侯會(huì)青

【中圖分類號】R471 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1672-3783（2018）08-03--01

1 臨床資料

1病員某某，因“發(fā)現(xiàn)侵蝕性葡萄胎1天”于2017-4-11入院，于2-25日，外院行清宮術(shù)，病檢提示：宮內(nèi)膜組織查見水腫絨毛組織，中央水池形成，滋養(yǎng)細(xì)胞輕度增生，符合葡萄胎改變，3-24日行第二次清宮。入院后查孕酮：3.79ng/ml，HCG：39178.7miu/ml。B超：子宮體大小5.4cm*5.3cm*5.7cm，宮腔處查見厚0.8cm梭形較強(qiáng)不均回聲，肌壁回聲不均勻。胸部ct：左肺下舌段見小結(jié)節(jié)影，直徑約0.6cm.盆腔ct：增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期宮底部分區(qū)域見多斑片狀，條索樣明顯強(qiáng)化影，子宮底部可見斑片狀稍低密度回聲。入院后診斷：侵蝕性葡萄胎3期。

于4-13日行第一次化療（甲氨蝶呤250mg注射液靜脈輸入單向化療）4-16日復(fù)查孕酮：3.49ng/ml，HCG：62182miu/ml?；熀蠡颊哂袗盒募皣I吐，持續(xù)4天緩解，4-27日行第二次化療（甲氨蝶呤250mg注射液靜脈輸入單向化療）復(fù)查HCG：24793.5miu/ml。5-11行第三次化療（放線菌素D+氟尿嘧啶注射液放線菌素D+氟尿嘧啶注射液）復(fù)查HCG：10671.7miu/ml?；颊咝械谌位?天后因體溫38.8℃，脈搏167次/分，白細(xì)胞1.59﹡*10，紅細(xì)胞3.39*×10- 9 L伴腹瀉，食納差，門診以發(fā)熱待診，骨髓抑制收入院，對癥治療6天好轉(zhuǎn)出院。6-8日行第四次化療（放線菌素D+氟尿嘧啶注射液），用藥后患者出現(xiàn)嚴(yán)重口腔潰瘍，溫涼實(shí)物也難以進(jìn)食，手足出現(xiàn)脫皮現(xiàn)象，腹瀉，腹痛，皮膚色素沉著明顯。復(fù)查HCG：33.9miu/ml，7-6日第五次化療（放線菌素D+氟尿嘧啶注射，復(fù)查HCG：<2miu/ml，7-24日患者因發(fā)熱再次入院，對癥治療體溫逐漸降至正常出院后，患者拒絕再次化療，門診隨訪。

2 臨床護(hù)理

2.1 患者第一、二療程使用的甲氨蝶呤化療，用藥24小時(shí)后使用注射液亞葉酸25mg肌肉注射減輕毒性反應(yīng)，化療期間口服華蟾素膠囊，芪膠升白膠囊，胸腺五肽肌肉注射，提高抵抗力。1，胃腸道反應(yīng)是患者出現(xiàn)最早最為明顯的不適，化療期間使用鹽酸昂丹司瓊注射液靜脈輸入，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)病員進(jìn)食高營養(yǎng)易吸收溫和的食物，避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)的食物加重嘔吐，該患者用藥期間腹瀉24小時(shí)多達(dá)13次，糞便常規(guī)III（常規(guī)+隱血+輪狀病毒），未見明顯異常，予病員口服蒙脫石散，雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌0.5g口服2次 。2，口腔護(hù)理：口腔護(hù)理，減輕或者避免口腔潰瘍的發(fā)生，如發(fā)生口腔潰瘍，應(yīng)將口腔分泌物進(jìn)行藥敏實(shí)驗(yàn)，根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，選擇合適的漱口水。當(dāng)患者因口腔潰瘍糜爛，進(jìn)食疼痛、難以張口時(shí)，將 5 % 利多卡因 5 m l 溶于 5 0 m l 的生理鹽水中，1 0 m l/次，口中含 2 ～ 3 m in ，至口腔不痛時(shí)再進(jìn)食，從而減少痛苦。注意保持病室舒適、整潔、安靜。3，保護(hù)肝腎功能：定期進(jìn)行復(fù)查肝腎功，化療期間每天保證飲水量達(dá)到5000ml，小便達(dá)到3000ml。4，骨髓抑制：患者化療期間出現(xiàn)體溫反復(fù)升高，與骨髓抑制，抵抗力降低有關(guān)，應(yīng)用重組人粒細(xì)胞因子150ug皮下注射，或輸入新鮮的全血及血小板，使白細(xì)胞升至正常，應(yīng)與病員實(shí)施接觸性隔離，避免感染。

2.2 近年來，越來越多的化療方案使侵蝕性葡萄胎治療效果越來越好，患者會(huì)經(jīng)受很大的痛苦，該患者反復(fù)發(fā)熱，嚴(yán)重的口腔潰瘍，對患者對化療產(chǎn)生了巨大的恐懼，有效的護(hù)理干預(yù)可減少患者的痛苦，侵蝕性葡萄胎化療周期長，入院后告知其化療的相關(guān)知識， 并說明其治療過程中的注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)的發(fā)生情況。治療后注意保證充足休息， 保持樂觀的心態(tài)， 同時(shí)保證營養(yǎng)飲食， 增強(qiáng)其戰(zhàn)勝病魔的信心。當(dāng)患者出現(xiàn)情緒不穩(wěn)， 煩躁易怒時(shí)， 護(hù)理人員應(yīng)積極與患者溝通， 給予患者心理安慰， 鼓勵(lì)和安慰患者， 或者通過與患者聊天轉(zhuǎn)移患者的注意力， 要耐心、細(xì)心地為患者服務(wù)， 使得患者感受到關(guān)愛和尊重， 從而減輕患者的不良情緒。

2.3 輸液護(hù)理：病員采用的PICC置管進(jìn)行化療用藥，由于長期輸入高滲及刺激性較強(qiáng)的藥物，以至于發(fā)生靜脈炎，在用藥的血管走向出現(xiàn)皮疹，發(fā)紅，疼痛，請皮膚科會(huì)診，予病員行硫酸鎂，喜療妥交替濕敷。嚴(yán)格執(zhí)行用藥觀察，現(xiàn)配現(xiàn)用，時(shí)間及劑量保證準(zhǔn)確用藥，并且做到化療藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，藥物劑量根據(jù)體重計(jì)算，體重應(yīng)在晨起空腹排空大便進(jìn)行測量，若因化療引起食欲減退、腹瀉引起體重減輕，藥物劑量應(yīng)重新進(jìn)行計(jì)算，以免劑量過大引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，劑量過小，治療效果達(dá)不到效果。用藥期間，按時(shí)巡視病房，觀察輸液部位是否發(fā)生滲漏，觀察輸液速度。氟尿嘧啶注射液是細(xì)胞周期特異代謝性，半衰期短，低劑量持續(xù)給藥以提高藥物療效，降低毒性，故輸液速度不易過快，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)勻速輸注，嚴(yán)格控制滴速。

2.4 皮膚護(hù)理：化療期間病員出現(xiàn)全身脫皮現(xiàn)象，手足掌較為明顯，囑病員勿撕扯快要脫落皮屑，指導(dǎo)涂抹潤膚油，著棉質(zhì)寬松衣物，用藥結(jié)束后癥狀緩解。

2.5 嚴(yán)格監(jiān)測患者的生命體征，觀察有無陰道出血、腹痛、癥狀3咳嗽、咯血不適，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生給予對癥處理。定期檢查 HCG 情況及時(shí)了解藥物療效病情的變化。

2.6 心理護(hù)理 侵蝕性葡萄胎多繼發(fā)于妊娠，家屬及患者對此病本身抱有負(fù)疚感及失落感，加上對化療有恐懼心理，多數(shù)患者心理問題很突出，化療后有并發(fā)口腔潰瘍的患者則更突出。她們會(huì)因疼痛、吞咽困難、不能進(jìn)食等不愿與人交流，進(jìn)一步加重了病情和心理負(fù)擔(dān)。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，做好安慰解釋工作，講解成功的病例，解除其思想顧慮，使其保持心情舒暢，勇敢面對疾病，積極接受和配合各項(xiàng)治療。

2.7 健康教育： （出院指導(dǎo)） 監(jiān)測 hCG 正常后需每周復(fù)查血hCG 1 次，連續(xù) 3 次正常后每月復(fù)查 1 次，持續(xù)半年，此后每半年復(fù)查 1 次，持續(xù) 2 年；兩年后仍需每年 1 次，持續(xù) 3～5 年；隨訪期間應(yīng)該嚴(yán)格避孕，同時(shí)還應(yīng)注意月經(jīng)是否規(guī)律，有無陰道異常流血，有無咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀，定時(shí)做婦科檢查，盆腔 B 超，及 X線胸片檢查，今后仍可繼續(xù)妊娠，但妊娠早期應(yīng)做好監(jiān)測，及時(shí)門診確診正常妊娠。住院期間，患者可以逐步接受疾病，配合治療。

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