饒 勃

(潮州市中心醫(yī)院泌尿外科，廣東 潮州 521000)

泌尿系結(jié)石在泌尿外科住院病人病因中占首位，持續(xù)存在的泌尿系結(jié)石不僅是尿路感染的重要原因，而且由于尿路梗阻繼發(fā)的腎功能損害會對患者的健康造成極大的危害，為此，泌尿系結(jié)石的治療始終是泌尿外科醫(yī)生關(guān)注的重點。對于輸尿管結(jié)石，目前的治療方法主要包括藥物治療、體外沖擊波碎石、輸尿管鏡碎石、腹腔鏡輸尿管取石和開放手術(shù)治療〔1〕。其中，藥物治療和體外沖擊波碎石對于結(jié)石的成分、位置、大小有一定要求，應用受到一定的限制〔2〕；腹腔鏡手術(shù)及開放手術(shù)由于涉及輸尿管切開吻合，有術(shù)后輸尿管狹窄的風險，并且開放手術(shù)對患者的創(chuàng)傷較大，因此目前較少應用，僅在其他方法取石失敗的情況下使用，而輸尿管鏡碎石術(shù)由于其微創(chuàng)及碎石成功率高的特點而應用廣泛〔3〕。目前較成熟的輸尿管鏡碎石方法主要有氣壓彈道碎石和鈥激光碎石，這兩種方法均有較高的碎石率及安全性〔4,5〕，但鮮有文獻報道這兩種碎石方法治療老年人輸尿管結(jié)石的有效性和安全性。本研究擬對比這兩種手術(shù)方式治療老年人輸尿管結(jié)石的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2015年10月至2017年10月在潮州市中心醫(yī)院泌尿外科診斷為“輸尿管結(jié)石”的60歲以上患者106例，分為兩組，52例行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)(鈥激光組)，54例行輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)(氣道彈壓組)，兩組性別比例、年齡、體重指數(shù)(BMI)、結(jié)石的最大直徑、術(shù)前血肌酐水平、單側(cè)/雙側(cè)結(jié)石比例差異無統(tǒng)計學意義(表1)，表明兩組基本資料相近，數(shù)據(jù)具有可比性。所有患者經(jīng)X線片、B超或CT確診為輸尿管結(jié)石，無明確碎石禁忌證。

表1 納入患者基本資料

1.2治療方法

1.2.1輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù) 選用科醫(yī)人鈥激光機?；颊呷“螂捉厥唬柩猜?lián)合麻醉，置入Wolf硬型輸尿管鏡，在輸尿管導絲引導下從輸尿管上行至結(jié)石所在位置，置入550 μm鈥激光光纖，頻率為15 Hz，功率為0.8～1.2 J，將結(jié)石擊碎，術(shù)畢留置雙J管，4 w后拔除。

1.2.2輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù) 選用瑞士EMS公司氣壓彈道碎石機。體位及麻醉方法同鈥激光碎石術(shù)，置入Wolf硬型輸尿管鏡，在輸尿管導絲引導下從輸尿管上行至結(jié)石所在位置，置入氣壓彈道沖擊針，壓力為1.5～2.5個大氣壓，頻率為6 Hz，連續(xù)脈沖擊碎結(jié)石，術(shù)畢留置雙J管，4 w后拔除。

1.2.3觀察指標與方法 主要觀察指標：一次碎石成功率，碎石后3 d內(nèi)進行泌尿系超聲檢查，未見明顯結(jié)石或可測量結(jié)石直徑小于4 mm認為碎石成功。其他觀察指標：

1.2.3.1術(shù)中出血量 術(shù)后收集沖洗液體，總量減去術(shù)中使用沖洗液用量即為出血量，出血較少時出血量由手術(shù)醫(yī)師估算。

1.2.3.2手術(shù)時間 麻醉記錄單上手術(shù)結(jié)束時間減去手術(shù)開始時間，一般為撤除手術(shù)鋪巾時間減去開始消毒鋪巾時間。

1.2.3.3結(jié)石上行至腎盂 手術(shù)中直徑>4 mm的結(jié)石或擊碎后的碎石離開輸尿管，上行至腎盂。

1.2.3.4疼痛視覺模擬評分(VAS)〔6,7〕使用一條長約10 cm的標尺，一面標有10個刻度， “0”分表示無痛，“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。有刻度的一面背向病人，讓病人在標尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置，記錄下評分值。分別在術(shù)前1 d和術(shù)后3 d進行。

1.2.3.5術(shù)后肉眼血尿 術(shù)后1～3 d各取晨尿1杯，由同一個人進行觀察，若透過一次性透明杯看到尿色淡紅或更深色則認為該晨尿為血尿，透明至淡黃色認為該晨尿非血尿，3 d中有2 d或以上晨尿為血尿則認為該患者術(shù)后存在肉眼血尿。

1.2.3.6尿路感染 術(shù)后第7天復查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，尿白細胞數(shù)超過正常范圍上限或尿培養(yǎng)陽性(排除污染)則認為存在泌尿系感染。

1.2.3.7術(shù)后腎積水 術(shù)后3～6個月復查泌尿系彩超，與術(shù)后復查的泌尿系彩超對比，腎盂分離增大2 cm以上認為出現(xiàn)術(shù)后腎積水。

1.2.3.8術(shù)后焦慮抑郁量表評分 采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)〔8,9〕，術(shù)后3 d內(nèi)進行評估。

1.3統(tǒng)計方法 采用SPSS21.0軟件，分類變量資料采用χ2檢驗，連續(xù)變量采用t檢驗。

2 結(jié) 果

2．1手術(shù)情況 鈥激光組手術(shù)時間平均(66.0±43.8)min，氣壓彈道組為(61.4±28.7)min，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.528)；鈥激光組術(shù)中出血平均(1.7±0.6)ml，氣壓彈道組為(1.8±0.5)ml，兩組對比差異無統(tǒng)計學意義(P=0.449)；鈥激光組一次碎石成功率為94.2%，氣壓彈道組術(shù)為81.5%，兩組差異有統(tǒng)計學意義(P=0.045)；鈥激光組術(shù)中有3例患者(5.8%)結(jié)石上行至腎盂，氣壓彈道組術(shù)中有11例(20.4%)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.029)。

2.2術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后血尿(鈥激光組31例，氣道彈壓組29例)及尿路感染(鈥激光組5例，氣壓彈道組7例)兩組對比差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)；氣壓彈道組有1例在術(shù)后6個月復查彩超時發(fā)現(xiàn)中度腎積水，鈥激光組無術(shù)后腎積水。

2.3術(shù)前術(shù)后VAS及術(shù)后HADS評分對比 兩組術(shù)前、術(shù)后VAS對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術(shù)后HADS焦慮評分及抑郁評分對比差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后VAS及術(shù)后HADS評分對比分)

3 討 論

輸尿管鏡鈥激光碎石和氣壓彈道碎石術(shù)是臨床上治療輸尿管結(jié)石兩種重要的微創(chuàng)手段，兩種方式原理不同，各有優(yōu)缺點。氣壓彈道碎石術(shù)主要利用壓縮氣體產(chǎn)生能量驅(qū)動子彈體，通過機械能將結(jié)石擊碎，最大沖擊幅度只有2 mm，不產(chǎn)生熱能，因此對輸尿管黏膜無熱損傷〔10〕。鈥激光碎石主要通過鈥激光產(chǎn)生能量，將水汽化，并將能量傳遞至結(jié)石表面，將結(jié)石擊碎，鈥激光組織穿刺度淺，不足0.5 mm〔11,12〕。目前這兩種方法應用廣泛，碎石成功率都較高〔13,14〕。

在兩種碎石方法的選擇上，鈥激光適應范圍相對更廣，對于上段結(jié)石，氣壓彈道碎石由于只能應用硬鏡進行操作，應用受到一定的限制。在碎石過程中，一個重要的問題是如何防止結(jié)石逆行至腎盂，在本研究中，在保證碎石成功率的基礎(chǔ)上通過盡量降低鈥激光及氣壓彈道碎石的能量來達到這一目的，與其他研究中報道的結(jié)果一致〔15〕，逆行至腎盂的結(jié)石可通過輸尿管軟鏡來尋找結(jié)石，進一步擊碎。但是在部分缺乏輸尿管軟鏡的醫(yī)院，結(jié)石逆行至腎盂可能因此而導致碎石失敗，需要二期碎石，從而增加了病人的負擔，尤其對于老年患者，二次手術(shù)會造成更大的生理及心理負擔。

鈥激光碎石在處理部分硬度較高的結(jié)石時優(yōu)于氣壓彈道碎石，因為鈥激光能量集中，而且能量調(diào)節(jié)范圍相對較大，可根據(jù)術(shù)中需要調(diào)整。對于一些合并息肉的輸尿管結(jié)石，鈥激光可以進行切割或汽化，保證碎石的順利進行，而氣壓彈道碎石不具備這些特點，甚至有可能因為結(jié)石與輸尿管黏膜粘連緊密而損傷輸尿管。氣壓彈道組中有1例患者術(shù)后6個月復查彩超提示右腎中度積水，輸尿管逆行造影提示右輸尿管下段狹窄，考慮可能術(shù)中損傷輸尿管黏膜，導致瘢痕狹窄。在術(shù)后嚴重并發(fā)癥方面，兩組患者圍手術(shù)期均未發(fā)生死亡、輸尿管穿孔等嚴重并發(fā)癥。

兩種手術(shù)方式均有減輕患者疼痛的趨勢，但兩組患者術(shù)前術(shù)后VAS差異無統(tǒng)計學意義，這可能與術(shù)前應用止痛、解痙藥物，對腎絞痛有明顯的緩解作用有關(guān)。按照HADS評分標準，兩組患者可疑存在焦慮情緒，這可能與部分老年人對疾病本身以及對手術(shù)、術(shù)后恢復的擔憂有關(guān)，但不同的手術(shù)方式并不是造成或者影響老年患者焦慮情緒的主要原因。鈥激光及氣壓彈道碎石并未造成老年患者明顯抑郁情緒。

綜上所述，尿管鏡鈥激光碎石在治療老年人輸尿管結(jié)石上比氣壓彈道碎石術(shù)更有效，是治療老年人輸尿管結(jié)石的一種安全高效的方法。