劉曉慧 薛喜娟 劉國(guó)蓮

(寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，寧夏 銀川 750004)

《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》中指出：我國(guó)老年人口2014年超過2億，預(yù)計(jì)到2025年將達(dá)到3億,到2050年將達(dá)到全國(guó)人口的三分之一左右〔1〕。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的生理功能逐漸衰退，成為慢性病的高危人群。調(diào)查顯示：高達(dá) 78.8%的社區(qū)老年人患有慢性病，患有2種慢性病的老年人達(dá)到50%〔2〕，而由慢性病導(dǎo)致的老年人致殘率達(dá)92.0%，老年人群慢性病死亡已占到總死亡的92.6%，慢性病的防控形勢(shì)非常嚴(yán)峻。隨著生物醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和期望壽命的延長(zhǎng)，帶病生存的老年人逐漸增多。慢性病具有病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢、護(hù)理量大的特點(diǎn)，基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求也因此增加。在我國(guó)，居家養(yǎng)老是一種重要的養(yǎng)老方式，慢性病老年人需要居家護(hù)理提供專業(yè)化的護(hù)理服務(wù)，需要居家護(hù)理提供非專業(yè)化的生活照料類服務(wù)，居家護(hù)理已成為滿足老年人健康需求的有效途徑之一。目前大多研究集中在老年人居家護(hù)理需求方面，有關(guān)慢性病老年人居家護(hù)理服務(wù)支付費(fèi)用意愿的研究較少。本研究通過了解慢性病老年人的生存質(zhì)量、居家護(hù)理需求結(jié)構(gòu)和支付意愿，探討影響其居家護(hù)理需求的因素，為滿足慢性病老年人的居家護(hù)理需求提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象 在銀川市社區(qū)采用分層整群的方法進(jìn)行隨機(jī)抽樣，對(duì)選取的罹患慢性病的老年人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在市區(qū)居住1年及以上；②所患慢性病為以下疾病中的一種或幾種〔3〕：高血壓、白內(nèi)障、糖尿病、冠心病、椎間盤疾病、膽結(jié)石及膽囊炎、慢性胃腸炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病，并且經(jīng)過二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診；③意識(shí)清楚，語言表達(dá)、理解和閱讀能力較好，調(diào)查人員能與其進(jìn)行有效溝通；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙，無法言語溝通者；②已入住老年公寓、養(yǎng)老院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)者；③不愿意配合調(diào)查者。

1.2方法

1.2.1問卷調(diào)查法

1.2.1.1一般情況問卷 通過問卷收集文化程度、年齡、婚姻狀況、患慢性病情況、性別、居住情況、月收入、醫(yī)療保險(xiǎn)等資料。

1.2.1.2慢性病老年人生存質(zhì)量量表 采用美國(guó)簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查問卷SF-36〔4〕，該問卷是目前國(guó)際上公認(rèn)的具有較高信度和效度的普適性生存質(zhì)量評(píng)價(jià)量表，在老年人群中有較好的信效度〔5〕。量表共36個(gè)條目，第2個(gè)條目可以對(duì)被調(diào)查者的健康變化情況進(jìn)行衡量，其余 35個(gè)條目通過一般健康狀況、社會(huì)功能、生理功能、軀體疼痛、情感職能、生理職能、精神健康、活力8個(gè)維度展現(xiàn)，分?jǐn)?shù)越高生存質(zhì)量越好。將老年人生存質(zhì)量按照良>117.0分、中72.1～117.0分、差≤72.0分進(jìn)行等級(jí)劃分〔6〕。

1.2.1.3居家護(hù)理需求問卷 共20個(gè)項(xiàng)目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，按“非常需要”、“需要”、“無所謂”、“不需要”劃為 4 個(gè)等級(jí)，分別對(duì)應(yīng)“4分”、“3 分”、“2 分”、“1 分”，分?jǐn)?shù)越高，居家護(hù)理需求得分越高。

1.2.2質(zhì)性研究 根據(jù)訪談內(nèi)容設(shè)計(jì)提綱，注意資料收集的完整性及正確性。訪談前介紹本次訪談的目的、預(yù)計(jì)持續(xù)時(shí)間、主要內(nèi)容，保護(hù)被調(diào)查者的隱私，獲得其知情同意。通過在老年人家中訪談，便于觀察老年人的居住環(huán)境。

1.3調(diào)查程序 問卷的發(fā)放由經(jīng)過培訓(xùn)的調(diào)查員統(tǒng)一進(jìn)行，由被調(diào)查者按實(shí)際情況認(rèn)真、獨(dú)立回答每一個(gè)問題，問卷當(dāng)場(chǎng)回收。結(jié)構(gòu)性訪談的時(shí)間約30 min，被調(diào)查者的反應(yīng)和言談舉止可以通過研究者的觀察獲得，有助于研究者理解其想法，在新內(nèi)容再不出現(xiàn)時(shí)可認(rèn)為資料達(dá)到飽和。為了便于資料的整理分析，確保資料的準(zhǔn)確性，經(jīng)老年人同意后對(duì)訪談過程錄音。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS20.0軟件。老年人的一般情況、生存質(zhì)量、居家護(hù)理需求采用描述性統(tǒng)計(jì)，居家護(hù)理需求影響因素采用多元線性回歸分析。在訪談結(jié)束后，研究者對(duì)訪談錄音進(jìn)行逐字逐句轉(zhuǎn)錄，并進(jìn)行初步分析。訪談資料采用Colaizzi現(xiàn)象學(xué)資料分析法，在仔細(xì)閱讀所有資料的基礎(chǔ)上，對(duì)有重要意義的陳述進(jìn)行分析提取，編碼反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)并進(jìn)行匯總整理和詳實(shí)的表述，對(duì)類似的觀點(diǎn)加以甄別，再次訪談受訪者證實(shí)觀點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1慢性病老年人一般情況 669例老年人中男293例(43.8%)，女376例(56.2%)；年齡：60～69歲369例(55.2%)，70～79歲211例(31.5%)，80～89歲83例(12.4%)，90～92歲6例(0.9%)；有配偶486例(72.6%)，無配偶183例(27.4%)；文化程度：小學(xué)及以下71例(10.6%)，初中或中專358例(53.5%)，高中188例(28.1%)，大專32例(4.8%)，本科及以上20例(3.0%)；居住狀況：與配偶居住363例(54.3%)，與子女居住150例(22.4%)，獨(dú)居156例(23.3%)；有醫(yī)療保險(xiǎn)603例(90.1%)；月收入：2 000元以下258例(38.6%)，2 000～4 000元316例(47.2%)，4 000元以上95例(14.2%)；患慢性病種類：1種396例(59.2%)，2種195例(29.1%)，3種及以上78例(11.7%)。

2.2慢性病老年人SF-36量表得分 慢性病老年人生存質(zhì)量8個(gè)維度、1個(gè)指標(biāo)及總評(píng)價(jià)得分見表1。61.52%的慢性病老年人生存質(zhì)量處于中等水平，20.46%處于差水平，處于良水平的為18.02%。

表1 慢性病老年人SF-36量表得分分，n=669)

2.3慢性病老年人居家護(hù)理需求結(jié)構(gòu)狀況 85.6%的老年人存在不同程度的居家護(hù)理需求,服務(wù)需求項(xiàng)目超過3項(xiàng)的老年人比例為52.1%，血壓監(jiān)測(cè)、中醫(yī)護(hù)理、疼痛護(hù)理、血糖監(jiān)測(cè)、服藥指導(dǎo)、功能鍛煉與康復(fù)指導(dǎo)、注射與輸液、健康咨詢這8項(xiàng)居家護(hù)理需求排在前8位，老年人對(duì)居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的需求見表2。

2.4慢性病老年人對(duì)居家護(hù)理服務(wù)的支付意愿 本次調(diào)查中，慢性病老年人認(rèn)為居家護(hù)理服務(wù)方便快捷，減少了去醫(yī)院尋求護(hù)理服務(wù)的麻煩，并且醫(yī)院就診費(fèi)用較高，居家護(hù)理服務(wù)相對(duì)費(fèi)用較低。89.23%的老年人愿意為居家護(hù)理服務(wù)支付費(fèi)用，52.46%的老年人認(rèn)為自己有能力承擔(dān)居家護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用，35.15% 的老年人覺得自己支付不了服務(wù)費(fèi)用，其中56.83%的老年人認(rèn)為子女會(huì)為其付費(fèi)，但是這樣就會(huì)無形中增加了子女的負(fù)擔(dān)。老年人普遍認(rèn)為居家護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用應(yīng)該納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范疇，由政府和個(gè)人共同承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，個(gè)人支付比例控制在30%以下較好。62.41%的老年人希望按項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)，30.25%的老年人希望居家護(hù)理服務(wù)按照慢性病的種類進(jìn)行套餐形式收費(fèi)，費(fèi)用可以比單一項(xiàng)目收費(fèi)低一些，另外的一些老年人對(duì)按項(xiàng)目收費(fèi)還是按套餐收費(fèi)表示無所謂。

表2 慢性病老年人居家護(hù)理需求狀況〔n(%)，n=669〕

2.5慢性病老年人居家護(hù)理需求影響因素分析 將慢性病老年人的文化程度、年齡、婚姻狀況、居住狀況、患慢性病種類、醫(yī)療保險(xiǎn)、性別、月收入、生存質(zhì)量狀況作為自變量X，賦值情況為，X2：性別：1=男；2=女；X3：婚姻狀況：1=有配偶；2=無配偶；X4：文化程度：1=小學(xué)及以下；2=初中或中專；3=高中；4=大專；5=本科及以上；X5：居住狀況：1=與配偶居??；2=與子女居??；3=獨(dú)居；X6：醫(yī)療保險(xiǎn)：0=無；1=有；X7：月收入：1=2 000元以下；2=2 000～4 000元；3=4 000元以上；X8：患慢性病種類：1=1種；2=2種；3=3種及以上，慢性病老年人居家護(hù)理需求得分為因變量Y進(jìn)行單因素分析。除文化程度外，其他8個(gè)因素對(duì)居家護(hù)理需求的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在進(jìn)行多元線性回歸分析時(shí)，以慢性病老年人居家護(hù)理需求得分為因變量Y，自變量為老年人資料中具有顯著性意義的8個(gè)因素，包括老年人婚姻狀況、年齡、居住狀況、性別、醫(yī)療保險(xiǎn)、患慢性病種類、月收入、生存質(zhì)量狀況，α分別為0.05和0.01作為最終進(jìn)入和剔除回歸方程的標(biāo)準(zhǔn)。7個(gè)變量進(jìn)入回歸方程，對(duì)居家護(hù)理需求得分有顯著影響，分別是老年人年齡、婚姻狀況、居住狀況、醫(yī)療保險(xiǎn)、月收入、患慢性病種類、生存質(zhì)量狀況。7個(gè)影響因素中，婚姻和居住狀況對(duì)居家護(hù)理需求得分的影響是負(fù)向的，其余5個(gè)的影響為正向的，見表3。

表3 慢性病老年人居家護(hù)理需求影響因素的多元回歸分析(n=669)

R2=0.586，F(xiàn)=26.309，P<0.001

3 討 論

在社會(huì)進(jìn)步、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療衛(wèi)生條件不斷改善和人們健康理念轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)上，生命質(zhì)量備受人們關(guān)注。在居家養(yǎng)老作為我國(guó)主要的養(yǎng)老方式的情況下，老年人生命質(zhì)量研究對(duì)我國(guó)實(shí)現(xiàn)健康老齡化和健康中國(guó)目標(biāo)具有重要意義。銀川是西北地區(qū)重要的城市之一，地處少數(shù)民族聚居區(qū)域，其慢性病老年人生活質(zhì)量高于其他地區(qū)的農(nóng)村老年人〔7,8〕，低于某些一線城市的老年人〔9,10〕，進(jìn)一步提示生活質(zhì)量與優(yōu)質(zhì)和完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、居民的經(jīng)濟(jì)收入等有關(guān)。隨著人口老齡化、期望壽命延長(zhǎng)，帶病生存的可能性增加，心血管疾病、高血壓、骨關(guān)節(jié)病、腦血管病等這些疾病絕大部分是不能完全治愈的，通過治療和護(hù)理也只能緩解癥狀，使病情穩(wěn)定，從而減輕患者的痛苦。慢性病老年人一般情況下選擇在家進(jìn)行治療和護(hù)理，在病情嚴(yán)重時(shí)才去住院治療，因此，居家護(hù)理具有較好的發(fā)展前景，與曾友燕等〔11〕的研究結(jié)果一致。老年人對(duì)專業(yè)性的居家護(hù)理技術(shù)服務(wù)的需求較為分散、總體需求量不大。除靜脈輸液、注射外,鼻飼、導(dǎo)尿、灌腸、造口護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理的需求百分比均較低。這與當(dāng)前居民對(duì)社區(qū)上門服務(wù)的居家護(hù)理人員信任度較低有關(guān)，院內(nèi)治療和護(hù)理為大部分具有這樣需求的老年人選擇的方式，在社區(qū)和家庭接受治療和護(hù)理的老年人相對(duì)較少。在住院時(shí)間縮短和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)得以改進(jìn)的情況下,社區(qū)和家庭可以進(jìn)行較多的治療和護(hù)理措施，成為大多數(shù)慢性疾病治療和康復(fù)的場(chǎng)所，專業(yè)護(hù)理技術(shù)服務(wù)的需求在老年人的需求中日益增加,這使得居家護(hù)理與院內(nèi)護(hù)理無縫對(duì)接的迫切性增加,老年人居家護(hù)理需求需在積極提供的專業(yè)的治療與護(hù)理技術(shù)支持的基礎(chǔ)上得以滿足。目前，部分老年人存在對(duì)居家護(hù)理重要性認(rèn)識(shí)不到位的情況,認(rèn)為只有去醫(yī)院才能接受醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)，對(duì)上門提供居家護(hù)理的費(fèi)用及護(hù)理安全問題等心存疑慮，對(duì)居家護(hù)理持排斥的態(tài)度。因此，加強(qiáng)居家護(hù)理必要性和重要性的宣傳勢(shì)在必行，解決居家護(hù)理費(fèi)用的支付比例問題〔12〕、提高居家護(hù)理從業(yè)人員的技能水平和綜合素質(zhì)尤為重要。居家護(hù)理支付意愿主要取決于老年人的經(jīng)濟(jì)收入和醫(yī)療保險(xiǎn)狀況。目前，居家護(hù)理服務(wù)費(fèi)用還未納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范疇，主要還是需要老年人個(gè)人負(fù)擔(dān)，一些低收入群體對(duì)于居家護(hù)理的支付意愿較低；加之慢性病病程長(zhǎng)，各種治療康復(fù)費(fèi)用高，增加了老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步影響老年人的支付能力和支付意愿，制約了居家護(hù)理服務(wù)的開展。目前，我國(guó)居家護(hù)理服務(wù)的開展?fàn)顩r并不樂觀，應(yīng)制定符合老年人支付意愿的居家護(hù)理的收費(fèi)和服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由政府和個(gè)人共同承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用，減少個(gè)人支付比例，讓個(gè)人能夠負(fù)擔(dān)得起居家護(hù)理的費(fèi)用，這些舉措將對(duì)居家護(hù)理服務(wù)的發(fā)展有一定的促進(jìn)作用。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人身體狀況愈來愈差〔13〕，對(duì)于居家護(hù)理的需求越來越多。無配偶的老年人比有配偶的老年人居家護(hù)理需求多、獨(dú)居的老年人比與子女同住和與配偶同住的老年人的居家護(hù)理需求多，原因可能是無配偶和獨(dú)居的老人，因慢性病的困擾、經(jīng)濟(jì)壓力、心理孤寂，嚴(yán)重影響了老年人的身心健康，使得他們更需要居家護(hù)理人員的護(hù)理和幫助〔14〕。經(jīng)濟(jì)收入和醫(yī)療保險(xiǎn)是影響老年人居家護(hù)理需求的重要因素，在多數(shù)老年人具有一定經(jīng)濟(jì)收入的基礎(chǔ)上，日益增加的醫(yī)療費(fèi)用支出仍會(huì)給老年人帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，希望政府繼續(xù)加大對(duì)老年居家護(hù)理的支持,將老年居家護(hù)理納入醫(yī)療保險(xiǎn)范疇，為居家護(hù)理的運(yùn)作搭建政策平臺(tái)。慢性病種類越多的老年人和生存質(zhì)量較差的老年人居家護(hù)理需求越多，原因可能是慢性病種類多的老年人的自身健康狀況較差，生存質(zhì)量受到影響，老年人迫切需要專業(yè)的護(hù)理和指導(dǎo)來維持和恢復(fù)自理能力，促進(jìn)身體康復(fù)〔11,15,16〕?？傊?，慢性病老年人的生存質(zhì)量低于健康人群，對(duì)居家護(hù)理服務(wù)存在較強(qiáng)的需求,也有一定的支付意愿，開展符合慢性病老年人健康需求的居家護(hù)理服務(wù)具有廣闊的發(fā)展空間，對(duì)居家護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)一步完善，制定和統(tǒng)一居家護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將居家護(hù)理服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范疇，健全居家護(hù)理服務(wù)支付體制，嚴(yán)格居家護(hù)理從業(yè)人員的準(zhǔn)入制度，對(duì)居家護(hù)理中的各種護(hù)理行為通過各項(xiàng)制度和標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范、管理，使居家護(hù)理工作規(guī)范化、制度化、居家護(hù)理的實(shí)施有章可循,居家護(hù)理服務(wù)在慢性病老年人健康管理中的積極作用得到發(fā)揮，有助于提高居家護(hù)理效果，提升慢性病老年人的生存質(zhì)量。