李國良 邵玉銘 丁潤濤 王 旭

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)院,濟(jì)寧 272067)

脂肪栓塞綜合征是因脂肪球進(jìn)入血液循環(huán)進(jìn)而阻塞重要臟器毛細(xì)血管腔而引起的一系列病理生理改變的臨床綜合征[1]。其起病迅速，發(fā)展快，死亡率高，癥狀和體征不明顯。目前關(guān)于FES鑒定的系統(tǒng)性分析和總結(jié)相對較少。本文通過分析FES的傷后死亡時間、損傷原因、損傷類型、脂肪栓子累及器官，探討其規(guī)律特點，為鑒定FES案件提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某大學(xué)司法鑒定中心2000年1月1日至2018年6月20日鑒定意見為FES的案例81件。其中男性死者57例，女性死者24例，21～30歲14例，31～40歲25例，41～50歲30例，>51歲12例。本文選取案例均經(jīng)過2位法醫(yī)病理鑒定人雙盲法閱片復(fù)核。

1.2 HE染色與蘇丹Ⅲ染色

器官組織的常規(guī)HE染色應(yīng)用伊紅蘇木素對固定后組織進(jìn)行染色，采用新鮮(或固定后重新浸水)同部位組織行冰凍切片蘇丹Ⅲ染色，以確證為脂肪栓子。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

器官組織的常規(guī)HE染色應(yīng)用伊紅蘇木素，血管內(nèi)脂肪栓子為透明空泡狀，如脂肪栓子較多可呈串珠狀排列；冰凍切片蘇丹Ⅲ染色后血管內(nèi)脂肪栓子著橙黃色或橘紅色。用顯微鏡在100倍下觀察肺組織每張切片30個視野，計數(shù)每個視野內(nèi)脂肪栓子數(shù)量并取平均值。

2 結(jié)果

2.1 81例FES的傷后死亡時間、損傷類型、損傷原因的分析

見表1。

表1 81例FES傷后死亡時間、損傷類型、損傷原因的分析

2.2 脂肪栓子累及的器官

器官組織的HE染色及冰凍切片蘇丹Ⅲ染色證實，脂肪栓子累及的器官為：肺68例，肺、腎并存4例，肺和腦并存5例，肺、腎和腦并存4例。見圖1。

圖1 脂肪栓子累及的器官

2.3 器官內(nèi)脂肪栓子形態(tài)學(xué)特征

器官組織HE染色，肺毛細(xì)血管內(nèi)見空泡透亮影；蘇丹Ⅲ染色，可見橘紅色小球樣脂肪栓子占據(jù)肺毛細(xì)血管管腔。見圖2。

注：A.肺小血管及毛細(xì)血管見空泡透亮影(HE,×10)；B.肺間質(zhì)血管及肺泡壁毛細(xì)血管內(nèi)見多量橘紅色小球樣脂肪栓子(蘇丹Ⅲ,×10)

2.4 肺、腦、腎組織內(nèi)脂肪栓子數(shù)量

見表2。

表2 肺、腦、腎組織內(nèi)脂肪栓子數(shù)量統(tǒng)計

3 討論

3.1 一般情況及法醫(yī)病理學(xué)特點

本文結(jié)果顯示，骨折合并軟組織損傷和單純骨折是FES死亡的主要損傷形式，機(jī)體損傷后在48h內(nèi)發(fā)生FES致死居多。原因是機(jī)體損傷后的48h內(nèi)，大量脂肪細(xì)胞或脂滴進(jìn)入血液，而機(jī)體尚不能及時清除這些脂肪細(xì)胞或脂滴，使得它們栓塞在肺、腎、腦等臟器。而損傷48h后進(jìn)入血液的這些脂肪細(xì)胞或脂滴會被激活的脂酶和巨噬細(xì)胞吞噬吸收而減少，則發(fā)生脂肪栓塞的可能性減少[2]。

有學(xué)者將脂肪注入家兔股靜脈，成功建立了類似骨折并發(fā)FES的動物模型。該研究認(rèn)為，在骨折斷端骨髓腔內(nèi)的脂肪細(xì)胞或脂滴進(jìn)入靜脈血管后，會融合成較大的脂肪球，直徑≥20μm脂肪球會阻塞肺毛細(xì)血管，加之在道路交通事故和毆打等應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下，激活的脂酶增多，脂肪球被水解為游離脂肪酸和高濃度甘油，它們可損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而引起血小板凝集，阻塞肺毛細(xì)血管。同時游離脂肪酸會增加肺毛細(xì)血管的通透性，繼而發(fā)生肺水腫、肺出血，造成急性肺損傷[3-5]。直徑<20μm的脂肪球通過肺毛細(xì)血管回流入左心室，通過體循環(huán)再進(jìn)入腦、腎等臟器[6-8]。若肺損傷嚴(yán)重影響了肺通氣和肺換氣，可導(dǎo)致急性肺功能障礙而死亡。

3.2 肺、腦、腎組織內(nèi)脂肪栓子數(shù)量

本文結(jié)果顯示，肺、腦、腎組織內(nèi)可查見數(shù)量不等的脂肪栓子，其中肺組織毛細(xì)血管內(nèi)脂肪栓子平均數(shù)量為4.33個，這與法醫(yī)病理學(xué)脂肪栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)所示：用100倍計數(shù)30個視野，均大于3個，即達(dá)到重度程度的理論相符合[9]。

另外，腦、腎組織中也可見到脂肪栓子，骨折或軟組織損傷后，形成的直徑≥20μm脂肪球，最先進(jìn)入并阻塞肺毛細(xì)血管。當(dāng)阻塞達(dá)80%時，可出現(xiàn)急性右心功能障礙而迅速死亡。因迅速死亡導(dǎo)致血液循環(huán)驟停，所以最常查見肺毛細(xì)血管脂肪栓子，而腦、腎等臟器常常無脂肪栓子。而直徑<20μm的脂肪球通過肺毛細(xì)血管進(jìn)入體循環(huán)，此時可阻塞于腦、腎等臟器的小血管或毛細(xì)血管[10]。

3.3 脂肪栓塞綜合征致死的法醫(yī)學(xué)鑒定

FES發(fā)生突然，因其缺乏典型的癥狀、體征，常規(guī)組織學(xué)檢查難以明確診斷，必須依賴于特殊染色檢查，因此易發(fā)生誤檢、漏檢。對FES案件信息的全面掌握和正確診斷是鑒定意見準(zhǔn)確的有效保證。為此，應(yīng)注意以下幾點：

1) 全面收集被鑒定人生前案情資料和系統(tǒng)的尸體剖驗。若死者生前發(fā)生骨折、軟組織挫傷并在48h內(nèi)突然出現(xiàn)呼吸困難、意識喪失等肺和腦臟器功能障礙的癥狀，應(yīng)考慮發(fā)生FES的可能。

尸檢時，若只見口唇及指甲發(fā)紺、皮膚出血點、心外膜出血點、肺漿膜下出血點等一般猝死表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢驗尸體，在排除了機(jī)械性損傷、失血性和創(chuàng)傷性休克及擠壓綜合征等致死原因后，應(yīng)高度警惕可能存在FES致死。

2)查找脂肪栓子。對于懷疑是FES致死的案例，則應(yīng)對尸體的肺、腦、腎器官進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，以期找到脂肪栓子。經(jīng)HE染色后，如在組織毛細(xì)血管內(nèi)見大小不等的圓形或橢圓形空泡，應(yīng)將組織進(jìn)行冰凍切片蘇丹Ⅲ染色，如在肺、腦、腎毛細(xì)血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)亮橙黃色或橘紅色小球樣形態(tài)結(jié)構(gòu)的物質(zhì)，可以確定為系脂肪栓子。然后進(jìn)一步確定肺脂肪栓子數(shù)量，如達(dá)到重度程度，可以明確系FES致死。

3)FES致死的鑒定難點

法醫(yī)鑒定工作需要辨別損傷與FES致死是否存在因果關(guān)系。FES所致的死亡是否與損傷有直接的關(guān)聯(lián)，是損傷直接引起了FES的發(fā)生，還是間接促進(jìn)了FES的進(jìn)展，進(jìn)而導(dǎo)致死亡，這是鑒定工作中的難點。對于損傷輕微的案件，認(rèn)定是否是損傷導(dǎo)致了FES時，需要非常謹(jǐn)慎，因鑒定意見對刑事案件的定罪量刑很重要。本文結(jié)果中顯示腦、腎組織中可觀察到較多的脂肪栓子，其對于腦、腎功能的影響程度尚缺乏相應(yīng)研究，需進(jìn)一步探索。