王 玥 韓布新

(中國科學(xué)院心理研究所心理健康院重點實驗室,北京 100101)

冠心病(CHD)、高血壓、糖尿病、腦卒中是全科醫(yī)生管理的四種慢性病，都有血管病理改變,是血管性認知功能損害的危險因素。國內(nèi)外研究證實腦卒中〔1〕、高血壓〔2〕、糖尿病〔3〕與輕度認知障礙顯著相關(guān)，高血壓、糖尿病人群更易發(fā)生認知障礙，尤其是動作記憶、語義記憶和執(zhí)行功能損傷〔4〕。然而CHD與認知障礙相關(guān)性國內(nèi)外研究結(jié)果不一致。譚紀(jì)萍等〔5〕證實CHD與輕度認知障礙(MCI)正相關(guān)。謝姣等〔6〕研究老年人認知障礙及影響因素，證實CHD與認知功能損傷有關(guān)。然而，Martin等〔7〕發(fā)現(xiàn)認知功能損傷增加腦卒中、心力衰竭等疾病風(fēng)險，但與CHD無關(guān)。本研究采用病例對照方法著重探討CHD患者的認知功能特點及影響因素。

1 材料與方法

1.1研究對象 CHD組為2014年11月至2015年6月大柵欄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的CHD患者40例，年齡60～69歲，女21例，男19例。納入條件:(1)三級醫(yī)院確診CHD門診用藥1年以上或做冠狀動脈搭橋術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)(PCI)、冠脈造影顯示堵塞≥50%的患者病情穩(wěn)定至少3個月；(2)排除腦血管病史(包括出血、缺血性腦血管病)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無偏癱、身體感覺障礙失語等中樞神經(jīng)損害病史如腫瘤、感染、一氧化碳(CO)中毒、中樞神經(jīng)脫髓鞘疾?。?3)無語言障礙及色盲，粗測視力、聽力正常；(4)簡易智能狀態(tài)檢查(MMSE)≥27分；(5)患者自愿參加測試并簽署知情同意書。對照組為同期于該院接受健康檢查的年齡60～70歲社區(qū)健康居民、本院職工及患者家屬40例，女25例，男15例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)身體基本健康；(2)MMSE≥27分；(3)患者自愿參加測試并簽署知情同意書。兩組年齡、性別、受教育年限、膽固醇(CHO)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐(Cr)和MMSE分值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，收縮壓、舒張壓、三酰甘油(TG)、血糖(GLU)、焦慮自評量表(SAS)評分、抑郁自評量表(SDS)評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

1.2方法

1.2.1基本認知能力篩查 MMSE適合老年癡呆患者的篩查〔8〕。量表總分30分，以27分為臨界值，≥27分為正常，<27分為認知功能障礙〔9〕。

1.2.2動作記憶測試 考察CHD患者情節(jié)記憶特點〔10〕。使用E-Prime程序，計算機隨機呈現(xiàn)16個動賓詞組，7 s/個，間隔2 s。被試根據(jù)呈現(xiàn)的詞組做動作或想象，并記住該詞組。自由回憶測驗要求被試者說出學(xué)習(xí)過的詞組，再認時呈現(xiàn)詞組混入16個新的動賓詞組作為干擾，要求被試者回憶是否學(xué)習(xí)過并說出是動作還是想象，以正確率計算成績。

1.2.3連線測驗 考察CHD患者認知計劃能力〔11〕。連線測驗A：要求兩組將印在紙上、隨機排列的25個阿拉伯?dāng)?shù)字按順序連接起來。用秒表計時，若有錯誤及時糾正，并記錄錯誤次數(shù)。連線測驗B：實驗材料是隨機排列的13個阿拉伯?dāng)?shù)字(1～13)和12個大寫數(shù)字(1～12)。要求兩組將數(shù)字按順序交替連接起來。用秒表計時，記錄錯誤反應(yīng)同連線測驗A。

表1 兩組基本情況

1.2.4生化檢查 取空腹靜脈血1 ml,保存于已加抗凝物的試管中,使用日本光電血球計數(shù)儀進行檢查；取空腹靜脈血4 ml保存在試管中，使用貝克曼生化分析儀檢查Cr、血脂、GLU等。

1.3實驗儀器 美國貝克曼生化儀、日本光電血球計數(shù)儀。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0軟件進行重復(fù)測量方差分析、相關(guān)分析、多元線性回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1動作記憶測試結(jié)果 如表2所示，CHD組想象自由回憶、動作自由回憶及動作再認成績均顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)，重復(fù)測量方差分析結(jié)果表明，組別主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1，78)=28.35，P<0.001，η2p=0.267，說明對照組成績好于CHD組；編碼條件主效應(yīng)顯著F(1，78)=191.30，P<0.001，η2p=0.710，說明動作記憶成績好于想象記憶成績；回憶任務(wù)主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1，78)=255.50，P<0.001，η2p=0.766，說明再認成績好于自由回憶成績。編碼條件和組別交互作用不顯著，F(xiàn)(1,78)=1.51,P=0.223；編碼條件和回憶任務(wù)交互作用顯著，F(xiàn)(1，78)=25.27，P<0.001，η2p=0.245；回憶任務(wù)和組別交互作用顯著，F(xiàn)(1,78)=8.31，P<0.01，η2p=0.096。組別、編碼條件、回憶任務(wù)三因素交互作用顯著，F(xiàn)(1，78)=4.53，P<0.05，η2p=0.055。

表2 兩組的動作記憶正確率

根據(jù)編碼條件分析二重交互作用表明，對于想象編碼的記憶成績，組別主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1,78)=5.47,P<0.05，η2p=0.066，說明對照組成績好于CHD組；回憶任務(wù)主效應(yīng)顯著F(1,78)=174.77,P<0.001，η2p=0.691，說明再認成績好于自由回憶成績；回憶任務(wù)和組別的交互作用不顯著，F(xiàn)(1,78)=0.543,P=0.46。兩組皆從提取支持中受益，且利用再認支持條件提高記憶成績的程度相當(dāng)。對于動作編碼的記憶成績，組別主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1,78)=50.57,P<0.001，η2p=0.393，說明對照組成績好于CHD組；回憶任務(wù)的主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1,78)=133.81,P<0.001，η2p=0.632，說明再認成績好于自由回憶成績；回憶任務(wù)和組別的交互作用顯著，F(xiàn)(1,78)=20.60,P<0.001，η2p=0.209。進一步對交互作用做簡單效應(yīng)分析，在動作支持編碼情況下對照組再認成績好于CHD組，F(xiàn)(1,78)=6.58，P<0.05，η2p=0.078;對照組回憶成績也好于CHD組，F(xiàn)(1,78)=47.78，P<0.001，η2p=0.380。兩組皆從提取支持中受益，但CHD組利用再認支持提高記憶成績遠比對照組獲益大，說明CHD組能更好地利用動作編碼和再認提取雙重支持條件提高記憶成績。

根據(jù)組別分析二重交互作用表明，對于CHD組的記憶成績，編碼主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1,39)=72.80,P<0.001，η2p=0.651，說明動作支持好于想象支持；回憶任務(wù)主效應(yīng)顯著F(1,39)=174.71,P<0.001，η2p=0.818，說明再認成績好于自由回憶成績；回憶任務(wù)和編碼的交互作用不顯著，F(xiàn)(1,39)=3.83,P=0.057。對于對照組的記憶成績，編碼主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1,39)=124.74,P<0.001，η2p=0.762，說明動作支持好于想象支持；回憶任務(wù)主效應(yīng)顯著F(1,39)=87.47,P<0.001，η2p=0.692，說明再認成績好于自由回憶成績；回憶任務(wù)和編碼的交互作用顯著，F(xiàn)(1,39)=28.31,P<0.001，η2p=0.421。進一步分析任務(wù)在編碼下的簡單效應(yīng)，動作支持下的再認成績好于回憶成績，F(xiàn)(1,39)=30.19,P<0.001，η2p=0.436；想象支持下的再認成績好于回憶成績，F(xiàn)(1,39)=77.17,P<0.001，η2p=0.664；編碼在任務(wù)下的簡單效應(yīng)，動作回憶成績好于想象回憶，F(xiàn)(1,39)=156.57,P<0.001，η2p=0.801；動作再認成績好于想象再認，F(xiàn)(1,39)=32.74,P<0.001，η2p=0.456。

2.2連線測驗結(jié)果

2.2.1兩組完成測驗的時間 在連線A中兩組測驗時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.74，P=0.008，Cohen d=0.62)，在連線B中CHD組與NC組差異顯著(t=2.85，P=0.006，Cohen d=0.65)。見表3。重復(fù)測量方差分析顯示，測驗水平為組內(nèi)因素，被試類型為組間因素。測驗水平的主效應(yīng)不顯著，F(xiàn)(1,78)=1.53，P=0.220。被試類型的主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1,78)=8.90，P<0.01，η2p=0.102，說明CHD組完成測驗的時間明顯比對照組長。測驗類型與被試類型無顯著交互作用，F(xiàn)(1,78)=0.70，P=0.405。

表3 兩組連線測驗結(jié)果

2.2.2兩組錯誤率比較 兩組連線A和連線B錯誤率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。方差分析顯示，測驗類型為組內(nèi)因素，被試類型為組間因素。測驗類型的主效應(yīng)顯著，F(xiàn)(1,78)=34.73，P<0.001，η2p=0.308，說明兩組被試連線測驗B比連線測驗A的錯誤次數(shù)顯著要高；被試類型的主效應(yīng)不顯著，F(xiàn)(1,78)=3.53，P=0.064。測驗類型與被試類型的交互作用也不顯著，F(xiàn)(1,78)=1.22，P=0.273。

2.3動作記憶和連線測驗成績與生化指標(biāo)相關(guān)性 動作自由回憶與收縮壓和舒張壓呈負相關(guān)(P<0.05)，想象再認率與CHO呈負相關(guān)(P<0.01)，想象自由回憶和動作再認率與各項指標(biāo)相關(guān)不明顯(P>0.05)。連線A與Cr呈正相關(guān)(P<0.05)；連線B與Cr正相關(guān)(P<0.01)。見表4。

表4 CHD動作記憶連線測驗與生化指標(biāo)相關(guān)分析(r值)

1)P<0.05,2)P<0.01

2.4動作記憶和連線測驗成績與生化指標(biāo)的多重線性回歸 連線A成績=0.92×Cr+38.41，回歸模型P<0.05，模型顯著，Cr是影響連線A成績的自變量；連線B成績=1.63×Cr-3.67，回歸模型P<0.01，模型顯著，Cr是影響連線B成績的自變量；動作自由回憶=-0.003×舒張壓+0.53，回歸模型P<0.05，模型顯著，舒張壓是影響動作自由回憶的自變量；想象再認=-0.08×CHO+0.67，回歸模型P<0.01，模型顯著，CHO是影響想象再認率的自變量。見表5。

表5 多元線性回歸分析

3 討 論

本文動作記憶測驗結(jié)果表明CHD組字詞記憶能力受損，與Zheng等〔12〕研究冠狀動脈血管病人的詞匯記憶下降相一致。造成CHD情節(jié)記憶損傷的機制可能為CHD或合并充血性心力衰竭可造成腦組織低灌注，使神經(jīng)元變性壞死，進而影響認知功能。另外，β2腎上腺素受體和5-羥色胺受體參與學(xué)習(xí)和記憶加工過程，而CHD患者需要長期服用β受體阻斷劑，可導(dǎo)致回憶和再認的減退。因此，CHD患者應(yīng)盡早檢測認知功能防止發(fā)生MCI和老年期癡呆等。目前臨床上常用MMSE和蒙特利爾認知評估量表(MoCA)量表篩查病人認知情況，但都存在一定的局限性，MMSE題目相對簡單易導(dǎo)致天花板效應(yīng)而不能區(qū)分CHD患者與健康人群的差異，MoCA量表受文化差異影響明顯〔13〕。本實驗表明動作記憶測試可以有效檢測CHD情節(jié)記憶損傷情況，與邵坤寧等〔4〕采用動作記憶測試糖尿病人字詞記憶能力受損的篩查方法相一致。因此，動作記憶測試可以作為老年病輕度認知損傷的臨床篩查工具，與其他量表聯(lián)合應(yīng)用提高篩查的準(zhǔn)確性。

在CHD管理過程中科學(xué)有效地改善認知損傷尤為重要。認知功能損傷影響CHD患者的康復(fù)、預(yù)后。Anstey等〔14〕認為認知功能可作為CHD死亡的預(yù)測指標(biāo)。本文結(jié)果說明認知能力具有可塑性，強化動作記憶訓(xùn)練可促進CHD患者臨床康復(fù),建議在訓(xùn)練初期選擇較簡單的回憶任務(wù)(再認)和動作支持相結(jié)合，提高CHD記憶成績，增強患者記憶訓(xùn)練的信心。

本文連線測驗結(jié)果表明認知計劃能力受損，與Zheng等〔12〕研究結(jié)果相一致。兩組錯誤率無顯著差異，可能由于CHD患者對測驗過程的監(jiān)控能力加強，較多耗用時間進行糾錯有關(guān)。另外，本文結(jié)果表明在完成較高難度的任務(wù)時更容易犯錯誤。有學(xué)者認為連線測驗-A反映的是右側(cè)大腦半球的功能，主要為知覺運動速度；連線測驗B反映左半球功能，主要為知覺運動速度和定勢轉(zhuǎn)換能力〔15〕。說明CHD患者對兩項任務(wù)相互轉(zhuǎn)換的控制過程較弱。

許多影響CHD記憶和認知計劃功能的危險因素是可以預(yù)防的，能有效減少認知損傷的發(fā)生，延緩向 MCI、阿爾茨海默病(AD)發(fā)展。因此對其影響因素的研究具有重要臨床意義。本研究可知，動作記憶能力和認知計劃能力與一些臨床生化指標(biāo)高度相關(guān)。提示臨床對于血壓控制不好，膽固醇、血肌酐過高的CHD應(yīng)盡早做動作記憶和連線測驗的篩查。這類病人可列為認知功能損傷高風(fēng)險人群。進一步通過多元線性回歸分析表明舒張壓能很好地解釋預(yù)測動作自由回憶成績，膽固醇能很好地解釋預(yù)測想象再認成績，肌酐能很好地解釋預(yù)測連線測驗成績，且4個整體回歸模型顯著，有很高的解釋能力。因此，臨床上可以把舒張壓和膽固醇作為CHD患者動作記憶損傷的危險因素；肌酐作為計劃認知損傷的危險因素。分析原因可能為舒張壓、膽固醇升高導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞受損，動脈粥樣硬化，降低腦血流，腦代謝受損。另外膽固醇升高可促進β淀粉樣蛋白前體的表達、加速淀粉樣蛋白生成和沉積，從而影響認知功能。臨床上他汀類藥是CHD一級、二級預(yù)防的基石，有效降低膽固醇、低密度脂蛋白和穩(wěn)定斑塊，防止心血管不穩(wěn)定事件的發(fā)生。本研究表明控制膽固醇升高有助于提高想象再認率，提示他汀類藥對CHD患者又一重要作用——早期干預(yù)MCI，與Larry等〔16〕研究結(jié)果一致。肌酐是導(dǎo)致計劃認知功能損傷的最主要因素。肌酐越高，計劃認知能力損傷越嚴(yán)重。推測其原因為體內(nèi)蓄積過量的肌酐可抑制參與腦細胞代謝活動的酶，導(dǎo)致大腦反應(yīng)速度減慢。本研究表明控制血肌酐可改善CHD認知計劃能力。然而在《常見慢性病社區(qū)綜合防治管理手冊-冠心病管理手冊》中，肌酐未列為CHD管理達標(biāo)的指標(biāo)，不利于早期篩查預(yù)防〔17〕。作為預(yù)測CHD認知損傷情況的檢測指標(biāo)，建議肌酐納入CHD管理指標(biāo)中，但控制目標(biāo)還需要做進一步研究。

綜上，CHD患者情節(jié)記憶和認知計劃能力受損。CHD可以利用認知支持提高記憶成績，同時給予編碼和提取支持提高記憶成績更顯著。高膽固醇血癥、舒張壓升高、血肌酐升高是CHD患者情節(jié)記憶和認知計劃能力損傷的危險因素。