趙繼榮 鄧 強 王興盛 趙 寧 張彥軍 李中鋒

(甘肅省中醫(yī)院脊柱微創(chuàng)骨科，甘肅 蘭州 730050)

脊柱骨質疏松性壓縮骨折(OVCFs)約占全身骨質疏松性骨折的45%〔1〕。經(jīng)皮穿刺球囊擴張椎體后凸成形術(PKP)因其具創(chuàng)傷小、止痛效果確切，術后恢復快，并有效復位與維持骨折椎體高度，減少骨水泥滲漏的發(fā)生等優(yōu)點而得到廣泛應用并獲得滿意的臨床療效〔2〕。經(jīng)PKP治療后在無新發(fā)骨折的情況下疼痛反復發(fā)作且療效欠佳原因的相關分析文獻報道較少。本研究分析PKP對OVCFS患者治療結果并探討療效欠佳的相關因素。

1 對象與方法

1.1病例資料 2009年9月至2012年9月甘肅省中醫(yī)院脊柱微創(chuàng)骨科PKP治療OVCFs患者65例，男16 例，女49 例；年齡65～81歲，平均76.2 歲?；颊呔虿煌潭妊巢炕蛐乇巢刻弁淳驮\，其中有明確外傷史者 46 例。多發(fā)椎體骨折(傷椎數(shù)目>3個)19例，其余患者傷椎數(shù)目≤3個，共計126個椎體。患者術前均行 X線片、CT及磁共振成像(MRI)檢查明確傷椎部位和椎體水腫情況，以進一步明確是否存在椎管占位及新鮮骨折。

1.2納入病例及分組標準 (1)符合骨質疏松診斷(X線及骨密度檢查)；(2)X線檢查確診為胸腰椎椎體壓縮性骨折；(3)臨床表現(xiàn)：嚴重腰背部疼痛，影響日常生活；(4)患椎后緣完整(CT+三維重建片)；(5)無脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀；(6)術后根據(jù)3～9個月隨訪結果將視覺模擬評分(VAS)≥4分納入療效不佳(A組)；VAS≤3分納入效果良好組(B組)。

1.3排除病例標準 (1)良惡性骨腫瘤及其他骨病造成的病理性椎體壓縮骨折；(2)椎體后緣破壞；(3)有脊髓和神經(jīng)根受壓癥狀；(4)由于各種原因不配合治療的患者。

1.4手術方法 患者均取俯臥位，全部取左側的單側椎弓根為穿刺點。調(diào)整C 臂，在脊柱不同的節(jié)段調(diào)整頭傾或尾傾角度，確保椎體前后緣、上下緣處于“一線征”，透視下以椎弓根投影10點為穿刺進針點。局部浸潤麻醉，穿刺針尖經(jīng)椎弓根進入椎體，向椎體中間矢狀面傾斜，透視調(diào)整進針方向及深度；骨水泥調(diào)和后沿工作通道緩慢注入，待骨水泥干固后返回。臥床1 d腰圍保護下地活動。圍術期進行規(guī)范化的骨質疏松藥物治療。

1.5臨床評估 ①患者一般資料：包括性別、年齡、骨折節(jié)段數(shù)目(≤3個傷椎、>3個傷椎)、術前骨密度和傷椎位置；②臨床及影像學觀察：術前VAS(0分：無痛；≤3分：有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍)；測量椎體前緣椎體高度以判斷穩(wěn)定性改變；術中記錄骨水泥注入量、有無骨水泥滲漏、不適主訴等評價術中情況；手術后第1天，術后3、9及12個月隨訪VAS及X線片、CT復查，觀察術后椎體有無新發(fā)骨折；③裂隙征存在情況：利用術前MRI和X線觀察，用“有”和“無”表示。

1.6統(tǒng)計分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、χ2檢驗、單因素分析、多因素Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1單因素變量比較 兩組性別、骨折節(jié)段數(shù)目、年齡、單椎體骨水泥注入量、術后椎體高度壓縮長度及術前骨密度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；病變節(jié)段存在裂隙征比較，A組顯著高于B組(P<0.01)，見表1。

表1 術后兩組單因素變量比較

與A組比較：1)P<0.01

2.2臨床癥狀比較 均獲規(guī)律隨訪，隨訪3.0～24.0(平均14.8)個月。A組術后無新發(fā)骨折的情況下疼痛復發(fā)，指導患者給予制動，經(jīng)保守治療后癥狀緩解。B組效果良好。兩組術前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后不同時點與術前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，B組術后12個月VAS顯著高于A組(P<0.01)，見表2和圖1。

表2 兩組VAS比較分)

與術前比較：1)P<0.01；與術后1 d比較：2)P<0.01；與B組比較：3)P<0.01

圖1 術前、術后MRI、CT、X線檢查

3 討 論

PKP治療OVCF已取得了良好的近期療效，不僅能有效緩解傷椎疼痛，而且能恢復椎體前緣高度〔3〕。但經(jīng)PKP治療后在無外傷及新發(fā)骨折的情況下疼痛反復發(fā)生原因少有報道，有學者〔4〕把原因歸結為原傷椎在骨折或不愈合，但原手術椎體在沒有其他創(chuàng)傷的條件下手術傷椎再骨折發(fā)生的定義及原因沒有詳細論述，且對于PKP治療后原手術椎體壓縮性改變現(xiàn)象，研究人員至今還沒有統(tǒng)一描述。Hoppe等〔5〕稱PVP后的手術椎體壓縮性改變?yōu)椤疤?，但術語“坍塌”可能會混淆椎體外因素與骨水泥破碎難以維持椎體的高度。在本研究中，沒有額外的創(chuàng)傷，并排除骨水泥的因素，認為術語“再壓縮”可被用來描述此種改變。

對PKP術后造成手術椎體再壓縮是否存在關鍵因素至今尚未明確。Bliemel等〔6〕采用尸體生物力學研究椎體成形術和椎體后凸成形術治療后的椎體，應用循環(huán)應力作用于含骨水泥椎體，發(fā)現(xiàn)治療后的傷椎椎體高度可進一步塌陷，椎體后凸成形術坍塌的程度比椎體成形術更嚴重。在PVP，聚甲基丙烯酸甲酯(PMMP)填充椎體松質部分的方式為互相交叉彌散，當加載負荷時，應力通過上終板，填充的PMMP和下終板被均勻地傳輸，然而，在PKP，骨水泥的填充不存在互相交叉彌散，而是由一個或兩個固體物質填充，并且在PMMP和兩個終板之間存在骨水泥與骨未結合區(qū)域。因此，負荷作用到終板再到骨水泥中間存在一個非骨水泥骨區(qū)域傳送，這也是骨質薄弱區(qū)，從而導致在PKP高度損失比在PVP要嚴重。

由于椎體裂隙的存在可出現(xiàn)椎體前上緣孤立的骨塊，當行PKP治療時，注入的骨水泥主要是一個堅實的固體塊，而不是連續(xù)地相互交叉滲入，這種固體塊通過體積效應導致壓縮的椎體二次膨脹，而二次膨脹可導致椎體前緣孤立骨塊向上移位，由此可能導致骨塊缺乏血運進一步發(fā)生壞死吸收再壓縮或骨折無法自身愈合而局部出現(xiàn)假關節(jié)形成。椎體裂隙征可考慮提供骨壞死、骨折不愈合及脊椎骨折后假關節(jié)的放射學證據(jù)〔7〕，這可能是導致患者術后在無外力作用下出現(xiàn)慢性腰背部疼痛反復發(fā)作的主要原因。

此外，在PKP治療過程中，一個可充氣的球囊插入椎體和膨脹以減少骨折，該氣囊在骨折椎體內(nèi)壓縮相鄰骨質，以使形成四周骨壁相對完整可填補骨水泥的空腔〔8〕，在不伴有椎前裂隙的壓縮骨折中，球囊擴張導致壓縮區(qū)骨密度升高后骨水泥的注入，壓力可引起少量的骨水泥泄漏到骨髓空間并進行交叉分布，如果該交叉分布的骨水泥接觸到終板，那么它可以支持針對終板加載的負荷，然而，在傷椎伴有椎前裂隙的情況下，在球囊擴張的高壓過程中擴大椎前裂隙區(qū)域，類似千斤頂膨脹的球囊不壓縮骨質，而是推動正常的骨性部分上下分離，并且骨水泥的彌散受球囊的影響只內(nèi)灌注在球囊膨脹所形成的低壓灌注區(qū)，而不能交叉彌散廣泛分布于疏松的骨質中。因此，建議骨水泥推注到終板，從而增強傷椎抗負荷能力。

本研究中，末次隨訪部分患者患有不同程度的疼痛，可能是由于再壓縮本身或畸形通過再壓縮加重或骨質疏松的加重。手術椎體再壓縮或不愈合不僅可能導致臨床疼痛癥狀加重，而且加重畸形。但由于樣本量的原因，不能確認椎體裂隙征和其癥狀的持續(xù)時間是否存在關聯(lián)性。

綜上，PKP 治療 OVCF 可獲得了良好的近期療效，但椎體裂隙征可能是PKP后導致術后療效不佳的重要因素。由于疼痛或脊柱畸形的發(fā)展，再壓縮或不愈合引起的疼痛可能會影響遠期療效，因此需要仔細觀察和隨訪，及時指導患者功能鍛煉及抗骨質疏松治療，防止癥狀加重。