毛東梅　張磊

[摘要] 目的 探討威伐光（Water-filtered infrared-A，wIRA）防治經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC）相關(guān)機械性靜脈炎的臨床效果。 方法 招募來源于勝利油田中心醫(yī)院住院治療的90例患者，隨機分為對照組和治療組，每組各45例。對照組給予PICC術(shù)后常規(guī)護理，治療組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上給予威伐光照射治療。記錄兩組患者一般臨床資料及疼痛VAS評分，用χ2檢驗或Fisher精確概率法比較兩組機械性靜脈炎的發(fā)生率。 結(jié)果 對照組機械性靜脈炎發(fā)生率為17.8%，而治療組僅為2.2%（P=0.038）。治療組患者的PICC術(shù)后疼痛VAS評分下降明顯。結(jié)論 早期給予wIRA照射治療可有效防治PICC相關(guān)靜脈炎的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 威伐光；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；靜脈炎；臨床護理研究

[中圖分類號] R574.62 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）19-0093-04

Therapeutic effect of wIRA on the prevention and treatment of mechanical phlebitis associated with peripheral vein catheterization

MAO Dongmei1 ZHANG Lei2

1.Department of Cardiovascular Medicine， Shengli Oilfield Central Hospital， Dongying 257034， China； 2.Department of Rheumatology and Immunology， Shengli Oilfield Central Hospital， Dongying 257034， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of water-filtered infrared-A（wIRA） in preventing and treating peripheral venous catheter（PICC）-related mechanical phlebitis. Methods 90 patients were recruited from Shengli Oilfield Central Hospital. They were randomly divided into control group and treatment group， with 45 cases in each group. The control group was given routine care after PICC， and the treatment group was given water-filtered infrared-A therapy on the basis of routine care. The general clinical data and pain VAS scores in two groups were recorded. The incidence of mechanical phlebitis was compared between the two groups by Chi-square test or Fisher's exact probability method. Results The incidence of mechanical phlebitis was 17.8% in the control group and 2.2% in the treatment group（P=0.038）. The VAS scores of pain after PICC in the treatment group decreased significantly. Conclusion Early treatment with wIRA can effectively prevent the occurrence of PICC related phlebitis.

[Key words] wIRA； Peripheral vein catheterization； Phlebitis； Clinical nursing study

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally inserted central catheters，PICC）以其操作簡單安全、成功率高、并發(fā)癥少、留置時間長等優(yōu)點在需要中長期輸液的患者中廣泛應(yīng)用。對于急性危重患者，PICC致導(dǎo)管相關(guān)血行感染風(fēng)險低[1]，可用于中心靜脈壓監(jiān)測[2]，即使對于凝血狀態(tài)異常和頸部解剖結(jié)構(gòu)困難的患者同樣可以應(yīng)用。基于PICC的諸多優(yōu)勢，自1996年[3]首次在監(jiān)護病房應(yīng)用以來，目前已成為臨床護理人員常用的輸液治療方式。但是PICC作為一種有創(chuàng)操作，穿刺血管造成血管內(nèi)皮損傷，而導(dǎo)管作為異物長時間停留于血管內(nèi)，可與血管內(nèi)膜發(fā)生摩擦等機械性刺激，造成血管無菌性炎癥的發(fā)生。以機械性靜脈炎在PICC所致靜脈炎中發(fā)生率最高[4]，如不及時處理，可致組織壞死，縮短導(dǎo)管的使用壽命導(dǎo)致計劃外拔管，影響順利治療，給患者增加痛苦及經(jīng)濟負擔(dān)。多種物理性治療方法用于防治PICC相關(guān)機械性靜脈炎的發(fā)生，如硫酸鎂濕敷、半導(dǎo)體激光或遠紅外線照射等，臨床療效有限。為探索新的臨床防治方法，進行該項研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇 2015年10月～2017年2月入住我院心血管病區(qū)并需行 PICC 置管的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者要求年齡18歲以上；有一定的語言表達與溝通能力；（2）需長期輸液治療者；（3）預(yù)計患者存活時間及在我科住院時間>2周者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）糖尿病、腫瘤病史；（2）6個月內(nèi)動靜脈血栓病史；（3）已出現(xiàn)機械性、化學(xué)性靜脈炎者；（4）菌血癥、敗血癥者；（5）精神疾病患者；（6）偏癱或置管上肢無力者。最終納入90例PICC患者，按照隨機數(shù)字表及隨機數(shù)字余數(shù)法分為治療組及對照組，對照組45 例，其中男18例，女27例，平均年齡（57.6±13.8）歲；治療組 45 例，其中男15例，女30例，平均年齡（58.5±12.7）歲。兩組在性別、年齡、身高、體重、置管不暢、紐約心功能分級、置管靜脈等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者或其監(jiān)護人已簽署書面知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 材料及設(shè)備 兩組均使用山東百多安醫(yī)療器械有限公司康新TM三向瓣膜塞丁格型4F PICC導(dǎo)管。固定材料均為英國施樂輝公司生產(chǎn)的透明貼膜（IV3000），規(guī)格為10 cm×12 cm。治療組威伐光設(shè)備為北京海特科技有限公司生產(chǎn)的德國進口 HydrosunTM 750H型治療儀（產(chǎn)品編號15700081）。

1.2.2 置管方法 患者取平臥位，頭墊軟枕，穿刺側(cè)上肢外展 45°～90°，首選貴要靜脈或肘正中靜脈，測臂肘下2橫指處至右胸鎖關(guān)節(jié)向下至第3肋間距離為置管長度，以及肘上10 cm的臂圍。以穿刺點為中心上下各15 cm消毒，進行靜脈穿刺，均勻緩慢置入PICC管，抽回血沖管，安裝固定翼，固定導(dǎo)管、貼膜，X 線確定導(dǎo)管末端位置達上腔靜脈的中下 1/3 處。

1.2.3 試驗方法 兩組患者的穿刺環(huán)境、穿刺程序及步驟完全相同，臨床用藥無差異，相關(guān)健康教育內(nèi)容相同。成立PICC專項護理小組，成員要求從事護理工作5年以上、經(jīng)過省級或市級專業(yè)培訓(xùn)、操作技術(shù)熟練。設(shè)計PICC管理檔案表，并做詳細記錄。對照組于PICC穿刺后，給予透明貼膜固定，置管后l h囑患者做握拳活動。置管后第2天更換貼膜1次，以后每7天更換1次，如發(fā)現(xiàn)貼膜潮濕、卷邊脫落等及時更換；治療組在對照組常規(guī)護理基礎(chǔ)上，于次日開始接受威伐光（Water-filtered infrared-A，wIRA）照射：選擇穿刺點上方15 cm處或送管不暢處為中心，光源垂直照射患處，距離皮膚25～30 cm，強度80～100 mW/cm2，光斑直徑8～10 cm，每日1次，連續(xù)7 d。每次觀察兩組機械性靜脈炎的發(fā)生率。若對照組發(fā)生靜脈炎后加用威伐光照射，每日2次，每次30 min，連續(xù)5 d，觀察治療有效率。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）送管過程遇到阻礙，經(jīng)改變體位等方法多次送管，直至達到預(yù)定長度，定義為插管不暢。（2）靜脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：臨床表現(xiàn)為沿淺靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。（3）靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)美國靜脈輸液護理學(xué)會靜脈炎分級標(biāo)準(zhǔn)[6]：0級：無臨床癥狀；Ⅰ級：局部疼痛，紅腫或水腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級：局部疼痛，紅腫或水腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級：局部疼痛，紅腫或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。（4）威伐光治療靜脈炎緩解標(biāo)準(zhǔn)：靜脈炎局部疼痛、紅腫消失，硬化的靜脈血管彈性恢復(fù)或改善。置管后14 d內(nèi)對兩組患者局部血管及皮膚情況進行動態(tài)觀察記錄。（5）疼痛VAS評分：采用中華醫(yī)學(xué)會監(jiān)制的VAS卡，卡上印有10 cm長線段，線段上有可移動游標(biāo)，0分表示無痛和10分為最劇烈疼痛，囑患者根據(jù)自身穿刺部位疼痛情況移動游標(biāo)至相應(yīng)位置并計分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。連續(xù)性變量以（x±s）表示，分類變量以百分比描述。符合正態(tài)分布且滿足方差齊性的計量資料采用t檢驗進行分析，兩樣本計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。不符合正態(tài)分布、方差不齊的計量資料或等級資料采取秩和檢驗進行分析。重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用多因素方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 機械性靜脈炎發(fā)生情況

治療組PICC置管過程中有8例出現(xiàn)置管不暢，其中1例出現(xiàn)靜脈炎（Ⅱ級），發(fā)生率為2.2%，給予該患者wIRA治療，每日2次，每次30 min后，連續(xù)3 d后靜脈炎緩解。對照組有9例出現(xiàn)過置管不暢，發(fā)生機械性靜脈炎8例，其中Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級分別為1、6、1例，發(fā)生率為17.8%，8例患者全部接受wIRA治療，每日2次，每次30 min，平均5.5 d后緩解。兩組機械性靜脈炎發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.038），見表2。

2.2 兩組穿刺區(qū)及肢體疼痛VAS評分變化情況

治療組經(jīng)wIRA照射后疼痛VAS評分呈現(xiàn)明顯下降趨勢。重復(fù)測量數(shù)據(jù)的多因素方差分析結(jié)果提示時間因素不隨分組不同而不同（F=1.698，P=0.136）。除第1天外，其余各時間點治療組與對照組相比，疼痛VAS評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

PICC為長期輸液患者建立可靠的靜脈通路，但是PICC管路在置入過程中損傷靜脈血管內(nèi)皮以及對血管壁的機械性摩擦等原因[7]，均可導(dǎo)致無菌性炎癥的發(fā)生，同時由于PICC導(dǎo)管占據(jù)了上肢靜脈管腔的大部分橫截面積，也易引起靜脈淤滯[8]。置管術(shù)后相關(guān)機械性靜脈炎的發(fā)生率高達15.15%[9]，而國內(nèi)數(shù)據(jù)[4]也有20%以上的發(fā)生率。本研究中排除腫瘤、糖尿病、血栓病史等患者，同樣對照組也有17.8%患者發(fā)生靜脈炎。如何能有效的防治PICC相關(guān)機械性靜脈炎的發(fā)生，國內(nèi)諸多學(xué)者都進行了探索，包塊局部50%硫酸鎂濕熱敷[10]、食鹽熱敷[11]、半導(dǎo)體激光照射[12]、紅外線照射[13]、頻譜儀照射[14]等，基本原理是增加局部的溫度，促使毛細血管擴張，改善微循環(huán)和氧供，促進靜脈內(nèi)膜組織新陳代謝，減輕水腫，達到消炎止痛的目的。但是隨著治療時間的延長，極易造成皮膚表面溫度過高，有發(fā)生燙傷或燙傷樣皮炎的風(fēng)險，需要密切陪護或?qū)Ｈ俗o理?；谏鲜鲅芯康慕?jīng)驗，治療組在PICC術(shù)后7 d內(nèi)，每日給予30 min的wIRA照射，照射位置在穿刺點上方8～10 cm，因該處是靜脈炎高發(fā)處[15]。7 d后統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)治療組機械性靜脈炎的發(fā)生率為2.2%，明顯低于對照組17.8%（P=0.038），治療組PICC置管過程中有8例出現(xiàn)置管不暢，其中1例出現(xiàn)靜脈炎（Ⅱ級），為老年女性患者，體型瘦弱，置管過程中發(fā)生插管不暢，術(shù)后第3天發(fā)生靜脈炎，考慮反復(fù)置管增加血管內(nèi)皮損傷，以及患者上肢缺乏脂肪、肌肉組織等保護，靜脈內(nèi)置入的導(dǎo)管直接摩擦刺激血管壁有關(guān)。給予該患者wIRA每日2次，每次30 min后，連續(xù)3 d后靜脈炎緩解。對照組發(fā)生靜脈炎8例，均在術(shù)后第3～5天，8例均接受wIRA照射，每日2次，每次30 min后，平均5.5 d后靜脈炎緩解，有效率100%。對照組有9例出現(xiàn)過置管不暢，其中7例（包括1例Ⅰ級，1例Ⅲ級和5例Ⅱ級）發(fā)生靜脈炎，另1例患者靜脈炎（Ⅱ級）發(fā)生在輸注多巴胺治療后第2天（PICC術(shù)后第3天），該患者臨床診療過程中病情變化，出現(xiàn)循環(huán)衰竭，外周靜脈塌陷，增加了機械性摩擦的機會，以及患者煩躁、藥物性刺激等均是發(fā)生靜脈炎的可能原因。以上發(fā)現(xiàn)提示插管不暢與機械性靜脈炎發(fā)生相關(guān)，與徐青麗等[16]發(fā)現(xiàn)相似。同時研究提示wIRA有助于預(yù)防PICC相關(guān)機械性靜脈炎的發(fā)生，對其也有一定的治療作用，但仍需大樣本隨機對照試驗證實。