劉麗霞 郝永楠 李紅芳 張來忠 張愛梅

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 272029)

腦梗死和癌癥是臨床中常見的兩大類疾病。在癌癥患者中腦梗死的發(fā)生并不少見，其概率高達(dá)15%[1]。目前關(guān)于癌癥合并腦梗死的病灶分布特點以及其發(fā)病機制尚待進(jìn)一步研究。我們選取了自2016年1月至2018年3月間收治的3例影像學(xué)表現(xiàn)典型的急性腦梗死合并癌癥病例，患者均無傳統(tǒng)腦血管病危險因素、無血管狹窄，顱腦磁共振表現(xiàn)為典型的多灶性多血管分布區(qū)梗死灶，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以加強對癌癥合并腦梗死特殊影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識。

1 臨床資料

例1 患者男性，60歲，因“反應(yīng)遲鈍、言語不能1天”入院?；颊哂谌朐呵叭障挛?時左右無明確誘因突然出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，言語不能，不能理解外界指令，四肢可自主活動。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行顱腦CT：多發(fā)性腦梗死，為求系統(tǒng)診治急診來院。既往史：無高血壓病、冠心病、糖尿病史。發(fā)現(xiàn)“肺癌并多發(fā)骨轉(zhuǎn)移”，已在外院行腰椎腫瘤切除術(shù)。入科查體：神志恍惚，不語，雙眼球向右側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌不合作，頸軟，雙側(cè)頸動脈未聞及血管雜音，疼痛刺激可見四肢活動，具體肌力檢查不合作，感覺共濟(jì)檢查不合作，左巴氏征陽性。 輔助檢查：腦MRI+MRA顯示雙側(cè)大腦半球、小腦半球多發(fā)新近梗死灶，顱骨多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤，腦MRA顯示無明顯異常。胸部CT：左肺占位性病變，雙肺底炎癥(見圖1)。常規(guī)心電圖及心臟超聲無明顯異常。D-二聚體21.7mg/L(0～0.55mg/L)，腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原12.83ng/ml(0～5ng/ml)，甲胎蛋白4.55ng/ml(0～8.78ng/ml)。

例2 患者男性，70歲。因“神志恍惚、四肢活動不靈1天”入院， 患者于入院前1天無明顯誘因出現(xiàn)神志恍惚、問話不答、并四肢活動不靈、無肢體抽搐、無發(fā)熱。既往無高血壓病、冠心病、糖尿病，有胃穿孔手術(shù)病史，3月前在我院消化內(nèi)科胃鏡病理示胃腺癌。入科查體：BP 137/62mmHg，昏睡狀態(tài)，查體不合作，左側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)肢體肌力4級，雙下肢無水腫，痛覺檢查不合作，雙巴氏征陽性。輔助檢查：顱腦MRI+MRA示：1)雙側(cè)半卵圓中心、放射冠、雙顳枕葉及右側(cè)小腦半球多發(fā)急性梗死灶;2)MRA所見輕度腦動脈硬化改變。復(fù)查上腹部CT示：胃竇部占位，肝胃間隙多發(fā)腫大淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移可能；肝右前葉片狀低密度灶，轉(zhuǎn)移瘤不除外(見圖2)。常規(guī)心電圖及心臟超聲無明顯異常。D-二聚體4.89mg/L(0～0.55mg/L)；腫瘤標(biāo)記物：癌胚抗原2.41ng/ml(0～5ng/ml)，甲胎蛋白3.23ng/ml(0～8.78ng/ml)，糖類抗原199 317.82U/ml(0～37U/ml)。

例3 患者男性，57歲，因“口角歪斜、左側(cè)肢體活動不靈1天”入院?；颊哂谌朐呵?天在晨起時出現(xiàn)口角歪斜、左側(cè)肢體活動不靈，自己不能行走，伴輕微頭暈，無惡心嘔吐。既往史：無高血壓病、冠心病、糖尿病史。發(fā)現(xiàn)“右肺門占位性病變”1月。入科查體：神志清，語言不流利，雙眼球向右凝視，左中樞性面舌癱，左上肢肌力2級，左下肢肌力3級，肌張力偏低，左巴氏征陽性。輔助檢查：腦MRI及MRA示：雙側(cè)大腦半球、左側(cè)小腦半球多發(fā)急性及新近梗死灶，腦MRA無明顯異常。肺動脈CTA及肺部CT：1)雙側(cè)肺動脈分支多發(fā)性栓塞; 2)右肺門占位性病變：考慮中央型肺癌并阻塞性肺炎，右肺門及縱隔淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移(見圖3)。常規(guī)心電圖及心臟超聲無明顯異常。D-二聚體32.82mg/L，癌胚抗原35.67ng/ml；神經(jīng)特異性烯醇化酶17.21ng/ml；下肢靜脈彩超檢查(雙側(cè))：右側(cè)深靜脈及小隱靜脈血栓形成、雙側(cè)小腿肌間靜脈血栓形成。

2 討論

本文3例患者均表現(xiàn)為腦卒中，頭部 MRI-DWI 示雙側(cè)多灶性多血管分布區(qū)腦梗死、腦MRA及頸部血管超聲無明顯血管狹窄，心臟檢查無心房纖顫、無心內(nèi)血栓，D-二聚體增高、腫瘤標(biāo)志物異常，入院前近期或入院后檢查出有惡性腫瘤。第1例為雙側(cè)小腦、雙側(cè)大腦半球多發(fā)腦梗死合并肺癌、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，第2例為雙側(cè)大腦半球及右側(cè)小腦多發(fā)腦梗死合并胃癌及肝胃間隙轉(zhuǎn)移可能，第3例為雙側(cè)大腦半球及左側(cè)小腦多發(fā)性腦梗死合并肺癌并肺門多發(fā)轉(zhuǎn)移。3例多發(fā)腦梗死患者均合并癌癥，且發(fā)生在癌癥確診6個月內(nèi)、伴有轉(zhuǎn)移者。與文獻(xiàn)報道的6個月內(nèi)新診斷的、伴有轉(zhuǎn)移、惡化或復(fù)發(fā)的癌癥易出現(xiàn)腦梗死一致[2]。3例患者均屬于Trousseau 綜合征，Trousseau 綜合征是指癌癥患者在其發(fā)病過程中因為凝血和纖溶機制異常而出現(xiàn)的所有臨床表現(xiàn)[3-4]。Trousseau 綜合征多表現(xiàn)為肢體深部靜脈血栓形成，動脈性血栓栓塞的部位則以腦血管病最常見，有文獻(xiàn)指出約7%腫瘤患者會發(fā)生有癥狀的腦血管疾病[5]。

此類患者腦梗死與非腫瘤患者腦梗死影像學(xué)表現(xiàn)不同。為了更好地探討惡性腫瘤相關(guān)性腦梗死的臨床特點，Hong[6]于2009年回顧性分析了活動性惡性腫瘤合并腦梗死患者70例，2/3的患者經(jīng)DWI證實為多發(fā)性腦梗死，其中22例消化道腫瘤合并腦梗死患者中17(77%)例腦內(nèi)出現(xiàn)多個部位的多發(fā)梗死灶。 2017年黃剛等[7]報道了11例以多發(fā)性急性腦梗死為表現(xiàn)的 Trousseau 綜合征患者，頭磁共振均表現(xiàn)為多個動脈支配區(qū)的多發(fā)性腦梗死。從我們這3例患者中我們亦發(fā)現(xiàn)腫瘤患者合并腦梗死特殊的影像學(xué)特點，對于隱源性腦梗死合并惡性腫瘤患者M(jìn)RI病灶多為多發(fā)病灶，一般為大小不一的分散病灶，常影響多個血管分布區(qū)域，不符合單一血管分布區(qū)腦梗死特點，這些特征性表現(xiàn)可以作為隱匿性癌癥的線索之一[8-9]。在臨床工作中對于多灶性多血管分布區(qū)腦梗死患者，應(yīng)注意與以下疾病鑒別：分水嶺或低灌注性腦梗死、心源性腦栓塞、線粒體腦肌病、轉(zhuǎn)移瘤等。3例患者頸部及顱內(nèi)血管檢查無嚴(yán)重狹窄，病灶不符合分水嶺分布，無低血壓及低血容量的證據(jù)，不符合分水嶺或低灌注性腦梗死。患者無心房纖顫、無心內(nèi)血栓、常規(guī)心電圖及心臟超聲無明顯異常，不支持心源性腦栓塞?；颊邽槎嘣钚裕环涎芊植嫉哪X梗死，但發(fā)病年齡較晚、急性起病、平時無智力低下、身材矮小、運動不耐受等，不符合線粒體腦肌病?；颊哳^部 MR 示多發(fā)異常信號，未見瘤體占位效應(yīng)及周圍水腫，腦灰質(zhì)和白質(zhì)均有病灶，故不支持腫瘤腦轉(zhuǎn)移。

癌癥患者中缺血性卒中的發(fā)病機制除傳統(tǒng)的機制(大動脈粥樣硬化性、心源性、小血管性等)外，還有癌癥相關(guān)特異性機制(高凝狀態(tài)、非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎、腫瘤性栓子、感染和醫(yī)源性原因)[10]。一些癌癥的腦梗死患者若伴有常見的腦血管病危險因素如血管狹窄等可歸類于傳統(tǒng)的腦梗死，腫瘤相關(guān)的特異性機制在這些患者中發(fā)揮次要作用[11]。在沒有傳統(tǒng)的腦血管病危險因素的癌癥患者中則另有原因。既往也有研究表明，在癌癥患者中隱源性卒中患者血管危險因素少見但D-二聚體水平明顯增高[2]；另外，癌癥患者中隱源性卒中患者TCD微栓子信號與D-二聚體水平呈正相關(guān)[12]。D二聚體是腫瘤相關(guān)的高凝狀態(tài)的標(biāo)志物，是一個傳統(tǒng)的監(jiān)測指標(biāo)，它直接反映腫瘤的預(yù)后，一些高級別的癌、較大的癌、有轉(zhuǎn)移的癌D-二聚體水平增高明顯[13]。

總之，對于急性腦卒中患者，若缺乏傳統(tǒng)的腦卒中危險因素、外周血D-二聚體水平及腫瘤抗原水平增高、腦內(nèi)出現(xiàn)多灶性多血管分布區(qū)隱源性腦梗死，要高度警惕，可能預(yù)示著潛在腫瘤，應(yīng)進(jìn)一步查找，及早干預(yù)。