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        81例脂肪栓塞綜合征致死法醫(yī)學(xué)分析*

        2018-10-30 07:56:10李國良邵玉銘丁潤濤
        關(guān)鍵詞:脂滴栓子毛細(xì)血管

        李國良 邵玉銘 丁潤濤 王 旭

        (濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)院,濟(jì)寧 272067)

        脂肪栓塞綜合征是因脂肪球進(jìn)入血液循環(huán)進(jìn)而阻塞重要臟器毛細(xì)血管腔而引起的一系列病理生理改變的臨床綜合征[1]。其起病迅速,發(fā)展快,死亡率高,癥狀和體征不明顯。目前關(guān)于FES鑒定的系統(tǒng)性分析和總結(jié)相對較少。本文通過分析FES的傷后死亡時間、損傷原因、損傷類型、脂肪栓子累及器官,探討其規(guī)律特點,為鑒定FES案件提供參考依據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取某大學(xué)司法鑒定中心2000年1月1日至2018年6月20日鑒定意見為FES的案例81件。其中男性死者57例,女性死者24例,21~30歲14例,31~40歲25例,41~50歲30例,>51歲12例。本文選取案例均經(jīng)過2位法醫(yī)病理鑒定人雙盲法閱片復(fù)核。

        1.2 HE染色與蘇丹Ⅲ染色

        器官組織的常規(guī)HE染色應(yīng)用伊紅蘇木素對固定后組織進(jìn)行染色,采用新鮮(或固定后重新浸水)同部位組織行冰凍切片蘇丹Ⅲ染色,以確證為脂肪栓子。

        1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

        器官組織的常規(guī)HE染色應(yīng)用伊紅蘇木素,血管內(nèi)脂肪栓子為透明空泡狀,如脂肪栓子較多可呈串珠狀排列;冰凍切片蘇丹Ⅲ染色后血管內(nèi)脂肪栓子著橙黃色或橘紅色。用顯微鏡在100倍下觀察肺組織每張切片30個視野,計數(shù)每個視野內(nèi)脂肪栓子數(shù)量并取平均值。

        2 結(jié)果

        2.1 81例FES的傷后死亡時間、損傷類型、損傷原因的分析

        見表1。

        表1 81例FES傷后死亡時間、損傷類型、損傷原因的分析

        2.2 脂肪栓子累及的器官

        器官組織的HE染色及冰凍切片蘇丹Ⅲ染色證實,脂肪栓子累及的器官為:肺68例,肺、腎并存4例,肺和腦并存5例,肺、腎和腦并存4例。見圖1。

        圖1 脂肪栓子累及的器官

        2.3 器官內(nèi)脂肪栓子形態(tài)學(xué)特征

        器官組織HE染色,肺毛細(xì)血管內(nèi)見空泡透亮影;蘇丹Ⅲ染色,可見橘紅色小球樣脂肪栓子占據(jù)肺毛細(xì)血管管腔。見圖2。

        注:A.肺小血管及毛細(xì)血管見空泡透亮影(HE,×10);B.肺間質(zhì)血管及肺泡壁毛細(xì)血管內(nèi)見多量橘紅色小球樣脂肪栓子(蘇丹Ⅲ,×10)

        2.4 肺、腦、腎組織內(nèi)脂肪栓子數(shù)量

        見表2。

        表2 肺、腦、腎組織內(nèi)脂肪栓子數(shù)量統(tǒng)計

        3 討論

        3.1 一般情況及法醫(yī)病理學(xué)特點

        本文結(jié)果顯示,骨折合并軟組織損傷和單純骨折是FES死亡的主要損傷形式,機(jī)體損傷后在48h內(nèi)發(fā)生FES致死居多。原因是機(jī)體損傷后的48h內(nèi),大量脂肪細(xì)胞或脂滴進(jìn)入血液,而機(jī)體尚不能及時清除這些脂肪細(xì)胞或脂滴,使得它們栓塞在肺、腎、腦等臟器。而損傷48h后進(jìn)入血液的這些脂肪細(xì)胞或脂滴會被激活的脂酶和巨噬細(xì)胞吞噬吸收而減少,則發(fā)生脂肪栓塞的可能性減少[2]。

        有學(xué)者將脂肪注入家兔股靜脈,成功建立了類似骨折并發(fā)FES的動物模型。該研究認(rèn)為,在骨折斷端骨髓腔內(nèi)的脂肪細(xì)胞或脂滴進(jìn)入靜脈血管后,會融合成較大的脂肪球,直徑≥20μm脂肪球會阻塞肺毛細(xì)血管,加之在道路交通事故和毆打等應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)下,激活的脂酶增多,脂肪球被水解為游離脂肪酸和高濃度甘油,它們可損害毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,從而引起血小板凝集,阻塞肺毛細(xì)血管。同時游離脂肪酸會增加肺毛細(xì)血管的通透性,繼而發(fā)生肺水腫、肺出血,造成急性肺損傷[3-5]。直徑<20μm的脂肪球通過肺毛細(xì)血管回流入左心室,通過體循環(huán)再進(jìn)入腦、腎等臟器[6-8]。若肺損傷嚴(yán)重影響了肺通氣和肺換氣,可導(dǎo)致急性肺功能障礙而死亡。

        3.2 肺、腦、腎組織內(nèi)脂肪栓子數(shù)量

        本文結(jié)果顯示,肺、腦、腎組織內(nèi)可查見數(shù)量不等的脂肪栓子,其中肺組織毛細(xì)血管內(nèi)脂肪栓子平均數(shù)量為4.33個,這與法醫(yī)病理學(xué)脂肪栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)所示:用100倍計數(shù)30個視野,均大于3個,即達(dá)到重度程度的理論相符合[9]。

        另外,腦、腎組織中也可見到脂肪栓子,骨折或軟組織損傷后,形成的直徑≥20μm脂肪球,最先進(jìn)入并阻塞肺毛細(xì)血管。當(dāng)阻塞達(dá)80%時,可出現(xiàn)急性右心功能障礙而迅速死亡。因迅速死亡導(dǎo)致血液循環(huán)驟停,所以最常查見肺毛細(xì)血管脂肪栓子,而腦、腎等臟器常常無脂肪栓子。而直徑<20μm的脂肪球通過肺毛細(xì)血管進(jìn)入體循環(huán),此時可阻塞于腦、腎等臟器的小血管或毛細(xì)血管[10]。

        3.3 脂肪栓塞綜合征致死的法醫(yī)學(xué)鑒定

        FES發(fā)生突然,因其缺乏典型的癥狀、體征,常規(guī)組織學(xué)檢查難以明確診斷,必須依賴于特殊染色檢查,因此易發(fā)生誤檢、漏檢。對FES案件信息的全面掌握和正確診斷是鑒定意見準(zhǔn)確的有效保證。為此,應(yīng)注意以下幾點:

        1) 全面收集被鑒定人生前案情資料和系統(tǒng)的尸體剖驗。若死者生前發(fā)生骨折、軟組織挫傷并在48h內(nèi)突然出現(xiàn)呼吸困難、意識喪失等肺和腦臟器功能障礙的癥狀,應(yīng)考慮發(fā)生FES的可能。

        尸檢時,若只見口唇及指甲發(fā)紺、皮膚出血點、心外膜出血點、肺漿膜下出血點等一般猝死表現(xiàn),應(yīng)當(dāng)仔細(xì)檢驗尸體,在排除了機(jī)械性損傷、失血性和創(chuàng)傷性休克及擠壓綜合征等致死原因后,應(yīng)高度警惕可能存在FES致死。

        2)查找脂肪栓子。對于懷疑是FES致死的案例,則應(yīng)對尸體的肺、腦、腎器官進(jìn)行組織病理學(xué)檢查,以期找到脂肪栓子。經(jīng)HE染色后,如在組織毛細(xì)血管內(nèi)見大小不等的圓形或橢圓形空泡,應(yīng)將組織進(jìn)行冰凍切片蘇丹Ⅲ染色,如在肺、腦、腎毛細(xì)血管內(nèi)發(fā)現(xiàn)亮橙黃色或橘紅色小球樣形態(tài)結(jié)構(gòu)的物質(zhì),可以確定為系脂肪栓子。然后進(jìn)一步確定肺脂肪栓子數(shù)量,如達(dá)到重度程度,可以明確系FES致死。

        3)FES致死的鑒定難點

        法醫(yī)鑒定工作需要辨別損傷與FES致死是否存在因果關(guān)系。FES所致的死亡是否與損傷有直接的關(guān)聯(lián),是損傷直接引起了FES的發(fā)生,還是間接促進(jìn)了FES的進(jìn)展,進(jìn)而導(dǎo)致死亡,這是鑒定工作中的難點。對于損傷輕微的案件,認(rèn)定是否是損傷導(dǎo)致了FES時,需要非常謹(jǐn)慎,因鑒定意見對刑事案件的定罪量刑很重要。本文結(jié)果中顯示腦、腎組織中可觀察到較多的脂肪栓子,其對于腦、腎功能的影響程度尚缺乏相應(yīng)研究,需進(jìn)一步探索。

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