任艷麗 王新媛 黃雨 鄭方芳

【摘 要】總結了1例三尖瓣換瓣術后經左室心內膜起搏患者的護理經驗。護理要點主要包括：術前護理，術中潛在并發(fā)癥的觀察，術后護理，健康指導。經過精心的治療和護理，患者痊愈出院。術后隨訪患者生活質量明顯提高，起搏器參數(shù)理想。

【關鍵詞】三尖瓣機械瓣換瓣術后；Ⅲ度房室傳導阻滯；左室心內膜起搏；護理

【中圖分類號】 R322.1+1 【文獻標志碼】

A

【文章編號】1005-0019（2018）11-158-01

三尖瓣瓣膜狹窄或關閉不全患者需要行三尖瓣瓣膜成形或置換術，術中和術后易并發(fā)房室傳導阻滯[1]。我院于2016年11月收治了1例三尖瓣換瓣術后并發(fā)Ⅲ度房室傳導阻滯的患者，經左室心內膜行心室起搏。術后患者乏力眩暈癥狀消失，觀察起搏器工作正常，于第8天拆線后出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下：

1 臨床資料

患者，女性，35歲，主因“頭暈2年”收入院?；颊?年前因Ebstein（艾波斯坦）畸形于阜外醫(yī)院行三尖瓣機械瓣置換術，術后即出現(xiàn)III度房室阻滯，并有乏力眩暈等癥狀。術后長期服用華法林，INR維持在2.5至3左右，欲行永久性起搏器植入術來我院就診。心電圖及Holter見III度房室阻滯，心臟超聲見三尖瓣機械瓣換瓣術后，左房前后徑39mm。

患者因為置換為三尖瓣機械瓣，無法行右室心內膜起搏。遂決定經冠狀竇行左室心外膜起搏，術中起搏時患者出現(xiàn)膈肌刺激，考慮到其以后均需心室起搏，如有膈肌刺激必會影響其以后長期的生活質量，遂決定放棄經冠狀竇起搏，改經左室心內膜行心室起搏。術中成功植入雙腔起搏器，心房電極置入右心耳，心室電極采用左鎖骨下靜脈-右心房-房間隔-二尖瓣-起搏左室心內膜的方法而植入。術后患者心電圖見VAT起搏器方式，起搏器工作正常，患者乏力眩暈癥狀消失。住院8天后，痊愈出院。

2 護理

2.1 術前護理 消除患者的恐懼及緊張情緒十分必要[2]。同時完善各項常規(guī)檢查；術前1天做好皮膚準備及抗生素過敏試驗；術前保證患者充足的睡眠，必要時給予鎮(zhèn)靜劑；囑患者術晨可進食，不宜過飽，不宜食用酸辣刺激性食物，入導管室前排空大小便，脫掉內衣、內褲，穿病號服。

2.2 術中潛在并發(fā)癥的觀察 患者送入導管室后，護士幫助其擺好手術體位，連接心電監(jiān)護儀，備好各種搶救設備。建立靜脈通路。細致觀察患者生命體征，重視患者主訴，及時予以處理，保證手術過程順利完成。術中心律失常以室性心律失常為主，嚴重者可致室顫，應密切觀察心電變化，及時通知醫(yī)生，必要時予以心臟電除顫，預防和治療嚴重心律失常。由于術式較為復雜，同時穿刺過程中要穿過房間膈可使心肌穿孔導致心包填塞，表現(xiàn)為血壓突然下降、休克、頸靜脈怒張、心音遙遠，UCG可確診。護理上應在注意脈率的同時還要注意脈搏的強弱節(jié)律，有無奇脈，還應注意患者的意識狀態(tài)[3]。護士應觀察患者呼吸狀態(tài)，重視其主訴，必要時行胸穿抽氣。

2.3 術后護理

2.3.1 常規(guī)護理 術后囑患者平臥6小時，沙袋壓迫傷口6小時，術肢制動6小時。撤除沙袋后囑患者早期下床活動[4]，防止靜脈血栓的形成。術后常規(guī)使用抗生素，給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測患者生命體征，觀察起搏器的工作狀態(tài)。

2.3.2 術后常見并發(fā)癥的觀察 ①出血及血腫：嚴密觀察傷口有無滲血、滲液，囊袋有無波動感，并監(jiān)測血壓變化，一旦血腫形成及時處理。②感染：起搏器囊袋感染發(fā)生率在0.13%-19.9%，根據(jù)患者情況合理使用抗生素，定時更換敷料，保持敷料清潔干燥，嚴密觀察患者生命體征。③電極移位：患者發(fā)生時會出現(xiàn)頭暈、心慌癥狀，若發(fā)生應立即手術重新將電極復位。指導患者在出院3個月內術肢避免進行過度高舉或過伸等動作，并做好隨訪。④起搏器感知功能障礙：護理人員應加強術后的心電監(jiān)護，出現(xiàn)固定頻率起搏時，應考慮起搏器感知接觸不良情況發(fā)生，此時應及時報告醫(yī)師，并通過遠程調控，及時糾正。⑤起搏器綜合癥：患者常常表現(xiàn)為心悸、氣短、乏力、眩暈、頭頸部跳痛等癥狀，部分患者表現(xiàn)為血壓下降。仔細觀察患者病情，認真聽取其主訴，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。

3 健康指導

①定期隨訪②教會患者定時自測脈搏并記錄，若脈搏小于設置頻率的10%或出現(xiàn)安裝前的癥狀，應及時就醫(yī)。③3個月內避免安裝起搏器同側的上肢進行過度用力或幅度過大的動作。④指導患者建立并保持良好的生活方式。⑤避免接觸、靠近強電磁場。打電話時，手機與起搏器應保持至少25cm的距離[5]。⑥外出應隨時攜帶起搏器卡。

4 討論

換瓣術后并發(fā)房室傳導阻滯患者安置永久起搏器是安全有效的，可明顯提高患者心功能和生活質量。由于此病例具有一定的特殊性，穿刺復雜，術中、術后會發(fā)生各種各樣的并發(fā)癥，且發(fā)生的原因較多，嚴重危害患者生命健康。因此，起搏器安置術的成功，不僅需要高超精湛的手術技術，精心的護理也必不可少。術前認真準備，充分了解患者的身體狀況、營養(yǎng)狀態(tài)、凝血功能及其他合并癥；術中嚴密觀察，對可能出現(xiàn)的異常情況應有預見性并及時處理；術后做好并發(fā)癥的觀察、健康指導，可降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的臨床治療效果。

參考文獻

[1] 謝啟應，楊天倫，孫澤琳， 等.三尖瓣機械瓣置換術后經冠狀靜脈竇植入起搏器5例報告[J].中南大學學報（醫(yī)學版），2015，（7）：820-824.

[2] 吳曉鴻，李芳，楊紅，等.舒適護理在永久起搏器置入術圍術期應用進展[J].心肺血管病雜志，2017，（7）：607-609.

[3] 呂明艷，張建英.永久起搏器安置術的圍手術期護理與健康指導[J].中外健康文摘，2014，（18）：50-51.

[4] 鄧煒仙.早期下床活動對心臟起搏器置入術后并發(fā)癥影響的系統(tǒng)評價[J].實用臨床護理學電子雜志，2017，（48）：11，21.

[5] 任月霞.永久起搏器植入術后近期并發(fā)癥的預防性護理[J].中國實用醫(yī)藥，2017，（34）：145-146. DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.34.083.