王增智 趙秀清 李 杰 高 楊 劉 雙

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)是下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)常見的臨床并發(fā)癥，發(fā)生率及病死率高、預(yù)后差[1]。目前研究表明，遺傳性因素和獲得性因素均可導(dǎo)致PTE的發(fā)生，而手術(shù)、腫瘤、制動(dòng)等明確的獲得性因素可以通過預(yù)防或干預(yù)措施，顯著降低其發(fā)生率。但仍有近50%PTE發(fā)生及復(fù)發(fā)并沒有明確的獲得性易栓因素,稱之為無誘因PTE(unprovoked pulmonary thromboembolism，uPTE)，這部分患者難以進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測及干預(yù)，因此推測遺傳性易栓因素在此過程中可能起重要作用[2]。遺傳性易栓癥(hereditary thrombophilia，HT)種族差異明顯，亞裔人群種最常見的是蛋白C(protein C，PC)、蛋白S(protein S， PS)和抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ，AT Ⅲ)三種天然抗凝蛋白(natural anticoagulant，NA)缺陷[3]，國內(nèi)有關(guān)PTE患者和健康人群的NA缺陷發(fā)生率的報(bào)道較少。本研究篩查265例漢族uPTE患者和健康人群的NA活性缺陷的發(fā)生率，探討NA對PTE發(fā)生的影響。

資料與方法

1.研究對象 回顧在我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2010年1月到2017年12月，住院的漢族PTE患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病組等制定的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[4]，具體確診標(biāo)準(zhǔn): ①肺通氣灌注掃描結(jié)果高度可能：2個(gè)或2個(gè)以上肺通氣/灌注不匹配；②肺動(dòng)脈CT血管造影(CTPA)顯示：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，部分或者完全包圍在不透光的血流之間(軌道征)，或呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；③肺動(dòng)脈核磁共振成像(MRPA)顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子及PTE所致的低灌注區(qū)；④肺動(dòng)脈造影顯示肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或者不伴軌道征的血流阻斷。剔除標(biāo)準(zhǔn)包括：①罹患急慢性肝病損傷、彌散性血管內(nèi)凝血、腎病綜合征和結(jié)締組織病等影響3種NA活性的疾??；②入院前3月內(nèi)有重大創(chuàng)傷、手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換、脊柱損傷、入院前1周有臥床≥3d、產(chǎn)后≤3月或者妊娠、活動(dòng)期腫瘤以及保留中心靜脈置管等有明確有獲得性易栓因素的疾??；③年齡<18歲，住院期間未規(guī)范篩查上述三種NA的病例。最終納入漢族uPTE患者265例，男性140例，女性125例，男女比例為1.12∶1，平均年齡(58.0±16.7)歲。

同時(shí)設(shè)年齡、性別匹配的健康對照組68例，其中男性30例，女性38例，平均年齡(59.0±17.7)歲，均無血液系統(tǒng)疾病史，體格檢查及血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間(PT)等檢查均正常，且在化驗(yàn)檢查前1個(gè)月內(nèi)未服用任何藥物。

2.研究方法 收集資料并進(jìn)行NA檢測：①一般資料：包括性別、年齡、BMI、既往史、家族史(主要是靜脈血栓家族史)和吸煙史等。②檢測PC、PS和ATⅢ的血漿活性：所有確診的PTE患者均在剛住院時(shí)，未經(jīng)溶栓或抗凝治療前(既往華法林使用者至少已停藥2周)，抽取靜脈血4.5mL，加入含有3.2%枸櫞酸抗凝劑的玻璃試管中，將血標(biāo)本置入離心機(jī)，以3 000r/min的速度離心15min,獲得血漿，置-80℃冰箱保存待測。標(biāo)本檢測前，將血標(biāo)本從-80℃冰箱取出，立即于37℃水浴融化10min，然后按實(shí)驗(yàn)要求進(jìn)行分別測定。PC活性測定采用凝血法，試劑盒為IL TESTTM PROCLOT，PC活性低于70%為陽性。 PS活性測定采用凝血法，試劑盒為IL TESTTM PS，PS活性低于70%為陽性。ATⅢ活性測定采用發(fā)光底物法，試劑盒為IL TESTTM ATⅢ，ATⅢ活性低于75%為陽性。檢測過程使用日本Sysmex 公司的Sysmex CA7000 全自動(dòng)凝血分析儀測定。健康對照組空腹8h采血，檢測方法同上。三種NA活性如低于正常值下線定義為NA缺陷，分析3種NA缺陷的發(fā)生率。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量均作正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，單因素組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；分類變量采用頻數(shù)(率)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s精確法檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.納入265例漢族uPTE患者和漢族健康對照人群的一般資料見表1。

表1 uPTE組和健康對照組的一般資料

2.NA缺陷率統(tǒng)計(jì)結(jié)果 265例漢族uPTE患者

表2 uPTE組和健康對照組三種NA缺陷的發(fā)生率

的PC、PS和ATⅢ等三種抗凝蛋白缺陷共有91例，總發(fā)生率為34.3%(91/265)；健康對照組NA缺陷2例(PC和PS缺陷各1例)，總發(fā)生率為2.9%(2/68)，兩組間總NA缺陷發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，uPTE組內(nèi)性別間NA缺陷發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2～3)。

表3 uPTE組和健康對照組及uPTE組內(nèi)性別間NA缺陷發(fā)生率的比較

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)我國漢族uPTE患者三種NA缺陷的發(fā)生率為34.3%(91/265), 健康對照組為2.9%(2/68)，uPTE組總發(fā)生率顯著高于健康對照組(P<0.01)。PC和PS聯(lián)合缺陷31例(11.7%)、單純PC缺陷28例(10.6%)和單純PC缺陷22例(8.3%)居于uPTE患者NA缺陷發(fā)生率的前三位。uPTE組內(nèi)性別間NA缺陷發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.78)。

1965年，Egeberg報(bào)道了第一例SERPINC1基因突變導(dǎo)致AT缺陷的家系，并首先提出HT的概念[5]；20世紀(jì)八十年代早期， PC和PS缺陷作為VTE的遺傳性易栓因素相繼被發(fā)現(xiàn)[6-7]；緊接著，包括凝血因子Ⅴ Leiden 基因突變導(dǎo)致血漿活化蛋白C抵抗(APCR)和凝血酶原G20 210A 基因突變導(dǎo)致凝血酶原活性增高等常見、且與VTE風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性較高的上述5種HT均被發(fā)現(xiàn)[8]。隨后一些少見、與VTE風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性較低的HT相繼得到確認(rèn)，包括凝血因子Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ，以及纖溶酶原活化抑制物等血漿活性的升高，但這些凝血因子的升高并不完全由基因突變決定，如Ⅷ因子的升高與年齡或者感染有關(guān)。

HT發(fā)生率種族差異顯著，Leiden V因子突變導(dǎo)致的APCR和凝血酶原G20 210A突變幾乎均見于西方人群，而PC、PS和ATⅢ缺陷更常見于亞裔人種[9-11]。我國學(xué)者針對我國漢族人群、蒙古族人群、維吾爾族人群等人群凝血因子Ⅴ Leiden 和凝血酶原G20 210A 基因突變也進(jìn)行了大量的研究，結(jié)果顯示其在這些人群發(fā)生率極為低下，顯著低于高加索人群[12-14]。2011年，我國朱鐵楠等對正常漢族人群PC、PS和ATⅢ缺陷發(fā)生率的一項(xiàng)研究顯示，在3 493例健康成年人中，PC、PS、ATⅢ缺陷的總發(fā)生率為1.15%、1.49%、0.08%[15]。本研究68例健康對照人群僅發(fā)現(xiàn)PC和PS缺陷各1例，各占1.5%，未發(fā)現(xiàn)ATⅢ缺陷，與我國大樣本報(bào)道基本一致。

日本韓國報(bào)道無誘因VTE(uVTE)患者三種NA的總發(fā)生率為在22.6%～64.7%之間，多數(shù)以PS缺陷發(fā)生率最高，聯(lián)合缺陷的發(fā)生率在0.9%～21.2%之間，未發(fā)現(xiàn)亞裔患者攜帶Leiden V因子突變和凝血酶原G20 210A突變[16-18]。香港臺(tái)灣地區(qū)報(bào)道uVTE患者三種NA的總發(fā)生率為在32.1%～58.8%之間，均以PS缺陷發(fā)生率最高，聯(lián)合缺陷的發(fā)生率為1.9%～3.6%，未發(fā)現(xiàn)Leiden V因子突變[19-21]，推測Leiden V因子和凝血酶原G20 210A突變在亞裔人群血栓形成的過程中起的作用很小。

國內(nèi)白春梅等發(fā)現(xiàn)，uVTE患者三種NA缺陷的總發(fā)生率26.4%,最高發(fā)生率為PS缺陷(14.9%)，聯(lián)合缺陷發(fā)生率為3.4%[22]。國內(nèi)邸平等分析168例靜脈血栓及腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)NA缺陷者99例，占58.9%，單純PS缺陷率為17.3%，聯(lián)合缺陷率為27.4%[23]。我院既往研究分析123例PTE患者，三種NA缺陷的總發(fā)生率47.1%,最高發(fā)生率為PS缺陷(17.1%)，聯(lián)合缺陷發(fā)生率為15.4%[24]。本研究發(fā)現(xiàn)總的NA缺陷發(fā)生率為34.3%，以PC和PS聯(lián)合缺陷發(fā)生率最高(11.7%)，總的聯(lián)合缺陷的發(fā)生率為13.6%，結(jié)果與亞洲其他國家及國內(nèi)研究的NA缺陷發(fā)生率結(jié)果接近，但具體到每種NA單獨(dú)缺陷和聯(lián)合缺陷的發(fā)生率會(huì)有所不同，可能因?yàn)榧{入樣本量較小，也不除外存在地區(qū)間差異，需要大樣本研究進(jìn)一步明確。

很少有漢族VTE患者性別間NA缺陷發(fā)生率比較的報(bào)道，本研究發(fā)現(xiàn)漢族uPTE組內(nèi)性別間NA缺陷發(fā)生率無顯著性差異(P=0.78)，機(jī)制不明，尚待大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

總之，我國漢族uPTE患者和健康人群中NA缺陷的總發(fā)生率高，無性別差異。但本研究樣本例數(shù)偏少，對NA缺陷的準(zhǔn)確評估還需行基因診斷進(jìn)一步證實(shí)。