馬文娟 王玉環(huán) 黃 偉 楊 雪 紀(jì)南南

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院，新疆 石河子 832002)

老齡化、高齡化社會(huì)到來(lái)后，更多的失能老年人需要長(zhǎng)期照護(hù)。截至2015年8月，失能及半失能老年人在全國(guó)約4 063萬(wàn)人〔1〕，其日常生活活動(dòng)需要全部或部分依靠他人照護(hù)，年齡>65歲的老年人中有125萬(wàn)人獲得了家庭成員或朋友照護(hù)〔2〕。非正式照護(hù)者在照護(hù)失能老年人過(guò)程中發(fā)揮著不可或缺的作用〔3〕，但普遍承受著生理、心理、經(jīng)濟(jì)等方面的巨大壓力〔4〕。為使居家非正式照護(hù)活動(dòng)得以持續(xù)，相應(yīng)的資金補(bǔ)償及政策支持應(yīng)被提出。資金補(bǔ)償前提是對(duì)非正式照護(hù)進(jìn)行成本測(cè)算，由于“照護(hù)時(shí)間”這一測(cè)算單位相對(duì)穩(wěn)定，故有學(xué)者認(rèn)為它是測(cè)量居家非正式照護(hù)成本的客觀、重要指標(biāo)之一〔5〕。不同失能老年人對(duì)非正式照護(hù)需求不同，測(cè)算的非正式照護(hù)時(shí)間亦不同。為相對(duì)準(zhǔn)確測(cè)算居家非正式照護(hù)時(shí)間，需理清失能老年人對(duì)非正式照護(hù)的需求，且這些需求指標(biāo)能夠用時(shí)間測(cè)量，進(jìn)而以地區(qū)市場(chǎng)人均每小時(shí)工資〔6〕或者機(jī)構(gòu)照護(hù)者每小時(shí)工資〔7〕為參照，將非正式照護(hù)時(shí)間進(jìn)行貨幣轉(zhuǎn)換，從而初步測(cè)算出政府應(yīng)補(bǔ)償?shù)木蛹曳钦秸兆o(hù)資金。本研究以測(cè)算居家非正式照護(hù)時(shí)間為視角，初步篩選出失能老年人對(duì)非正式照護(hù)需求的關(guān)鍵指標(biāo)，為下一步測(cè)算居家非正式照護(hù)時(shí)間及時(shí)間成本奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1確定咨詢專家 納選的專家均從事臨床護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、護(hù)理研究、公共衛(wèi)生、衛(wèi)生行政管理等工作，擁有中級(jí)及以上職稱，在其崗位工作至少10年。共選擇來(lái)自全國(guó)7個(gè)省的25名專家，全程參與咨詢的專家23名。

1.2問(wèn)卷設(shè)計(jì) 自行設(shè)計(jì)咨詢問(wèn)卷，涉及專家一般資料、對(duì)失能老年人照護(hù)需求領(lǐng)域熟悉程度、所做評(píng)價(jià)判斷依據(jù)及照護(hù)需求指標(biāo)評(píng)價(jià)問(wèn)卷。歸納分析查閱的關(guān)于失能老年人非正式照護(hù)需求的文獻(xiàn)，結(jié)合課題組分析討論得出指標(biāo)評(píng)價(jià)內(nèi)容。其中4項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)：軀體活動(dòng)照護(hù)需求、日常家務(wù)活動(dòng)照護(hù)需求、監(jiān)護(hù)需求、精神心理需求；20項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)；40項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。以測(cè)算失能老年人居家非正式照護(hù)時(shí)間的重要性確定各級(jí)照護(hù)需求指標(biāo)：依據(jù)Likert 5級(jí)法劃分，1=不重要、2=不太重要、3=重要、4=較重要、5=最重要五個(gè)等級(jí)，要求專家對(duì)其重要性做出評(píng)價(jià)，并對(duì)指標(biāo)名稱、指標(biāo)描述的具體內(nèi)容提出修正意見。

1.3專家咨詢 以發(fā)送E-mail的形式執(zhí)行Delphi法。操作前向?qū)＜液?jiǎn)單介紹Delphi法及研究背景、目的，專家所需做的工作等。兩輪咨詢分別發(fā)送25份、23份問(wèn)卷。統(tǒng)計(jì)分析每一輪收到的回復(fù)，歸納分析收到的意見。按照第一輪回復(fù)結(jié)果，修改編制第二輪咨詢問(wèn)卷。第二輪咨詢時(shí)回饋第一輪咨詢結(jié)果，便于專家參考。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以EpiData3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，數(shù)據(jù)分析采用SPSS23.0軟件。計(jì)算5分評(píng)價(jià)選擇率、每級(jí)指標(biāo)重要性均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)。用問(wèn)卷回收率代表專家積極系數(shù)；判斷依據(jù)、熟悉程度的算術(shù)平均數(shù)代表專家權(quán)威水平；變異系數(shù)、專家協(xié)調(diào)系數(shù)代表專家意見協(xié)調(diào)水平。

2 結(jié) 果

2.1專家一般資料 專家來(lái)自北京、陜西、山西、湖北、河北、河南、新疆，相關(guān)工作為公共衛(wèi)生、護(hù)理管理、護(hù)理教育、社區(qū)護(hù)理、臨床護(hù)理領(lǐng)域，分別占21.7%、17.4%、17.4%、34.8%、8.7%；工作年限10～20年者占60.9%，39.1%的專家工作年限為20年以上；中級(jí)職稱占21.7%、高級(jí)職稱占78.3%；30.4%、69.6%的專家分別有碩士、博士學(xué)歷。

2.2專家積極程度 第一輪咨詢發(fā)送25份問(wèn)卷，收回23份，回收率92.0%；第二輪發(fā)送23份問(wèn)卷，收回23份，回收率100%。兩輪有效率均為100%。兩輪問(wèn)卷提出意見的專家比例分別為82.6%和17.4%，專家積極水平較高。

2.3專家權(quán)威程度 專家總體權(quán)威系數(shù)是0.872，其中有2人權(quán)威系數(shù)為0.7～0.8，占8.7%；權(quán)威系數(shù)0.8～0.9的有6人(26.1%)，0.9及以上者15人(65.2%)。專家權(quán)威系數(shù)均>0.70，權(quán)威水平很高，結(jié)果較可信。

2.4專家意見協(xié)調(diào)程度 專家建議協(xié)調(diào)水平以變異系數(shù)、肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示。變異系數(shù)越小，專家建議協(xié)調(diào)水平越高。變異系數(shù)應(yīng)不低于0.4。兩輪咨詢后變異系數(shù)最小的均為0.000；最大的分別為0.410、0.318。專家咨詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)與其顯著性檢驗(yàn)結(jié)果見表1。

2.5專家意見集中程度 “5分選擇率”與“重要性賦值均數(shù)”代表專家意見的集中水平，均數(shù)越大(不低于3.5)、5分選擇率越高(不低于30%)，表明專家意見越集中。本文中有3條三級(jí)指標(biāo)均數(shù)<3.5，5條三級(jí)指標(biāo)“5分選擇率”<30%，按照上述標(biāo)準(zhǔn)予以刪除。

2.6失能老年人對(duì)非正式照護(hù)需求指標(biāo)初步確定 根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，第一輪咨詢后，刪除軀體活動(dòng)照護(hù)需求(ADL)中二級(jí)指標(biāo)“室內(nèi)移動(dòng)”下屬三級(jí)條目“下蹲”及“從椅子上站起來(lái)”，刪除日常家務(wù)活動(dòng)照護(hù)需求(IADL)中二級(jí)指標(biāo)“做家務(wù)”下屬三級(jí)條目“縫織補(bǔ)繡”。按照專家提出的意見并經(jīng)課題組商討，對(duì)指標(biāo)進(jìn)行增加和修改，酌情調(diào)整。增加ADL之三級(jí)指標(biāo)：吃飯前準(zhǔn)備(如佩戴義齒)；協(xié)助移動(dòng)到廁所大小便；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：按摩；理發(fā)(美容、美發(fā))、清潔耳道。增加IADL之三級(jí)指標(biāo)：輪椅、車輛之間轉(zhuǎn)換，輪椅通過(guò)公共的無(wú)障礙通道；購(gòu)買藥品；收支賬目記錄。增加監(jiān)護(hù)之三級(jí)指標(biāo)：基本語(yǔ)言功能訓(xùn)練。所修改指標(biāo)主要為照護(hù)需求內(nèi)容的表達(dá)。第二輪咨詢后無(wú)增加、刪除指標(biāo)，有個(gè)別指標(biāo)修改。兩輪專家咨詢后最終確定照護(hù)需求內(nèi)容見表2。

表1 肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W檢驗(yàn))

表2 失能老年人對(duì)非正式照護(hù)需求指標(biāo)

續(xù)表2 失能老年人對(duì)非正式照護(hù)需求指標(biāo)

3 討 論

基于測(cè)算非正式照護(hù)時(shí)間視角得出居家失能老年人對(duì)非正式照護(hù)需求的一級(jí)指標(biāo)相對(duì)全面、客觀。居家失能老年人對(duì)非正式照護(hù)需求的四個(gè)一級(jí)指標(biāo)從內(nèi)容上涵蓋生理、安全、愛、尊重，這些需求是失能老年人最基本需求，也是居家非正式照護(hù)者能夠提供的。按照馬斯洛需求論，人類需求包含生理、安全、愛與歸屬感、尊重、自我實(shí)現(xiàn)，居家失能老年人對(duì)非正式照護(hù)需求同樣符合馬斯洛需求論，由低到高，體現(xiàn)了失能老年人對(duì)生活質(zhì)量的追求。由于本研究從測(cè)算非正式照護(hù)時(shí)間視角出發(fā)，得出的所有非正式照護(hù)需求指標(biāo)都可用時(shí)間度量，且指標(biāo)之間不存在重復(fù)，為下一步進(jìn)行非正式照護(hù)時(shí)間測(cè)量奠定科學(xué)基礎(chǔ)。陳翔〔8〕以照護(hù)時(shí)間為依據(jù)對(duì)城市失能老年人照護(hù)需求進(jìn)行評(píng)估，在借鑒國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)基礎(chǔ)上提出失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)需求，指標(biāo)中包含日常生活活動(dòng)、工具性日常生活活動(dòng)、醫(yī)療活動(dòng)三個(gè)一級(jí)指標(biāo)，但三個(gè)指標(biāo)下屬二級(jí)指標(biāo)及三級(jí)指標(biāo)間有重復(fù)現(xiàn)象，其結(jié)果造成對(duì)照護(hù)需求增多、最終測(cè)算照護(hù)時(shí)間偏高。李明〔9〕僅從身體功能和生活功能方面描述了失能老年人對(duì)長(zhǎng)期照護(hù)的需求，缺乏心理、精神方面指標(biāo)。文順菊〔10〕依據(jù)老年人失能程度推算其對(duì)照護(hù)的需求，從而測(cè)算照護(hù)時(shí)間及時(shí)間成本。他們認(rèn)為盡管失能老年人需要精神、心理照護(hù)，但這些指標(biāo)不像“洗衣”“購(gòu)物”等指標(biāo)可操作性強(qiáng)，對(duì)于非正式照護(hù)者而言，沒(méi)有一個(gè)較好的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)失能老年人精神、心理照護(hù)做到什么程度為宜，且難以用照護(hù)時(shí)間量化，故多數(shù)學(xué)者將精神心理照護(hù)舍去。本研究的專家們之所以將“精神心理”納入一級(jí)指標(biāo)，首先考慮一般意義上失能老年人對(duì)非正式照護(hù)需求廣；其次，對(duì)于精神、心理方面的基本需求，非正式照護(hù)者仍然可以滿足，如聊天、不良情緒疏導(dǎo)等，且對(duì)于這些需求，可以給出一個(gè)相對(duì)固定的照護(hù)時(shí)間，如30 min/d，或者2 h/w，這些具體非正式照護(hù)時(shí)間有待進(jìn)一步研究?？紤]到失能程度較重的老年人還需要監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)既是需求也可用照護(hù)時(shí)間度量，故將“監(jiān)護(hù)”納入一級(jí)指標(biāo)。監(jiān)護(hù)中的二級(jí)指標(biāo)亦體現(xiàn)了馬斯洛需求論中的“安全需求”。

二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)更詳細(xì)、可操作性強(qiáng)。失能老年人軀體活動(dòng)及日常家務(wù)活動(dòng)照護(hù)需求三級(jí)指標(biāo)之間無(wú)重復(fù)，易于測(cè)量。第一輪咨詢后，根據(jù)專家意見，在一級(jí)指標(biāo)ADL中，刪除“室內(nèi)外移動(dòng)”下屬“下蹲”及“協(xié)助從椅子上站起來(lái)”三級(jí)指標(biāo)。主要原因是它可以歸到“室內(nèi)外活動(dòng)”條目中，從而避免重復(fù)測(cè)算這些照護(hù)活動(dòng)時(shí)間。在篩選指標(biāo)時(shí)，專家們也注意到，一些指標(biāo)太細(xì)化，可能造成照護(hù)時(shí)間測(cè)量困難，且一些照護(hù)活動(dòng)在實(shí)施時(shí)是連貫的，如下蹲并行走，不可為了細(xì)化指標(biāo)而違背現(xiàn)實(shí)情況，造成理論與實(shí)踐脫節(jié)。刪除IADL中“做家務(wù)”二級(jí)指標(biāo)下屬“縫織補(bǔ)繡”三級(jí)指標(biāo)?？p織補(bǔ)繡通常是照護(hù)者需求，而不是被照護(hù)者產(chǎn)生的需求。為了后期測(cè)算非正式照護(hù)時(shí)間相對(duì)準(zhǔn)確，且體現(xiàn)個(gè)性化照護(hù)服務(wù)，增加ADL之三級(jí)指標(biāo)：吃飯前準(zhǔn)備(如佩戴義齒，碗筷準(zhǔn)備、盛飯等)；協(xié)助移動(dòng)到廁所大小便；被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：按摩；理發(fā)、清潔耳道。增加IADL之三級(jí)指標(biāo)：輪椅、車輛之間轉(zhuǎn)換，輪椅通過(guò)公共的無(wú)障礙通道；購(gòu)買藥品；收支賬目記錄。增加監(jiān)護(hù)之三級(jí)指標(biāo)條目“基本語(yǔ)言功能訓(xùn)練”。所增加指標(biāo)均是失能老年人所需求、居家照護(hù)者可以提供，且在原指標(biāo)基礎(chǔ)上能夠相對(duì)全面的測(cè)量照護(hù)時(shí)間。

失能老年人多會(huì)自主進(jìn)行一些日常鍛煉以延長(zhǎng)部分軀體功能衰退時(shí)間。當(dāng)老年人部分或完全失能時(shí)，需要有人陪同其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，以防止不必要的安全事故發(fā)生。此外，在日常生活中，居家非正式照護(hù)者需要監(jiān)護(hù)老年人以防止諸如壓力性潰瘍、墜床、跌倒等與安全相關(guān)情況發(fā)生〔11〕。對(duì)于有造口的老年人，居家照護(hù)者在醫(yī)院照護(hù)期間，相關(guān)人員已經(jīng)進(jìn)行健康教育及技能訓(xùn)練，他們會(huì)對(duì)造口進(jìn)行每日觀察并簡(jiǎn)單更換敷料。長(zhǎng)期居家或臥床的老年人可能發(fā)生抑郁、焦慮、孤獨(dú)等負(fù)性情緒〔12〕，他們需要通過(guò)向他人傾訴和參加基本的文娛社會(huì)活動(dòng)而保持身心愉悅的狀態(tài)。因居家非正式照護(hù)者不同于受過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的正式照護(hù)者或?qū)I(yè)人員，在精神心理層面，他們所提供的精神及心理照護(hù)內(nèi)容是最基本的，盡管是最基本的，但是對(duì)于失能老年人是最需要的，這些二級(jí)指標(biāo)可操作性強(qiáng)無(wú)需劃分三級(jí)指標(biāo)。本研究基于測(cè)算非正式照護(hù)時(shí)間視角的居家失能老年人非正式照護(hù)需求指標(biāo)，經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢法初步得出居家失能老年人非正式照護(hù)需求指標(biāo)主要有四類：ADL、IADL、監(jiān)護(hù)需求、精神心理需求，且基于測(cè)算非正式照護(hù)時(shí)間視角的具體照護(hù)需求指標(biāo)符合馬斯洛需求論。基于研究結(jié)果是憑借Delphi法得出，其實(shí)用性需在實(shí)踐過(guò)程中檢驗(yàn)，本研究過(guò)程重點(diǎn)關(guān)注照護(hù)需求指標(biāo)的確定，對(duì)指標(biāo)權(quán)重等需進(jìn)一步研究。