李珍　王海華　章锃瑜

[摘要] 目的 研究不同劑量的激素治療毒蛇咬傷后肢體腫脹的療效。 方法 選擇2014年5月～2017年9月期間我院急診科收錄的267例毒蛇咬傷病例，予常規(guī)切開傷口排毒、全身靜滴抗蛇毒血清治療，依據(jù)傷肢腫脹程度的不同將267例患者分為輕度、中度、重度三組，相同肢腫程度的患者內(nèi)部隨機分成對照組和實驗組，采用不同劑量的地塞米松治療，對照組地塞米松采用常規(guī)劑量10 mg，實驗組采用較大劑量20 mg，比較兩組患者的癥狀消褪時間、住院時間。 結(jié)果 毒蛇咬傷后輕度肢體腫脹的患者，患者癥狀消褪時間、住院時間，對照組與實驗組數(shù)據(jù)無明顯差異（P>0.05）。中、重度腫脹的患者，實驗組癥狀消褪時間、住院時間均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。對照組不良反應(yīng)的發(fā)生率為9.77%，顯著低于實驗組的29.85%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 毒蛇咬傷后的肢體輕度腫脹首選常規(guī)劑量，同樣有效，且副作用較小。中重度肢體腫脹的患者，采用大劑量進行治療，取得顯著臨床效果，可短時間內(nèi)改善患者不適，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 毒蛇咬傷；肢體腫脹；地塞米松；劑量

[中圖分類號] R646 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）19-0086-03

Clinical observation of different hormones dosage in treating limb swelling after poisoning snake bite

LI Zhen WANG Haihua ZHANG Zengyu GAO Feng

Department of Emergency， the First People's Hospital of Xiaoshan District in Hangzhou City， Hangzhou 311200， China

[Abstract] Objective To study the effect of different doses of hormones on swollen limbs after poisonous snake bites. Methods From May 2014 to September 2017， 267 cases of poisonous snake bites were collected from emergency department of our hospital. The patients were routinely detoxified by incising wound and received systemic intravenous injection of antivenin. According to the degree of swelling of the injured limb， 267 patients were randomly divided into mild， moderate and severe groups. Patients with the same degree of swelling were randomly divided into control group and experimental group and then injected different dosages of dexamethasone. The control group received conventional dose of 10 mg dexamethasone， the experimental group received high dose of 20 mg. Symptom fade time and hospitalization time were compared between the two groups. Results There was no significant difference in symptom fade time， hospitalization time between the control group and the experimental group（P>0.05） in patients with mild limb swelling after poisonous snake bite. In patients with moderate and severe limb swelling， the symptom fade time， hospitalization time of experimental group were significantly shorter than the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）， the incidence of adverse reactions in the control group was 9.77%， which was significantly lower than that of the experimental group of 29.85%， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Slight swelling of limbs after poisonous snake bites is recommended conventional dose， which is equally effective， with less side effects. In patients with moderate to severe limb swelling， the use of high doses of hormones can achieve significant clinical results and improve patient discomfort in a short time， it is worth of clinical application.

[Key words] Snake bite； Limb swelling； Dexamethasone； Dose

毒蛇咬傷在我國南方地區(qū)十分常見，相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，蛇咬傷的發(fā)病率約為0.03%，死亡率為5%～10%[1]，致殘喪失勞動力占25%～30%[2]。特別是每年5～10月份，大量的毒蛇咬傷病例集中出現(xiàn)在急診。筆者研究收集的蛇傷病例范圍位于杭州市蕭山區(qū)，該區(qū)行政區(qū)域面積超過1400平方公里，但是唯有我院一家醫(yī)院存?zhèn)淇股叨狙逯苿苓呧l(xiāng)鎮(zhèn)的百姓毒蛇咬傷之后，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，數(shù)小時甚至十余小時后才能到達(dá)我院就診。血清的延后性投藥與肢體腫脹程度直接相關(guān)，輕則影響勞動力，重則導(dǎo)致骨筋膜室綜合征、橫紋肌溶解、組織壞死致殘[3-4]。本文結(jié)合2014年5月～2017年9月期間收錄的267例毒蛇咬傷后肢體腫脹病例進行治療分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年5月～2017年9月我院收治的267例毒蛇咬傷患者，男169例，女98例；年齡8～75歲，平均（43.0±5.6）歲。咬傷后到達(dá)急診室35 min至27 h不等，平均（6.6±1.8）h。咬傷部位：上肢105例，下肢161例，臀部1例。毒蛇種類及肢體腫脹程度見表1。依據(jù)蛇傷腫脹程度中西醫(yī)結(jié)合評分標(biāo)準(zhǔn)將267例患者分為輕度、中度、重度。輕度腫脹：腫脹范圍上肢達(dá)肘部以下，下肢膝部以下；中度腫脹：腫脹范圍上肢在肩關(guān)節(jié)以下，下肢髖關(guān)節(jié)以下；重度腫脹：腫脹達(dá)頭面部或胸腹、軀干或?qū)?cè)軀體[5]。

1.2 方法

兩組患者入院后常規(guī)予以切開傷口排毒、季德勝蛇藥片內(nèi)服外敷[6]，同時開放兩路靜脈通路，一路予以抗蛇毒血清靜脈滴注；另一路予地塞米松（天津遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H41021255，1 mL：5 mg）靜推。腫脹程度相同的患者再電腦隨機分為對照組和實驗組。對照組激素治療采用地塞米松常規(guī)劑量10 mg，每日1次，實驗組激素治療劑量采用大劑量20 mg，每日2次，各組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）胸悶、復(fù)視、嗜睡、頭暈癥狀消失時間；肢體疼痛消失時間；皮溫恢復(fù)正常時間；腫脹消褪時間（腫脹消褪指上肢腫脹范圍局限于腕關(guān)節(jié)及以下，下肢腫脹范圍局限于踝關(guān)節(jié)及以下）。（2）平均住院時間。肢體腫痛減輕，下肢咬傷者可以下病床短時行走，上肢咬傷者可以持物握物為出院標(biāo)準(zhǔn)，肢體無潰瘍、壞死，日常生活自理。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析軟件選擇SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件，其中計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

毒蛇咬傷后輕度肢體腫脹的患者，采用常規(guī)劑量的地塞米松和大劑量地塞米松治療，兩組患者癥狀改善時間、住院時間無明顯差異（P>0.05）。治療中度腫脹、重度腫脹的患者，實驗組較對照組的胸悶復(fù)視消失時間、肢體疼痛消失時間、皮溫恢復(fù)正常時間、肢體腫脹消褪時間、住院所需時間均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），中度腫脹、重度腫脹兩組之間的治療效果無明顯差異（P>0.05）（表2）。兩組藥物毒副作用發(fā)生率比較，對照組不良反應(yīng)的發(fā)生率為9.77%，顯著低于實驗組的29.85%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

蛇的毒液成分復(fù)雜，主要含有各種酶類、糖蛋白、多肽類物質(zhì)[7]，經(jīng)淋巴和血循環(huán)擴散，造成機體局部損害和全身反應(yīng)。局部損害表現(xiàn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞，毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲漏，傷口周圍出血、滲出、水腫[8]、疼痛及炎癥反應(yīng)；且毒液刺激機體釋放促炎物質(zhì)：激肽、組胺、IL-6、TNF-α[9-13]，進一步加劇肢體腫脹，使機體微循環(huán)障礙，進而危及多個器官功能，引發(fā)全身和局部不適。依據(jù)蛇毒對機體的毒理作用，臨床上將蛇的毒素分為三類：神經(jīng)毒素、血液毒素和組織細(xì)胞毒素（混合毒素）。神經(jīng)毒素：咬傷的肢體輕度腫脹甚至不腫脹，僅有傷處微癢、發(fā)麻，但全身癥狀重，眼瞼下垂、呼吸困難甚至呼吸肌麻痹致死，如金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇咬傷。血液毒素如蝮蛇、竹葉青、五步蛇咬傷，傷后肢體劇痛、腫脹、出血，甚至組織壞死。眼鏡蛇和眼鏡王蛇分泌的毒素兼具神經(jīng)毒和血液毒性，致死致殘率極高。從表1中可以看出，幾乎所有的患者均出現(xiàn)肢體腫脹，絕大多數(shù)腫脹范圍至肩及以下或膝關(guān)節(jié)以下，重者達(dá)軀干。眼鏡蛇咬傷的1例肢體腫脹最為劇烈，由于眼鏡蛇毒液中的透明質(zhì)酸酶破壞細(xì)胞外基質(zhì)，使得細(xì)胞溶解，毒液邊破壞邊擴散，速度更快，范圍更廣，肢體腫脹最為劇烈，易引發(fā)全身并發(fā)癥：橫紋肌溶解、骨筋膜室綜合征、壞死、感染、肝腎損害等。

激素對血液循環(huán)毒素和混合毒素的毒蛇咬傷后的傷肢功能維護、減輕全身炎癥反應(yīng)、保護器官有明顯效果，獲得國內(nèi)外多名學(xué)者認(rèn)可[14-15]。在毒蛇咬傷后的各類綜合治療措施中，激素的地位僅次于抗蛇毒血清，靜脈注射激素和抗蛇毒血清已被列為毒蛇咬傷后重要的集束化治療措施之一[16]，特別在基層醫(yī)院，抗蛇毒血清貯備并不完善，部分患者無法及時得到抗蛇毒血清治療，及時處置傷口，早期應(yīng)用激素，積極的對癥治療仍可以使大部分患者得到有效救治。但是臨床對毒蛇咬傷后激素的最佳劑量仍未達(dá)成共識，對其劑量反應(yīng)關(guān)系仍存在爭議。

地塞米松是臨床常用的糖皮質(zhì)激素之一，靜脈注射作用迅速而且廣泛，機制復(fù)雜，具有強大而迅速的抗炎、抗免疫、抗休克、抗過敏作用[17]。其用于治療蛇咬傷的機制可能與下面幾點有關(guān)：①抗炎：激素主要通過抑制機體釋放促炎癥因子，穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體膜，消除血管水腫，緩解疼痛；后期抑制纖維母細(xì)胞增生，預(yù)防局部瘢痕形成，減輕后遺癥。②抗免疫：激素抑制巨噬細(xì)胞對蛇毒抗原的攝取和處理，減少免疫復(fù)合物的形成，保護器官[18]，減少繼發(fā)性的自身免疫性損傷。③抗休克：激素提高機體對細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受能力，增強機體抗應(yīng)激能力。注射抗蛇毒血清的同時應(yīng)用激素，預(yù)防血清皮試中的假陰性，防止過敏反應(yīng)的發(fā)生，遠(yuǎn)期可有效降低血清病的發(fā)生[19]。

激素對人體也會造成不良反應(yīng)：刺激血糖升高、誘發(fā)加重感染、胃潰瘍出血等。因此如何安全有效地選擇激素的劑量與療程值得探討。本組研究不同劑量激素治療毒蛇咬傷后肢體腫脹，分別采用常規(guī)劑量10 mg（對照組）和大劑量20 mg（實驗組）地塞米松應(yīng)用治療，進行對比觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：毒蛇咬傷后輕度肢體腫脹的患者，常規(guī)劑量的激素與大劑量激素治療后，患者的癥狀改善時間、住院時間比較，對照組與實驗組數(shù)據(jù)無明顯差異（P>0.05）。治療中、重度肢體腫脹的患者實驗組上述指標(biāo)明顯短于采取常規(guī)劑量的對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），中度腫脹、重度腫脹兩組之間的治療效果沒有較大的差異（P>0.05）。兩組藥物毒副作用發(fā)生率比較，對照組不良反應(yīng)的發(fā)生率為9.77%，顯著低于實驗組的29.85%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。以上數(shù)據(jù)顯示：治療輕度腫脹的患者，大劑量地塞米松在各項主要指標(biāo)上并不比常規(guī)劑量有更大的優(yōu)勢，選擇常規(guī)劑量同樣有效，副作用更少，經(jīng)濟實惠，更符合臨床需要。治療毒蛇咬傷后肢體中、重度腫脹的患者，大劑量療效明顯高于常規(guī)劑量，分析可能與毒液量大，對機體局部和全身損害更重，激素起始劑量足夠大，能夠迅速誘導(dǎo)緩解，短時間內(nèi)改善患者的臨床不適。僅予常規(guī)劑量，不僅不能獲得最佳療效，而且易使病情反復(fù)，貽誤治療良機[20]，反而加重患者負(fù)擔(dān)。但大劑量應(yīng)用藥物后不良反應(yīng)率上升，需在治療過程中密切關(guān)注與及時處理。

綜上所述，地塞米松在毒蛇咬傷應(yīng)用中，劑量因人而異，選擇激素的劑量與療程應(yīng)當(dāng)考慮與肢體腫脹程度相關(guān)，而不是墨守成規(guī)，對于更大超常規(guī)劑量的激素使用有待于進一步開展相關(guān)的研究。

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（收稿日期：2017-12-06）