李 勇 張秀輝 張玉春 龐廣輝 馬洪亮 王慶欣 孫念梓

由于深低溫停循環(huán)和選擇性性腦灌注的廣泛應用，全弓置換手術(shù)的療效明顯提高，但是和升主動脈以及主動脈根部手術(shù)相比仍有較高的神經(jīng)系統(tǒng)和其他重要臟器損傷的發(fā)生率[1-2]。即使短時間的深低溫停循環(huán)也會引起較高的認知功能障礙，并且腦和其他重要器官的損傷的發(fā)生率和深低溫停循環(huán)時間成正相關(guān)[3]。為了避免深低溫停循環(huán)的損傷，2017年1月至2017年11月我們采用阻斷弓部術(shù)中支架血管聯(lián)合分支優(yōu)先技術(shù)。連續(xù)完成13例全弓置換手術(shù)。近期療效滿意，方法簡便可靠。現(xiàn)匯報如下。

資料與方法

1.一般資料 2017年1月至2017年11月，連續(xù)13例患者接受全弓置換手術(shù)。年齡28～65歲，12例急性A型主動脈夾層中11例有高血壓病史，1例馬方綜合征，1例合并有冠心病史，手術(shù)前均經(jīng)主動脈CTA確診，手術(shù)前心臟彩超發(fā)現(xiàn)主動脈瓣關(guān)閉不全中度2例，重度關(guān)閉不全2例，8例輕至中度關(guān)閉不全，心功能均正常。全部急診手術(shù)。1例主動脈跟部瘤合并主動脈弓發(fā)育不良和左鎖骨下動脈瘤患者，為查體發(fā)現(xiàn)(表1)。

2.手術(shù)步驟 (1)剪裁四分支人工血管?？p制2分支人工血管。2分支人工血管的下端結(jié)扎。(2)胸部正中切口，游離主動脈弓和頭臂血管，肝素化后，股動脈和腋動脈插供血管，單泵雙管開始體外循環(huán)。首先切斷無名動脈，與2分支人工血管吻合(圖6A)，近端縫閉。接著切斷左頸總動脈，與2分支人工血管的另一端吻合，完成雙側(cè)持續(xù)腦灌注，近端縫閉。然后切斷左鎖骨下動脈，近端縫閉，遠端阻斷。在此過程中，除吻合左頸總動脈的時間(約6min左右)是單側(cè)腦灌注，其余時間均為雙側(cè)腦灌注，并且持續(xù)到手術(shù)全程。(3)無名動脈近端阻斷主動脈，灌注心臟停搏液，處理主動脈根部病變。(4)鼻咽溫達到28～30℃時，暫停循環(huán)，剖開瘤壁至主動脈弓，置入術(shù)中支架血管，阻斷鉗移至左鎖骨下和左頸總動脈之間，主動脈弓和術(shù)中支架血管一并阻斷，恢復循環(huán)(圖6B)。停循環(huán)時間60s左右。(5)四分支血管先與弓部血管殘端、術(shù)中支架血管吻合，然后和主動脈根部吻合，恢復心臟供血(圖6C)，體外循環(huán)復溫。(6)四分支血管的一分支與左鎖骨下動脈吻合，另一分支和2分支人工血管下端吻合(圖6D)。手術(shù)完成(圖1)。

3.13例患者的主動脈根部處理情況 10例完成竇部成形術(shù)，和主動脈瓣右無交界懸吊和或左右交界交界懸吊。3例行Bentall手術(shù)。

主動脈跟部瘤合并主動脈弓發(fā)育不良和左鎖骨下動脈瘤患者主要手術(shù)步驟同上，其跟部瘤行Bentall 手術(shù)，左鎖骨下動脈瘤在并行循環(huán)下切除，主動脈弓發(fā)育不良是在主動脈弓和術(shù)中支架血管一并阻斷恢復循環(huán)后，剖開左頸總動脈殘端(預留約2cm)，加寬弓部至26mm。

表1 13例患者術(shù)前特點

注：*診斷分型為孫立忠細化分型[4]

圖1 全弓置換手術(shù)步驟 A：裁剪四分支人工血管；B：建立雙側(cè)持續(xù)腦灌注；C:處理根部病變；D:暫停循環(huán)，弓降部置入術(shù)中支架血管，然后一并阻斷；E:四分支血管與遠端弓部 殘端和術(shù)中支架血管以及主動脈根部吻合；F:手術(shù)完成

圖2 手術(shù)前后三維重建圖像和夾層弓部破口斷面圖，原發(fā)破口在弓部，逆撕至竇部

結(jié) 果

1. 13例手術(shù)均順利完成，全組平均體外循環(huán)時間(213±28)min，平均主動脈阻斷時間(105±22)min，平均下半身停循環(huán)時間(76± 32) s。術(shù)后清醒時間(220±43)min。術(shù)后呼吸機輔助時間((25±17)h；13例患者均順利出院，手術(shù)后均經(jīng)主動脈CTA復查見圖2～5，和頸部血管彩超檢查，結(jié)果滿意。圍術(shù)期發(fā)生一過性煩躁合并低血氧飽和度1 例，一過性腎功能損害1例。急性呼吸功能不全、急性腎衰竭、肝功能不全、腦部并發(fā)癥、脊髓損傷、凝血功能障礙等并發(fā)癥均未見。

2.全部患者電話和門診隨訪，在出院前和出院后3個月行CTA檢查，1例患者手術(shù)后14d復查CTA 發(fā)現(xiàn)術(shù)中支架遠端真腔重度狹窄，在支架遠端置入1大支架血管擴張真腔。隨訪中1例合并冠心病的患者出院后5個月猝死，該患者出院后3個月曾行CTA檢查，發(fā)現(xiàn)回旋支狹窄80%，給予保守治療。1例患者術(shù)后1個月時抗凝過度形成盆腔血腫壓迫坐骨神經(jīng)。

圖3 手術(shù)前后三維重建圖像和夾層弓部破口斷面圖，原發(fā)破口在升主動脈，頭臂血管受累

圖5 手術(shù)前后三維重建圖像和夾層弓部破口斷面圖，原發(fā)破口在弓部，逆撕至竇部,頭臂血管受累

項目數(shù)值體外循環(huán)時間/min213±28主動脈阻斷時間/min105±22下半身停循環(huán)時間/s76±32術(shù)后清醒時間/min220±43呼吸機輔助時間/h25±17

表3 術(shù)后并發(fā)癥

圖4 手術(shù)前后三維重建圖像.主動脈根部瘤、左鎖骨下動脈瘤、主動脈弓發(fā)育 不良

討 論

主動脈弓部外科的基石是深低溫停循環(huán)和選擇性性腦灌注，而挑戰(zhàn)也正來自于此。深低溫停循環(huán)和選擇性性腦灌注的應用，延長了大腦和內(nèi)臟組織器官耐受缺血的時間，使全弓置換手術(shù)手術(shù)病死率從15.2%降至8.5%，可是一過性和永久性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥以及急性肝、腎、呼吸功能衰竭的發(fā)生率仍然較高[5-7]。

圖6 手術(shù)照片 A：并行循環(huán)下阻斷無名動脈，擬與Y型人工血管吻合；B：Y型人工血已經(jīng)與無名動脈和左頸總動脈吻合建立持續(xù)雙側(cè)腦灌注，暫停循環(huán)后置入術(shù)中支架血管，阻斷鉗阻斷主動脈弓部和術(shù)中支架，恢復下半身循環(huán)；C：四分支血管主干與主動脈根部和弓部支架血管吻合完畢，心臟復跳；D：吻合左鎖骨下動脈和Y型人工血管，手術(shù) 完成

為避免深低溫停循環(huán)，我們把全弓置換手術(shù)分成兩部分完成。第一步是分支優(yōu)先[8]。它確保了在手術(shù)開始時就通過右腋動脈建立整個大腦的持續(xù)灌注。完成第一步后，主動脈弓已經(jīng)去分支化。徹底游離主動脈弓以便能夠迅速阻斷弓部，弓部遠端和支架象鼻一并阻斷避免深低溫停循環(huán)。剩下的手術(shù)就和通常的升主動脈手術(shù)一樣了。

我們的改良術(shù)式有很好的神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟的保護效果。除了吻合左頸總動脈時是單側(cè)腦灌注，整個手術(shù)過程中大腦是持續(xù)雙側(cè)腦灌注。內(nèi)臟和脊髓的缺血時間1min左右，在體外循環(huán)狀態(tài)下可以很好的耐受。這種方法使止血更加方便。當分支優(yōu)先完成后，可以把2分支人工血管牽向頭部，檢查吻合口后壁有無出血，主動脈弓部和弓部人工血管的吻合口可以做在左頸總動脈甚至無名動脈水平。這樣吻合更加容易和安全，出血也容易發(fā)現(xiàn)和控制。

體外循環(huán)建立后，當無名動脈阻斷時，上半身(腦和上肢)通過腋動脈灌注，下半身通過股動脈灌注。股動脈是逆行灌注，當逆行灌注進入假腔或被內(nèi)膜片阻擋時，可能出現(xiàn)低灌注。這時應松開無名動脈的阻斷鉗，繼續(xù)降低溫度，在深低溫停循環(huán)下完成手術(shù)。

這種手術(shù)方法的要點是頭臂血管和主動脈弓部一定要充分游離。尤其在阻斷弓部時，充分游離后可保證迅速阻斷，因為阻斷時間往往決定了暫停循環(huán)的時間。其設(shè)計理念就是通過分支優(yōu)先建立持續(xù)的整個大腦的灌注。通過把弓部遠端和支架象鼻一并阻斷避免深低溫停循環(huán)。簡單是講就是把全弓手術(shù)做成升主動脈手術(shù)。這種手術(shù)方式避免了全身組織的缺血再灌注損傷(除心肌外)。整個手術(shù)過程，只有阻斷主動脈期間心肌缺血。脊髓和內(nèi)臟缺血1min左右(短暫停循環(huán)1min左右)。吻合左頸總動脈期間左半大腦單側(cè)腦灌注約6min左右(吻合血管的時間)。麻醉狀態(tài)下均可很好耐受。

由于材料所限，進行腦灌注的2分支人血管的最大直徑為10mm，如果有直徑12～14mm的人工血管會更加符合生理。不過術(shù)后的血管彩超檢查，顯示出良好的血流速度，沒有狹窄的征象，也沒有上半身缺血的臨床表現(xiàn)。

該方法達到了全弓置換手術(shù)時避免深低溫停循環(huán)的目的，近期效果令人鼓舞，方法簡單安全。但是病例數(shù)較少，還需要長期隨訪以評判遠期療效。