張富恩 李繼勇 伯 平 張健群 任 瞳 曹向戎

二尖瓣置換術(shù)是治療嚴重二尖瓣病變的有效方法，傳統(tǒng)的二尖瓣置換術(shù)完全切除二尖瓣葉及瓣下腱索，破外了二尖瓣下結(jié)構(gòu)的完整性，易導致圍手術(shù)期低心排綜合征以及遠期左心室擴張引起心功能不全[1]。多項研究表明，二尖瓣置換術(shù)中維持瓣下結(jié)構(gòu)的連續(xù)性及完整性，可以減少圍手術(shù)期嚴重低心排綜合征的發(fā)生，提高二尖瓣置換術(shù)的近遠期療效[2-3]。對伴有左心室功能受損的二尖瓣關(guān)閉不全患者，如果瓣膜病變嚴重不宜修復，在二尖瓣置換術(shù)中全保留瓣下結(jié)構(gòu)完整性是最佳選擇[4]。保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)可能會增加升主動脈阻斷時間，處理不當導致瓣下腱索可能干擾人造瓣膜瓣葉的正常活動引起人造瓣膜功能障礙以及引起左心室流出道梗阻等潛在風險[5-6]，部分術(shù)者認為不保留或僅保留后瓣及瓣下腱索在多數(shù)左心室功能正常的患者是安全有效的。近年來我們嘗試采用切除全部瓣葉及腱索后，將主要乳頭肌懸吊固定于后半環(huán)特定位置以重建瓣下結(jié)構(gòu)連續(xù)性的方法應用于二尖瓣關(guān)閉不全合并左心室功能受損的患者，近中期效果良好，手術(shù)操作簡單，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.臨床資料 2013年6月至2016年7月，二尖瓣關(guān)閉不全合并左心室功能受損患者22例(LVEF<40%，LVEDD>55mm)接受二尖瓣置換術(shù)的同時施行乳頭肌懸吊固定技術(shù)以重建二尖瓣下連接的完整性，其中男性15例，女性7例，年齡36～75歲，平均(59.18±11.5)歲。病因以退行性變?yōu)橹?，?3例，感染性心內(nèi)膜炎累及二尖瓣為主占4例，缺血性二尖瓣反流3例，風濕性病變2例，術(shù)前心功能分級(NYHA分級)：III級17例，IV級5例，合并癥包括心房顫動18例，三尖瓣關(guān)閉不全(中度以上)15例，中度以上肺動脈高壓14例，肺功能減退10例，腎功能不全(肌酐/尿素氮輕度升高)5例。術(shù)前心臟遠達片顯示存在不同程度的肺淤血，心胸比例0.64±0.05；50歲以上或年齡<50歲但屬于冠心病高危人群者需冠狀動脈CT或冠狀動脈造影檢查以明確是否合并冠心病。冠心病3支病變2例，2支病變1例。該組患者術(shù)前臨床資料詳見表1。

本文中所說的“冰臼”、“冰壁龕”等類冰川地質(zhì)遺跡現(xiàn)象，是否最終認定確實是冰川形成，還需要更多的證據(jù)，因為，上述地質(zhì)現(xiàn)象的成因至今尚存在著爭議，即除了“冰說”外，還存在著“壺說”、“風說”、“風雨說”等多種說法。

表1 22例患者術(shù)前一般臨床資料

注：左心室球形指數(shù)(LVSI)=左心室最大橫徑/左心室長徑，經(jīng)胸超聲四腔心切面測量

2.手術(shù)方法 全組患者采用氣管內(nèi)插管及全身靜脈復合麻醉，常規(guī)置食道超聲探頭備用。手術(shù)采用胸骨正中切口，升主動脈及上下腔靜脈插管常規(guī)建立體外循環(huán)。術(shù)中采用中低溫體外循環(huán)，升主動脈阻斷及主動脈根部灌注HTK心臟停跳液以保護心肌。需冠狀動脈旁路移植的患者先實施移植物與靶血管遠端吻合，再行二尖瓣置換術(shù)。經(jīng)右心房-房間隔切口徑路20例，左心房切口徑路2例，顯露二尖瓣，自二尖瓣前瓣根部中點(約11～12點)距瓣環(huán)2～3mm處切開，縫置牽引線以助顯露，再距瓣環(huán)2～3mm向兩側(cè)交界剪開二尖瓣前葉，交界處瓣環(huán)各縫置第2,3根牽引線，自乳頭肌頂端完全剪除與前、后瓣相連接的腱索，與后瓣基底部相連的二級腱索酌情保留，完全切除前后瓣及瓣下腱索。4×12滌綸線帶小墊片雙頭針以平行褥式縫合法穿過粗大乳頭肌頂端的纖維帽，然后縫合固定至后瓣環(huán)相應的位置，打結(jié)固定。前后兩組乳頭肌分別縫合固定至后半環(huán)相當于5點及7點位置附近。如果前、后乳頭肌頭部分為數(shù)個較為細小的乳頭肌，則選擇較為粗壯且較長者固定在后瓣環(huán)相應的位置，以打結(jié)固定后不存在過大張力為宜。打結(jié)固定之后，乳頭肌頂端直接與后瓣環(huán)相連，二者之間不留有間隙，瓣下連續(xù)性得以重建。再以間斷褥式縫合法或連續(xù)縫合法置入人造瓣膜，打結(jié)固定瓣膜并測試瓣葉啟閉是否正常。本組22例患者置入機械瓣12例，生物瓣10例。同期左心房折疊及左心耳切除術(shù)17例，同期行心房顫動射頻消融術(shù)15例，三尖瓣成形修復15例，冠狀動脈旁路移植術(shù)3例，移植靶血管2～4根。

3.觀察指標及方法 評估本組患者術(shù)前、術(shù)后及隨訪時左心室形態(tài)和功能、人造瓣膜功能等狀況。隨訪以門診隨訪為主，個別患者采用電話隨訪或微信隨訪的方式進行，大致在術(shù)后6個月、12個月、24個月、36個月進行隨訪，以最近的隨訪結(jié)果作為統(tǒng)計分析的資料。

4.統(tǒng)計學分析 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，術(shù)前、術(shù)后及隨訪資料比較采用單因素方差分析，兩兩之間的比較采用SNK法。計數(shù)資料χ2檢驗或Fisher’s確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

農(nóng)業(yè)終端水價是整個農(nóng)業(yè)灌溉用水過程中，農(nóng)民用水戶在田間地頭承擔的經(jīng)價格主管部門批準的最終用水價格。在農(nóng)業(yè)供水各個環(huán)節(jié)中，農(nóng)業(yè)供水成本費用沿干渠、支渠、斗渠和農(nóng)渠逐級累加，在農(nóng)渠出口處達到最大，形成農(nóng)業(yè)終端水價。農(nóng)業(yè)終端水價由國有水利工程水價和末級渠系水價兩部分構(gòu)成。國有水利工程水價是指國有水管單位水利工程產(chǎn)權(quán)分界點以上所有骨干工程的成本、費用總和，與產(chǎn)權(quán)分界點量測的農(nóng)業(yè)供水量之比。末級渠系水價是指國有水管單位水利工程產(chǎn)權(quán)分界點以下末級渠系供水費用與終端供水量之比。

表2 22例患者術(shù)中及術(shù)后臨床資料

注：IABP：主動脈內(nèi)氣囊反搏；ECMO：體外膜肺支持

二尖瓣置換術(shù)中乳頭肌懸吊固定技術(shù)，從本質(zhì)上講屬于一種瓣下結(jié)構(gòu)保留技術(shù)，雖然術(shù)中完全切除了二尖瓣前后葉及瓣下腱索，將前后乳頭肌縫合固定于鄰近的后瓣環(huán)，重建了二尖瓣環(huán)-左心室肌連接，左心室縱向收縮效能力得以保護并阻止術(shù)后遠期左心室擴張。二尖瓣關(guān)閉不全常常伴有左心室不同程度的擴大，導致瓣下腱索相對冗長，采用保留前瓣及腱索的方式常常難以保證在二尖瓣環(huán)-保留的瓣葉及腱索-乳頭肌-左心室壁之間獲得合適的張力。作者認為，二尖瓣置換術(shù)中保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)的諸多技術(shù)中，判斷及確定合適的瓣葉高度，剪除冗余及增厚的部分瓣葉，確保將其重新縫合固定后，使得保留的瓣葉-腱索-乳頭肌與左心室壁之間維持合適的張力，是獲得良好近遠期效果的關(guān)鍵。如果保留的瓣葉-腱索過長，二尖瓣環(huán)-瓣下結(jié)構(gòu)-左心室間張力過小或無相應張力，心臟收縮與舒張時，保留的瓣下結(jié)構(gòu)不承擔應力，從而影響手術(shù)效果。反之，如果保留的瓣葉-腱索過短，乳頭肌指向二尖瓣環(huán)的張力過大，術(shù)后早期可能造成腱索斷裂或乳頭肌撕裂[15]，二尖瓣環(huán)-瓣下結(jié)構(gòu)-左心室壁間的完整性被破外，勢必影響手術(shù)效果。左心室收縮功能受損的二尖瓣關(guān)閉不全患者，常伴有左心室舒張末徑增大及舒張末容積增加，乳頭肌移位，腱索相對冗長，重建的瓣下結(jié)構(gòu)與左心室之間需要保持一定的張力，心臟收縮舒張時才能承擔相應的應力，因而從理論上增強左心室的縱向收縮力量并延緩或避免術(shù)后中遠期左心室擴張。對于腱索-乳頭肌相對冗長的病例，傳統(tǒng)保留全瓣下結(jié)構(gòu)的技術(shù)常常難以實現(xiàn)瓣下結(jié)構(gòu)與左心室之間的合理張力，左心室舒縮狀態(tài)下二尖瓣環(huán)-腱索-乳頭肌-左心室壁之間的張力不協(xié)調(diào)，可能是導致不同瓣下結(jié)構(gòu)保留技術(shù)臨床效果不完全一致的重要因素之一。

表3 21例患者手術(shù)前后及隨訪時超聲心動圖評估

注：與術(shù)前比，＊P<0.05;與出院時比，▲P<0.05

討 論

左心室收縮功能受損且無法行二尖瓣修復的二尖瓣關(guān)閉不全患者進行二尖瓣置換，圍手術(shù)期病死率較高及遠期生存率較低。20世紀60年代Lillehei等[7]提出，保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)可以顯著降低二尖瓣置換術(shù)圍手術(shù)期嚴重低心排、左心室破裂等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率，從而降低圍手術(shù)期病死率，提高手術(shù)遠期效果。保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)主要有兩種方式：單純保留后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)和保留前后瓣及瓣下結(jié)構(gòu)的全瓣保留。一般認為，保留全部瓣葉比僅保留后瓣更有助于維持二尖瓣環(huán)-左心室肌(包括內(nèi)外層螺旋肌及環(huán)形肌)-乳頭肌-腱索-瓣葉-二尖瓣環(huán)結(jié)構(gòu)的完整性，對左心室功能的影響更小，因而圍手術(shù)期低心排發(fā)生率更低，遠期效果更好[8-9]。完全保留瓣下結(jié)構(gòu)的方法較多，國內(nèi)外文獻報道的手術(shù)效果也不完全一致。與完全不保留瓣下結(jié)構(gòu)的傳統(tǒng)方法相比，全部保留二尖瓣下結(jié)構(gòu)操作步驟相對較多，可能會增加主動脈阻斷時間，且有造成術(shù)后左心室流出道梗阻，以及降低置入瓣膜瓣號的風險，對術(shù)者經(jīng)驗及手術(shù)技巧的要求較高[10-12]。二尖瓣置換術(shù)中置入人工腱索重建瓣下結(jié)構(gòu)的連續(xù)性，對術(shù)后左心功能的改善也有一定的作用，該技術(shù)存在操作技術(shù)復雜，人工腱索長度、方向難以確定等缺點，中遠期效果仍有待證實[13-14]。

2.隨訪結(jié)果 本組21例患者參與隨訪，1例患者隨訪期間發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎需要再次手術(shù)，退出隨訪，隨訪率95.5%。20例患者隨訪期間無死亡，無人工瓣膜功能障礙，未發(fā)現(xiàn)懸吊縫合的乳頭肌頂端撕脫等情況。左心室收縮功能在術(shù)后早期即明顯改善，主要表現(xiàn)為左心室舒縮末期直徑明顯減小，左心室射血分數(shù)顯著提高，且隨訪期間仍進一步改善。左心室形態(tài)明顯改善，主要表現(xiàn)為球形指數(shù)的減小，左心室的錐形形態(tài)得以改善，且術(shù)后隨訪時持續(xù)改善，未見左心室顯著擴大病例，隨訪結(jié)果詳見表3。

1.手術(shù)結(jié)果 本組所有患者在置入人造瓣膜前均成功實施了前后乳頭肌懸吊固定技術(shù)，重建瓣環(huán)與乳頭肌的連續(xù)性，再置入人造瓣膜。1例患者死于術(shù)后嚴重肺部感染，其余患者順利出院，圍手術(shù)期無嚴重低心排綜合征發(fā)生，全組無需IABP或ECMO輔助病例?；颊咝g(shù)中及術(shù)后臨床資料如表2所示。

Yousefnia等[16]首次報道二尖瓣置換術(shù)中乳頭肌懸吊技術(shù)的可行性并獲得良好的近遠期效果，顯著減少左心室舒張末期容積，改善左心室的球形指數(shù)及提高左心室收縮功能。Yousefnia 等[17]認為，在缺血性二尖瓣重度返流需行二尖瓣置換術(shù)及冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者中，乳頭肌懸吊固定技術(shù)比完全保留瓣葉及瓣下結(jié)構(gòu)技術(shù)更能改善患者術(shù)后左心室的形態(tài)及功能，這可能與前者獲得更合適的環(huán)-室張力有關(guān)。Lafci等[18]報道48例左心室功能正常的二尖瓣狹窄患者在二尖瓣置換術(shù)中施行乳頭肌懸吊固定技術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的瓣下結(jié)構(gòu)保留技術(shù)，術(shù)后隨訪18個月顯示左心室大小及射血分數(shù)、球形指數(shù)持續(xù)改善，未見潛在不良反應的發(fā)生。我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，左心室舒張末徑增大伴左心室收縮功能受損的二尖瓣關(guān)閉不全患者，傳統(tǒng)保留全瓣下結(jié)構(gòu)的技術(shù)常常難以實現(xiàn)瓣下結(jié)構(gòu)的合理張力，這與二尖瓣狹窄為主的病例有所不同。二尖瓣狹窄為主的病例，因左心室大小正常以及瓣下腱索增粗、攣縮等因素，傳統(tǒng)保留技術(shù)在多數(shù)情況下可實現(xiàn)瓣下結(jié)構(gòu)與左心室壁之間的合理張力。二尖瓣關(guān)閉不全伴有左心室收縮功能受損的病例，完全切除瓣葉及瓣下腱索，同時將前后乳頭肌長頭懸吊固定于后半環(huán)相應的位置，有助于維持二尖瓣環(huán)-乳頭肌-左心室壁之間的合理張力，同時不會造成左心室流出道梗阻或人造瓣膜瓣葉活動受到干擾，亦不影響置入人造瓣膜的規(guī)格，手術(shù)簡化，顯著減少術(shù)中阻斷循環(huán)時間，近中期效果明顯。

據(jù)美媒報道，在逐漸放寬的簽證規(guī)定、對非洲文化歷史景點的興趣日濃、吸引中國游客的措施推動下，如今非洲大陸在中國公民出境游中占比與日俱增。中國已是全球頭號旅游消費大國。非洲目的地必將受益于這股熱潮創(chuàng)造的更多機會和崗位。

乳頭肌懸吊固定以重建瓣下結(jié)構(gòu)連續(xù)性的技術(shù)簡單易行，效果確切，術(shù)中仍需要仔細評估，以下兩種情況需謹慎。左心室擴大不明顯的患者，乳頭肌懸吊固定時可能產(chǎn)生較大張力，術(shù)后早期有乳頭肌頂端撕裂或斷裂的風險。另外，如果前后乳頭肌群均無較粗壯的“優(yōu)勢”乳頭肌，實施乳頭肌懸吊固定術(shù)也存在一定的困難。對于這兩種情況，我們一般采用傳統(tǒng)的瓣下結(jié)構(gòu)保留技術(shù)，將前瓣沿瓣環(huán)切下，修剪成條帶狀，連同瓣下腱索-乳頭肌翻轉(zhuǎn)縫合固定至后瓣環(huán)，以這種方法保留瓣下結(jié)構(gòu)的連續(xù)性。傳統(tǒng)保留瓣下結(jié)構(gòu)的方法，腱索長度和張力變化幅度較大。本組患者術(shù)前均存在左心室功能受損，圍手術(shù)期及隨訪期效果滿意。總之，乳頭肌懸吊固定的方法重建瓣下連續(xù)性，可以明顯改善術(shù)后左心室形態(tài)和功能，手術(shù)簡單易行，可重復性高，但其確切機制及遠期效果仍需進一步研究。