王永康

[摘要] 目的 探討椎間孔鏡治療腰椎神經(jīng)根管狹窄癥的臨床療效及安全性。方法 方便篩選2016年1月—2017年6月在該院治療的26例腰椎神經(jīng)根管狹窄患者，均為單間隙受累，受累節(jié)段為包括腰3/4 3例，腰 4/5 17例，腰5 /骶1 6例，采用局麻下椎間孔鏡技術(shù)治療。術(shù)后隨訪6～12個月。對比手術(shù)前、后的視覺模擬評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）及末次隨訪MacNab評分等指標。 結(jié)果 26例患者術(shù)后癥狀均得到緩解。術(shù)中及術(shù)后患者自覺癥狀明顯減輕，術(shù)后24 h或手術(shù)當天下地活動。術(shù)后3～6個月復發(fā)突出2例，保守治療好轉(zhuǎn)，1例轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。末次隨訪時根據(jù)MacNab評分，優(yōu)13例，良10例。Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）自（31.2±8.4）分降至（3.5±3.2）分。視覺模擬評分（VAS）腿痛由（8.2±1.8）分降至（1.2±0.8）分。 結(jié)論 椎間孔鏡治療腰椎神經(jīng)根管狹窄癥能達到與開放手術(shù)相同的近期臨床療，且具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、對腰椎后柱結(jié)構(gòu)破壞小等優(yōu)點，易于被患者接受。

[關(guān)鍵詞] 腰椎；神經(jīng)根管狹窄；椎間孔鏡；減壓

[中圖分類號] R687 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）07（a）-0025-03

Curative Effect Analysis of Intervertebral-endoscopic Treatment of Lumbar Spinal Canal Stenosis

WANG Yong-kang

Department of Orthopedics， Zibo Qidu Hospital， Zibo， Shandong Province， 255422 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the clinical efficacy and safety of intervertebral foramen in the treatment of lumbar spinal canal stenosis. Methods 26 patients with lumbar spinal canal stenosis who were treated in this hospital from January 2016 to June 2017 were single-compartmentally involved conveniently. The involved segments included 3/4 3 cases of lumbar and 4/5 17 cases of lumbar. The lumbar 5/sacrum 1 6 cases were treated with local anesthesia and under-endoscopic microscopy. Postoperative follow-up of 6 to 12 months. Visual analogue scale （VAS）， Oswestry dysfunction index （ODI）， and MacNab score at the last follow-up were compared before and after surgery. Results Symptoms were relieved in 26 patients. The patient's subjective symptoms were significantly reduced during and after surgery， and they were active 24 hours after surgery or on the day of surgery. After 3 to 6 months， there were 2 cases of recurrence and one patient inproved with conservative treatment，one patient underwent open surgery. According to MacNab score at the last follow-up， 13 cases were excellent and 10 cases were good. The Oswestry Disability Index （ODI） dropped from （31.2±8.4）points to （3.5±3.2）points. Visual analog scale （VAS） leg pain decreased from （8.2±1.8）points to （1.2±0.8）points. Conclusion Intervertebral foramen for the treatment of lumbar spinal canal stenosis can achieve the same short-term clinical treatment as open surgery， and has the advantages of less trauma， less bleeding， fewer complications， and less damage to the lumbar posterior column structure， and is easily accepted by patients.

[Key words] Lumbar vertebrae； Nerve root canal stenosis； Intervertebral foramen； Decompression

腰椎神經(jīng)根管狹窄癥屬于脊柱退行性疾病，常見于中老年人，男女發(fā)病率相近[1]?；颊咭话阆炔扇”Ｊ刂委?，病情拖延病史較長，癥狀嚴重者或經(jīng)保守治療3個月效果不理想者需考慮手術(shù)治療。椎間孔鏡技術(shù)（PELD）的出現(xiàn)，以其具有微創(chuàng)、并發(fā)癥更少、療效確切的優(yōu)勢迅速成了大家關(guān)注的焦點。椎間孔鏡技術(shù)由開始從盤內(nèi)摘除、間接減壓的楊氏（Yeung endoscopic spine system， YESS）技術(shù)，發(fā)展到以突出髓核為靶點的椎管內(nèi)直接減壓的經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡下髓核摘除（transfo-raminal endoscopic spine system，TESSYS）技術(shù)，即通過靶向穿刺、椎間孔擴大成形，直接摘除突出的椎間盤髓核[2]。腰椎間孔內(nèi)鏡技術(shù)目前用于治療腰椎間盤突出癥的療效已經(jīng)得到廣泛認可[3-5]。但在腰椎管狹窄癥的治療上，目前該技術(shù)仍備受爭議。該研究在該院椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的基礎(chǔ)上，利用偏心環(huán)鋸逐級椎間孔成形，實現(xiàn)神經(jīng)根背腹側(cè)更充分的減壓，提高了手術(shù)療效，現(xiàn)將2016年1月—2017年6月在該院治療的26例腰椎神經(jīng)根管狹窄患者資料報道如下，以探討該技術(shù)的治療效果及價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集該院就診住院的腰椎神經(jīng)根管狹窄癥患者26例。采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療，術(shù)后6～12個月，其中男19例，女7例，年齡64～81歲，平均68.2歲。病變節(jié)段以下腰椎單節(jié)段為主，包括腰3/4 3例、腰4/5 17例、腰 5/骶1 6例?；颊甙Y狀均存在明顯的神經(jīng)根性癥狀，包括直腿抬高試驗陽性、感覺障礙區(qū)及疼痛存在定位體征等，發(fā)病時間為1周～3年，平均（0.7±0.8）年。術(shù)前正側(cè)位及動力位X線片、腰椎CT及腰椎MR等影像資料齊全，體征定位節(jié)段與影像資料相符。如患者多節(jié)段退變，可通過椎間孔封閉確定責任椎間隙。統(tǒng)計手術(shù)前后的相關(guān)指標包括：疼痛嚴重程度用視覺模擬評分法（visualanalogue scal， VAS）評分，Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index， ODI）。手術(shù)納入標準為：患者經(jīng)保守3個或以上效果不理想，或經(jīng)保守治療后反復多次發(fā)作，嚴重影響生活質(zhì)量；病變節(jié)段影像資料與體征相一致，且為單節(jié)段病變或僅需處理單一節(jié)段；術(shù)前講明手術(shù)的優(yōu)勢及劣勢，患者知情同意，或患者拒絕開放手術(shù)，要求微創(chuàng)治療。排除標準：動力位片腰椎存在明顯不穩(wěn)，腰椎峽部裂；多節(jié)段病變；存在明顯纖維環(huán)鈣化等。

1.2 設(shè)備及儀器

該院椎間孔鏡系統(tǒng)為德國Joimax公司提供，包括影像系統(tǒng)、內(nèi)鏡、以及整套手術(shù)器械等。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 術(shù)前準備和定位 患者取側(cè)臥位，C型臂正位透視目標椎間隙，并標定進針方向畫出標記線1，標記線1的方向為術(shù)側(cè)椎間隙的上緣指向?qū)?cè)椎間隙的下緣；側(cè)位透視關(guān)節(jié)突連線，標記為安全線2；在安全線后側(cè)2 cm水平與標記線1的交點為穿刺點。

1.3.2 麻醉方法 將2%的利多卡因稀釋至濃度0.5%后行部浸潤麻醉，術(shù)中C型臂透視正位及側(cè)位確定針尖至上關(guān)節(jié)突尖部外緣。

1.3.3 偏心環(huán)鋸行椎間孔擴大成形 經(jīng)穿刺針置入導絲，做長約8 mm切口，沿導絲插入2 mm導桿，并將其定于上關(guān)節(jié)尖部腹側(cè)，依次安置擴張管，逐級擴張軟組織，取出擴張管沿導桿依次應(yīng)用三級環(huán)鋸，逐級將上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)磨除。每一級環(huán)鋸開口都應(yīng)向上關(guān)節(jié)突背側(cè)靠近從而實現(xiàn)偏心環(huán)鋸的效果。置入工作套管，套管開口朝向腹側(cè)，開口正對黃韌帶，透視工作套管尖端正好占位于磨除的上關(guān)節(jié)尖部而沒有占椎管的空間。

1.3.4 鏡下切除黃韌帶并摘除髓核 插入內(nèi)鏡后清除骨質(zhì)碎屑，用射頻止血、清除碎屑。鏡下首先要辨認重要的解剖結(jié)構(gòu)，先看到黃韌帶，將黃韌帶切除以實現(xiàn)神經(jīng)根的背側(cè)減壓，黃韌帶底下為神經(jīng)根及硬膜囊，旋轉(zhuǎn)或調(diào)整工作通道，將神經(jīng)根及硬膜囊擠向一側(cè)，顯露突出的髓核組織，摘除椎間隙后緣松動及脫出的髓核。并用射頻刀頭進行局部燒灼，使其皺縮。術(shù)中一旦出現(xiàn)放射至下肢的疼痛說明干擾到神經(jīng)根，需停止操作。在處理完椎管腹側(cè)后，可再將套筒置于椎管背側(cè)，這時硬膜囊向腹側(cè)回落，椎管背側(cè)空間增大，可進一步將增生黃韌帶切除實現(xiàn)更徹底的減壓。術(shù)中仔細沿神經(jīng)根周圍探查，使神經(jīng)完全松解，此時可觀察神經(jīng)根隨水流而活動，患者癥狀已明顯緩解。切口縫合1針，結(jié)束手術(shù)。

1.4 術(shù)后處理和隨訪

患者術(shù)后可帶腰圍下床活動，術(shù)后3 d靜脈滴注甘露醇、地塞米松，術(shù)后1個月盡量臥床休養(yǎng)，以降低術(shù)后復發(fā)率。術(shù)后功能及相關(guān)評分采用ODI評估功能，用VAS評估疼痛程度。根據(jù)MacNab標準評定療效。

1.5 統(tǒng)計方法

用Excel統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)，用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（x±s）表示，采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

患者的手術(shù)時間控制在平均50 min，術(shù)中出血約20 mL左右，術(shù)中及術(shù)后患者均自覺癥狀明顯減輕。術(shù)后隨訪時間為6～12個月，平均隨訪8.2個月。統(tǒng)計26例患者術(shù)前、出院時、術(shù)后3個月及末次隨訪的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括VAS和ODI評分（表1）。出院時和術(shù)后3個月的VAS、0DI評分均符合正態(tài)性分布（P>0.05），與術(shù)前的評分比較均采用配對t檢驗；末次隨訪的VAS和0DI評分不符合正態(tài)性分布（P<0.05），與術(shù)前的比較采用兩相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗。檢驗結(jié)果如下：術(shù)后患者的VAs和0DI評分均逐漸降低，術(shù)后各時段與術(shù)前相比較均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），術(shù)后各時段之間比較均差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），表明患者術(shù)后疼痛癥狀及各項功能指標逐漸改善。根據(jù)MacNab標準評分優(yōu)13例，良10例，優(yōu)良率在88.46%。手術(shù)患者均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，如神經(jīng)損傷、感覺等。其中1例在術(shù)后出現(xiàn)下肢燒灼樣神經(jīng)根性痛，經(jīng)保守治療口服止痛藥后緩解。術(shù)后3～6個月復發(fā)突出2例，1例經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，1例轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

3 討論

伴隨著我國人口的老齡化腰椎管狹窄癥患者的發(fā)病率逐漸增多。這些患者多合并較多基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、冠心病等。保守治療往往效果不理想，行開放手術(shù)存在創(chuàng)傷大，老年患者對手術(shù)的耐受性差，手術(shù)風險高，使很多患者望而卻步。近年來脊柱內(nèi)鏡技術(shù)迅猛發(fā)展，在局麻下就可完成手術(shù)，大大減小了麻醉風險，與傳統(tǒng)手術(shù)相比具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢。白一冰等[6]對57例腰椎神經(jīng)根管狹窄患者行椎間孔鏡治療，其術(shù)后末次隨訪MacNab標準評分優(yōu)良率達87.7%，有效率達達94.7%。與該研究MacNab標準評分優(yōu)13例，良10例，優(yōu)良率在88.46%相近。因此，目前越來越多的患者更愿意接受腰椎微創(chuàng)手術(shù)治療[7]。腰椎間孔內(nèi)鏡技術(shù)的出現(xiàn)，給廣大腰椎管狹窄癥患者帶來了福音[8]。

雖然椎間孔鏡在腰椎間盤突出癥的療效得到業(yè)內(nèi)人士的肯定，但是否可用于治療腰椎管神經(jīng)根管狹窄癥目前還存在爭議。該科在常規(guī)開展椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的基礎(chǔ)上，選擇單節(jié)段腰椎神經(jīng)根管狹窄的患者行椎間孔鏡下減壓、突出髓核摘除術(shù)。術(shù)中利用偏心環(huán)鋸將上關(guān)節(jié)突成形范圍進一步向背側(cè)擴展，從而暴露更多的黃韌帶，將工作套管放置于黃韌帶表面，咬除黃韌帶實現(xiàn)神經(jīng)根的背側(cè)減壓，而后旋轉(zhuǎn)工作套管，將工作套管置于突出髓核部位，摘除突出髓核。在處理完椎管前方致壓物后硬膜囊及神經(jīng)根回落，可將套筒再次置入椎管背側(cè)，進一步處理背側(cè)肥厚的黃韌帶，實現(xiàn)更徹底的神經(jīng)根背腹側(cè)的減壓。

通過分析患者入院時、手術(shù)后及隨訪的相關(guān)評估指標，以評估治療效果是否確切。該研究統(tǒng)計分析手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后的MacNab評分、Oswestry功能障礙指數(shù)、視覺模擬評分（VAS），結(jié)果顯示：患者術(shù)后出院時、術(shù)后3個月及末次隨訪VAS評分和Oswestry功能障礙指數(shù)均優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義。末次隨訪優(yōu)良率高達88.46%。所有手術(shù)患者圍手術(shù)期無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，如神經(jīng)根損傷、椎間隙感染、心腦血管意外、肺部感染等。但是該研究也存在一些的不足，一些患者因高齡活動不便或其他等原因造成失訪，隨訪時間不夠長。另外腰椎神經(jīng)根管狹窄多節(jié)段受累患者未納入該研究，因此對相關(guān)數(shù)據(jù)的評定會造成影響。

綜上所述，椎間孔鏡治療單節(jié)段腰椎神經(jīng)根管狹窄癥具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、對腰椎后柱結(jié)構(gòu)破壞小等優(yōu)點優(yōu)，能達到較好的近期臨床療效。特別是對合并較多基礎(chǔ)病的老年患者，經(jīng)保守治療效果不佳，椎間孔內(nèi)鏡術(shù)具備獨特的優(yōu)勢。

[參考文獻]

[1] Kumar N，Shah SM，Ng YH，et a1.Role of conex as an adjunc‘to decompression for symptomatic lumbar spinal stenosis[J].Asian Spine J，2014，8（2）：161-169.

[2] Hoogland T， van den Brekel–Dijikstra K， Schubert M， et al. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation： a prospective， cohort evaluation of 262 consecutive cases[J].Spine（Phila Pa 1976）， 2008， 33（9）： 973-978.

[3] Kreiner DS1， Shaffer WO， Baisden JL， et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis （update）[J].Spine J， 2013， 13（7）： 734-743.

[4] 李軍， 付強. 經(jīng)皮內(nèi)鏡椎板間入路治療鈣化型腰椎間盤突出癥早期臨床療效分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志， 2014， 3（8）：597-602.

[5] 李振宙， 侯樹勛， 宋科冉， 等. 經(jīng)皮經(jīng)椎板間隙入路完全內(nèi)鏡下腰椎側(cè)隱窩減壓術(shù)的近期隨訪報告[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志， 2014， 3（8）： 585-589.

[6] 白一冰，李嵩鵬，王力文，等.改良TESSYS技術(shù)治療腰椎神經(jīng)根管狹窄癥[J].頸腰痛雜志，2015，36（1）：16-19.

[7] Osman SG， Nibu K， Panjabi MM， et al. Transforaminal and posterior decompressions of the lumbar spine. A compara-tive study of stability and intervertebral foramen area[J].Spine （Phila Pa 1976）， 1997， 22（15）： 1690-1695.

[8] Kitahama Y， Sairyo K， Dezawa A. Percutaneous endoscopic transforaminal approach to decompress the lateral recess in an elderly patient with spinal canal stenosis， herniated nu-cleus pulposus and pulmonary comorbidities[J].Asian J En-dosc Surg， 2013， 6（2）： 130-133.

（收稿日期：2018-04-09）