[摘要] 目的 研究強離子隙（SIG）、異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）、甲胎蛋白（AFP）等指標聯(lián)合檢測在原發(fā)性肝癌（HCC）患者中輔助診斷及預(yù)后評估的應(yīng)用價值。 方法 方便收集整理2013年1月—2017年12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院住院的82例HCC患者及正常對照60例的免疫生化檢查結(jié)果。PIVKA-Ⅱ、AFP水平分別使LUMIPULSE G1200化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)及貝克曼DXI-800化學(xué)發(fā)光免疫系統(tǒng)檢測，使用丹麥雷度ABL800血氣分析儀和美國貝克曼庫爾特AU5800生化儀檢測患者血氣、血生化結(jié)果，運用Stewart Figge方程計算出SIG值。 結(jié)果 ①82例HCC患者與60例正常對照組各檢測指標比較，HCC組SIG、 PIVKA-Ⅱ、AFP、Cr、 AG、Na+、K+、HCO3-檢測值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），其中SIG、 PIVKA-Ⅱ、AFP、Cr、 AG值分別為（4.98±0.22）mmol/L、（483.68±5.25）mAU/mL、（148.62±2.23）ng/mL、（152.23±2.22）μmoI/L、（16.27±1.24）mmol/L，而相應(yīng)正常對照組分別為（1.05±0.57）mmol/L、（17.85±1.38）mAU/mL、（3.35±0.28）ng/mL、（88.95±1.43）μmoI/L、（10.67±3.12）mmol/L（t=5.56、660.08、258.16、89.57、5.56），其中PIVKA-Ⅱ（t=660.08），AFP（t=258.16）差別較大，Cr、AG和SIG差別次之，其余5項指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.10）；②21例HCC死亡組與61例HCC存活組各指標對比，SIG、PIVKA-Ⅱ、AFP、Cr、AG、HCO3-、Na+、CL-檢測值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），在HCC酸堿失衡檢測指標中，SIG、Cr、AG、HCO3-、Na+、CL-檢測值分別為（15.52±3.03）mmol/L、（187.38±11.45）μmoI/L、（22.31±2.13）mmol/L、（16.13±2.42）mmol/L、（130.09±9.15）mmol/L、（96.56±8.48）mmol/L，而正常對照組分別為（1.72±0.92）mmol/L、（115.82±9.34）μmoI/L、（11.78±2.43）mmol/L、（21.23±2.41）mmol/L、（142.56±16.55）mmol/L、（108.26±14.35）mmol/L（t=13.76、71.32、10.50、5.08、12.43、11.66），其余5項指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.20）。SIG均值死亡組/存活組為9.03為最高（t=13.76）， SIG檢測值對HCC住院患者病死率預(yù)測功能強，而HCO3-、乳酸鹽、PH較弱。 結(jié)論 ①組合檢測PIVKA-Ⅱ、AFP提高了HCC診斷的特異性及敏感性，能早期發(fā)現(xiàn)HCC患者；②SIG檢測值對HCC病死率預(yù)測功能強，SIG在HCC將死亡患者全程監(jiān)測中對病情預(yù)后評估具有重要指導(dǎo)價值。

[關(guān)鍵詞] 異常凝血酶原；甲胎蛋白；強離子隙；原發(fā)性肝癌；危重癥；血氣分析；乳酸

[中圖分類號] R589.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）05（c）-0170-05

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the value of combined detection of SIG， PIVKA-II， and AFP in the diagnosis and prognosis of patients with primary hepatocellular carcinoma （HCC）. Methods The results of immunohistochemical tests were collected conveniently from 82 patients with HCC admitted to the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University from January 2013 to December 2017 and 60 normal controls. The levels of PIVKA-II and AFP were tested with the LUMIPLUS G1200 chemiluminescent immunoassay system and the Beckmann DXI-800 chemiluminescent immunoassay system. The patients were tested for blood gas and blood using the Danish Rayleigh ABL800 blood gas analyzer and Beckman Coulter AU5800 biochemical analyzer. Biochemical results were calculated using the Stewart Figge equation. Results ①The SIG， PIVKA-II， AFP， Cr， AG， Na+， K+， and HCO3- values in 82 HCC patients and 60 normal controls were significantly different （P<0.01）. Among them， SIG， The PIVKA-II， AFP， Cr， and AG values were （4.98±0.22） mmol/L， （483.68±5.25）mAU/mL， （148.62±2.23）ng/mL， （152.23±2.22）μmoI/L， （16.27±1.24） mmol/L， respectively， while the corresponding normal controls were （1.05±0.57）mmol/L， （17.85±1.38） mAU/mL， （3.35±0.28）ng/mL， （88.95±1.43）μmoI/L， （10.67±3.12）mmol/L （t=5.56， 660.08， 258.16， 89.57， 5.56）， respectively， in which the t value of PIVKA-II was 660.08， the t value of AFP was 258.16， and the difference was larger. Cr， AG， and SIG were different. The other 5 indicators were not statistically different （P>0.10）；② 21 cases of HCC death group and 61 cases of HCC survival group compared the indicators， SIG， PIVKA-II， AFP， Cr， AG， HCO3-， Na+， CL- The detected values were statistically different （P<0.01）. Among the HCC indicators of acid-base imbalance， the detected values of SIG， Cr， AG， HCO3-， Na+， and CL- were （15.52±3.03） mmol/L， （187.38±11.45） μmoI/L， （22.31±2.13） mmol/L， （16.13±2.42） mmol/L， （130.09±9.15） mmol/L， （96.56±8.48） mmol/L， while the normal control group was （1.72±0.92） mmol/L，（115.82±9.34） μmoI/L， （11.78±2.43）， mmol/L （21.23±2.41） mmol/L，（142.56±16.55） mmol/L， （108.26±14.35） mmol/L （t= 13.76， 71.32， 10.50， 5.08， 12.43， 11.66）， respectively， and there were no statistically significant differences among the other five indicators （P>0.20）. The SIG mean death group/survivor group had the highest score of 9.03 and the t value of 13.76. The SIG test had a strong prediction function for HCC in-patient mortality， but HCO3-， lactate， and PH were weak. Conclusion ①The combined detection of PIVKA-II and AFP improves the specificity and sensitivity of HCC diagnosis and enables the early detection of HCC patients.② The SIG detection value has a strong predictive function for the mortality of HCC. SIG monitors the condition of the patient during the whole course of HCC surveillance. Prognostic evaluation has important guiding value.

[Key words] Abnormal prothrombin； Alpha-fetoprotein； Strong ion gap Primary liver cancer； Critical illness； Blood gas analysis； Lactic acid

我國乙型肝炎感染率約10%，是人群肝癌發(fā)病率持續(xù)升高重要原因，肝癌發(fā)病率位居我國惡性腫瘤第3位，死亡率高居各種癌癥性相關(guān)疾病的第2位。因此，早期發(fā)現(xiàn)及診斷、系統(tǒng)規(guī)范針對性治療，及時控制并發(fā)癥是延長HCC患者生存期的最關(guān)鍵手段。HCC檢測中目前較常用的經(jīng)典腫瘤標志物為AFP，但其靈敏度和特異性尚不能完全滿足臨床需求[1]。近些年來，在HCC診斷領(lǐng)域不斷出現(xiàn)新的有重要價值的腫瘤標志物，如PIVKA-Ⅱ，它在日本已經(jīng)得到成熟大范圍推廣應(yīng)用， PIVKA-Ⅱ引入中國在臨床中逐漸廣泛應(yīng)用引起專家重視。而新近國內(nèi)提出的SIG指標是最強的預(yù)測死亡率的變量[2]。為探究HCC患者中SIG、PIVKA-Ⅱ、AFP、等指標組合檢測在該疾病輔助診斷及預(yù)后評估全程監(jiān)測中的應(yīng)用價值。該文對該院2014年1月—2017年12月收治的82例HCC患者及正常對照60例的免疫生化檢查結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集整理福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院（三級甲等綜合性醫(yī)院）收治的82 例HCC住院患者，男性、女性分別為 46例、36 例，年齡段為 33～72 歲，年齡均值（57.3±7.2）歲。所有HCC患者分為A、B兩組，其中 A 組為HCC死亡組患者21例，男性為15 例 ，女性為 6 例，平均年齡（54.6±7.7）歲； B組為HCC存活組患者61例，其中男性 41 例，女性20 例，平均年齡（55.2±6.9）歲。A、B組年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。AB 組均通過“HCC的全國診斷標準”確診，如： 肝腫物穿刺活檢，通過正電子發(fā)射計算機斷層掃描顯像（PET-CT）及血清學(xué)AFP檢查明確診斷，所有病例必須排除使用維生素K及華法林。正常對照組為60例，男性、女性分別為37例、23例，年齡段布為32～73歲，年齡均值（54.4±8.0 ）歲。該研究已征得患者知情同意，報備福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院倫理委員會的批準通過，其操作嚴格遵循1975年的《赫爾辛基宣言》的倫理學(xué)指南。

1.2 儀器與試劑

使用丹麥雷度ABL800血氣分析儀、美國庫爾特貝克曼AU5800生化儀、LUMIPULSE G1200化學(xué)發(fā)光免疫系統(tǒng)、美國貝克曼DXI-800化學(xué)發(fā)光免疫系統(tǒng)及專機試劑。

1.3 研究方法

PIVKA-Ⅱ、AFP水平分別使LUMIPULSE G1200化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)及貝克曼DXI-800化學(xué)發(fā)光免疫系統(tǒng)檢測。使用丹麥雷度ABL800血氣分析儀和美國貝克曼庫爾特AU5800生化儀檢測患者血氣、血生化結(jié)果，SIG值由Stewart Figge方程計算出，公式如下：①SIG=AG-A-=AG-{[albumin g/dL]×（1.2×pH-6.15）+[phosphate mg/dL]（0.097×pH-0.13）}[3]；②磷酸鹽 mg/dl=磷mmol/L /0.323；③AG=K++NA+-CL--HCO3-。

1.4 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件處理，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HCC組與正常對照組13項免疫生化指標比較

82例HCC患者與60例正常對照組各檢測指標比較，SIG、 PIVKA-Ⅱ、AFP、AG、Cr、K+、Na+、HCO3-差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 HCC死亡組與HCC存活組13項免疫生化指標比較

21例HCC死亡組與61例HCC存活組各指標對比，SIG、AG、Cr、HCO3-、Na+、CL-、PIVKA-Ⅱ、AFP值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表2。

3 討論

PIVKA-Ⅱ是輔助診斷HCC新的特異腫瘤標志物，與AFP比較具有更高靈 敏 度 和 特 異 度。HCC治愈率較低、病死率很高，對我國國民健康造成危脅，對其早期血清腫瘤標志物的研究，可從高危人群中早發(fā)現(xiàn)早診斷HCC患者，經(jīng)過早期治療可提高HCC患者生存期限。AFP及其異質(zhì)體作為診斷HCC的較特異性輔助指標，在臨床普查中廣泛應(yīng)用，但近年來發(fā)現(xiàn)其敏感性與特異性存在著較大局限性。有時病毒性肝炎、肝硬化[3]等良性肝臟疾病或卵巢瘤、畸胎瘤等[4]惡性腫瘤的檢測結(jié)果也會升高。我國HCC早期診斷率只有大約15%，且確診時多數(shù)HCC患者處于中晚期，錯過手術(shù)最佳治療時機，5年生存率只有不到2%～10%，平均生存期短到4～6個月。過去的15年中日本的HCC患 者 生 存 期從5.1%上升到42.7%得益于于PIVKA-Ⅱ在臨床中廣泛應(yīng)用，在HCC防治上取得了舉世矚目的防治效果。

PIVKA-Ⅱ作為HCC新發(fā)現(xiàn)的較特異腫瘤標志物，1984年由Liebman等[5]學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)并首次提出，它是肝臟合成的無凝血活性物質(zhì)，由于維生素K缺乏或者拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)生成的蛋白質(zhì)，別稱脫-γ-羧基凝血酶原。這一觀點現(xiàn)早已被世界公認。它是HCC惡性腫瘤細胞中凝血酶原前體轉(zhuǎn)譯失誤后導(dǎo)致羧化缺陷而生成，致使HCC中PIVKA-Ⅱ過度表達。近年隨著血清PIVKA-Ⅱ測定方法學(xué)的進步，以及檢測靈敏度和特異度的提高，使得該指標經(jīng)美國FDA和CFDA批準作為HCC標志物應(yīng)用于臨床。

2009年出版的《日本肝癌學(xué)會肝癌診療規(guī)范》及2011年我國衛(wèi)生部出版發(fā)布的《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》將PIVKA-Ⅱ檢測收入其中。組合檢測PIVKA-Ⅱ和AFP用于HCC高危人群如肝纖維化肝硬化、慢性乙型肝炎、其它消化系統(tǒng)惡性腫瘤早期篩查有重要意義。

在HCC早期診斷與治療預(yù)后中， PIVKA-Ⅱ具有重要意義。82例原發(fā)性肝癌組與60例正常對照組各檢測指標比較檢測結(jié)果見表1。兩組間SIG、 PIVKA-Ⅱ、AFP、AG、Cr、K+、Na+、HCO3-差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。確診為HCC死亡組PIVKA-Ⅱ均值為（483.68±5.25）mAU/mL明顯高于正常對照組（17.85±1.38）mAU/mL。PIVKA-Ⅱ是肝臟在凝血酶原前體轉(zhuǎn)譯失誤后合成的，當(dāng)肝細胞發(fā)生癌變、羧化酶基因表達水平下降或者肝細胞內(nèi)存在羧化酶抑制劑時HCC患者血清值含量升高，而在健康人群血清中無法檢測到，慢性肝炎患者血清異常凝血酶原水平也為陰性[6]。值得注意的是HCC血清PIVKA-Ⅱ會 隨 腎功能損害程度的加重而逐漸升高。Voong等學(xué)者分析腎功能的評價指標腎小球濾過率（GFR）中，觀察到血清PIVKA-Ⅱ水平伴隨GFR的下降而呈上升趨勢，尤其是血液透析患者升高更為明顯[7]。有時 PIVKA-Ⅱ的升高也可見于肺腫瘤特別是 肺 腺 癌，其產(chǎn) 生原因仍不清楚[8]。

由于 AFP 在判斷HCC 的預(yù)后效果仍不能令人滿意，特別是對于 AFP 表達陰性或 < 400 ng/mL的HCC患者，在療效和預(yù)后的判斷中存在不一致情況。但是PIVKA-Ⅱ在 AFP < 400 ng/mL的HCC組中仍具有較高的濃度，且HCC行經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（TACE） 治療惡化時如腫瘤增大或出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移、門靜脈栓塞時，PIVKA-Ⅱ 水平升高更明顯，說明在 AFP在 < 400 ng/mL時PIVKA-Ⅱ仍然可以用于判斷 TACE 術(shù)治療效果，比用 AFP 更具優(yōu)勢。這與PIVKA-Ⅱ可能通過某些機制導(dǎo)致肝癌細胞更具侵襲性相關(guān)。作為HCC較特異輔助診斷的風(fēng)險因子， HCC患者PIVKA-Ⅱ與正常對照組比較t值為660.08差別最大，AFP的t值為258.16差別次之， PIVKA-Ⅱ診斷敏感性及特異性高于AFP[9]，與 Poté 等[10]的報告結(jié)果相符合。

SIG在HCC將死亡患者全程監(jiān)測中對病情預(yù)后評估具有重要指導(dǎo)價值。21例HCC死亡組與61例HCC存活組的指標中SIG、AG、Cr、HCO3-、Na+、CL-、PIVKA-Ⅱ、AFP值差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），結(jié)果見表2。其中HCC的SIG值死亡組/存活組9.03為最高。相關(guān)研究表明，SIG、陰離子間隙、乳酸、堿剩余在酸堿變量急救檢測中，都有較強預(yù)測能力，但SIG在各指標中是預(yù)測死亡率最強的風(fēng)險因子。在HCC危重癥患者呼吸功能及酸堿紊亂判斷、治療、預(yù)后中動態(tài)的動脈血氣監(jiān)測非常重要，SIG對于酸中毒患者預(yù)測能力比AG更具優(yōu)勢[11]。

在HCC死亡組中Cr 為（187.38±11.45）μmoI/L與存活組（85.82±9.34）μmoI/L水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。在清除人體內(nèi)代謝廢物及維持體內(nèi)水、電解質(zhì)濃度及酸堿平衡中腎臟發(fā)揮重要的功能。白蛋白數(shù)值波動不影響SIG，在腎功能衰竭時由于酸堿失衡導(dǎo)致白蛋白減少而引起其它血氣生化指標出現(xiàn)較大波動，此時SIG檢測更顯得重要，在早期腎損傷方面SIG與肌酐比較更具優(yōu)勢，且SIG在疾病晚期時與腎損傷程度成正比例關(guān)系[2]，在人體高乳酸低白蛋白血癥情況下，隨著PCO2逐步減少，同AG比較， SIG與呼吸性酸中毒堿中毒關(guān)系不大，檢測結(jié)果較穩(wěn)定。因此，SIG適合HCC危重癥患者酸堿紊亂的監(jiān)測， SIG是反映全身的氧代謝情況和機體組織灌注損傷程度的重要指標，在21例HCC死亡組與61例存活組比較，SIG 均值為（15.52±3.03）mmol/L明顯高于存活組（1.72±0.92）mmol/L，（t=13.76，P<0.01）。Kap lan等學(xué)者[12]統(tǒng)計性調(diào)查研究表明，在評價死亡組（n=26）和存活組（n52 ）的SIG檢測值分別為： （8.3±4.4） mmol/L及（1.3±3.6） mmol/L，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），明顯高于其它生化、血氣指標，而HCO3-、乳酸鹽、PH較弱，SIG檢測值對住院患者病死率預(yù)測功能強，該研究與Kap lan等學(xué)者研究結(jié)果一致。

HCC患者中聯(lián)合檢測PIVKA-Ⅱ、AFP、SIG意義：組合檢測PIVKA-Ⅱ、AFP提高了HCC診斷的特異性及敏感性，能早期發(fā)現(xiàn)HCC患者；SIG對HCC病死率預(yù)測功能強，在HCC患者中的將死亡患者預(yù)后中具有重要的臨床應(yīng)用價值；聯(lián)合檢測PIVKA-Ⅱ、AFP、SIG3項指標在HCC患者診斷、治療、預(yù)后中具有重要指導(dǎo)意義，SIG有望成為HCC將死亡患者臨床全程診療監(jiān)測中又一衡量病情輕重的風(fēng)險因子。

綜上所述，在判斷ICU中HCC危重癥患者酸堿平衡紊亂及病死率預(yù)測時，PIVKA-Ⅱ、AFP、SIG聯(lián)合檢測具有重要意義。動脈血氣酸堿失衡的發(fā)生，是HCC危重癥患者重要致死原因。及時發(fā)現(xiàn)和糾正HCC患者血電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，對多器官功能衰竭改善及預(yù)后有重要意義。SIG值只需公式由電腦自動計算，不增加額外醫(yī)療支出。當(dāng)然，該研究存在局限性，它只是一個單中心研究，地域及選擇偏移都可能造成數(shù)據(jù)偏差；而且是小樣本，只收集到21個死亡組病例；同時沒有考慮臨床藥物等綜合治療措施的干擾因素。希望以后能廣泛收集多家醫(yī)院病例，完善PIVKA-Ⅱ、AFP、SIG在HCC死亡風(fēng)險預(yù)測中的研究。

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（收稿日期：2018-03-07）