王增智 趙秀清 李 杰 高 楊 劉 雙
肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)是下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥,發(fā)生率及病死率高、預(yù)后差[1]。目前研究表明,遺傳性因素和獲得性因素均可導(dǎo)致PTE的發(fā)生,而手術(shù)、腫瘤、制動(dòng)等明確的獲得性因素可以通過(guò)預(yù)防或干預(yù)措施,顯著降低其發(fā)生率。但仍有近50%PTE發(fā)生及復(fù)發(fā)并沒(méi)有明確的獲得性易栓因素,稱之為無(wú)誘因PTE(unprovoked pulmonary thromboembolism,uPTE),這部分患者難以進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)及干預(yù),因此推測(cè)遺傳性易栓因素在此過(guò)程中可能起重要作用[2]。遺傳性易栓癥(hereditary thrombophilia,HT)種族差異明顯,亞裔人群種最常見(jiàn)的是蛋白C(protein C,PC)、蛋白S(protein S, PS)和抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ,AT Ⅲ)三種天然抗凝蛋白(natural anticoagulant,NA)缺陷[3],國(guó)內(nèi)有關(guān)PTE患者和健康人群的NA缺陷發(fā)生率的報(bào)道較少。本研究篩查265例漢族uPTE患者和健康人群的NA活性缺陷的發(fā)生率,探討NA對(duì)PTE發(fā)生的影響。
1.研究對(duì)象 回顧在我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科2010年1月到2017年12月,住院的漢族PTE患者,診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)肺栓塞與肺血管病組等制定的《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[4],具體確診標(biāo)準(zhǔn): ①肺通氣灌注掃描結(jié)果高度可能:2個(gè)或2個(gè)以上肺通氣/灌注不匹配;②肺動(dòng)脈CT血管造影(CTPA)顯示:肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損,部分或者完全包圍在不透光的血流之間(軌道征),或呈完全充盈缺損,遠(yuǎn)端血管不顯影;③肺動(dòng)脈核磁共振成像(MRPA)顯示肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子及PTE所致的低灌注區(qū);④肺動(dòng)脈造影顯示肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損,伴或者不伴軌道征的血流阻斷。剔除標(biāo)準(zhǔn)包括:①罹患急慢性肝病損傷、彌散性血管內(nèi)凝血、腎病綜合征和結(jié)締組織病等影響3種NA活性的疾病;②入院前3月內(nèi)有重大創(chuàng)傷、手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換、脊柱損傷、入院前1周有臥床≥3d、產(chǎn)后≤3月或者妊娠、活動(dòng)期腫瘤以及保留中心靜脈置管等有明確有獲得性易栓因素的疾??;③年齡<18歲,住院期間未規(guī)范篩查上述三種NA的病例。最終納入漢族uPTE患者265例,男性140例,女性125例,男女比例為1.12∶1,平均年齡(58.0±16.7)歲。
同時(shí)設(shè)年齡、性別匹配的健康對(duì)照組68例,其中男性30例,女性38例,平均年齡(59.0±17.7)歲,均無(wú)血液系統(tǒng)疾病史,體格檢查及血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間(PT)等檢查均正常,且在化驗(yàn)檢查前1個(gè)月內(nèi)未服用任何藥物。
2.研究方法 收集資料并進(jìn)行NA檢測(cè):①一般資料:包括性別、年齡、BMI、既往史、家族史(主要是靜脈血栓家族史)和吸煙史等。②檢測(cè)PC、PS和ATⅢ的血漿活性:所有確診的PTE患者均在剛住院時(shí),未經(jīng)溶栓或抗凝治療前(既往華法林使用者至少已停藥2周),抽取靜脈血4.5mL,加入含有3.2%枸櫞酸抗凝劑的玻璃試管中,將血標(biāo)本置入離心機(jī),以3 000r/min的速度離心15min,獲得血漿,置-80℃冰箱保存待測(cè)。標(biāo)本檢測(cè)前,將血標(biāo)本從-80℃冰箱取出,立即于37℃水浴融化10min,然后按實(shí)驗(yàn)要求進(jìn)行分別測(cè)定。PC活性測(cè)定采用凝血法,試劑盒為IL TESTTM PROCLOT,PC活性低于70%為陽(yáng)性。 PS活性測(cè)定采用凝血法,試劑盒為IL TESTTM PS,PS活性低于70%為陽(yáng)性。ATⅢ活性測(cè)定采用發(fā)光底物法,試劑盒為IL TESTTM ATⅢ,ATⅢ活性低于75%為陽(yáng)性。檢測(cè)過(guò)程使用日本Sysmex 公司的Sysmex CA7000 全自動(dòng)凝血分析儀測(cè)定。健康對(duì)照組空腹8h采血,檢測(cè)方法同上。三種NA活性如低于正常值下線定義為NA缺陷,分析3種NA缺陷的發(fā)生率。
3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量均作正態(tài)性檢驗(yàn),符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,單因素組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);分類變量采用頻數(shù)(率)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher′s精確法檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.納入265例漢族uPTE患者和漢族健康對(duì)照人群的一般資料見(jiàn)表1。
表1 uPTE組和健康對(duì)照組的一般資料
2.NA缺陷率統(tǒng)計(jì)結(jié)果 265例漢族uPTE患者
表2 uPTE組和健康對(duì)照組三種NA缺陷的發(fā)生率
的PC、PS和ATⅢ等三種抗凝蛋白缺陷共有91例,總發(fā)生率為34.3%(91/265);健康對(duì)照組NA缺陷2例(PC和PS缺陷各1例),總發(fā)生率為2.9%(2/68),兩組間總NA缺陷發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),uPTE組內(nèi)性別間NA缺陷發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2~3)。
表3 uPTE組和健康對(duì)照組及uPTE組內(nèi)性別間NA缺陷發(fā)生率的比較
本研究發(fā)現(xiàn)我國(guó)漢族uPTE患者三種NA缺陷的發(fā)生率為34.3%(91/265), 健康對(duì)照組為2.9%(2/68),uPTE組總發(fā)生率顯著高于健康對(duì)照組(P<0.01)。PC和PS聯(lián)合缺陷31例(11.7%)、單純PC缺陷28例(10.6%)和單純PC缺陷22例(8.3%)居于uPTE患者NA缺陷發(fā)生率的前三位。uPTE組內(nèi)性別間NA缺陷發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.78)。
1965年,Egeberg報(bào)道了第一例SERPINC1基因突變導(dǎo)致AT缺陷的家系,并首先提出HT的概念[5];20世紀(jì)八十年代早期, PC和PS缺陷作為VTE的遺傳性易栓因素相繼被發(fā)現(xiàn)[6-7];緊接著,包括凝血因子Ⅴ Leiden 基因突變導(dǎo)致血漿活化蛋白C抵抗(APCR)和凝血酶原G20 210A 基因突變導(dǎo)致凝血酶原活性增高等常見(jiàn)、且與VTE風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性較高的上述5種HT均被發(fā)現(xiàn)[8]。隨后一些少見(jiàn)、與VTE風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性較低的HT相繼得到確認(rèn),包括凝血因子Ⅷ、Ⅸ和Ⅹ,以及纖溶酶原活化抑制物等血漿活性的升高,但這些凝血因子的升高并不完全由基因突變決定,如Ⅷ因子的升高與年齡或者感染有關(guān)。
HT發(fā)生率種族差異顯著,Leiden V因子突變導(dǎo)致的APCR和凝血酶原G20 210A突變幾乎均見(jiàn)于西方人群,而PC、PS和ATⅢ缺陷更常見(jiàn)于亞裔人種[9-11]。我國(guó)學(xué)者針對(duì)我國(guó)漢族人群、蒙古族人群、維吾爾族人群等人群凝血因子Ⅴ Leiden 和凝血酶原G20 210A 基因突變也進(jìn)行了大量的研究,結(jié)果顯示其在這些人群發(fā)生率極為低下,顯著低于高加索人群[12-14]。2011年,我國(guó)朱鐵楠等對(duì)正常漢族人群PC、PS和ATⅢ缺陷發(fā)生率的一項(xiàng)研究顯示,在3 493例健康成年人中,PC、PS、ATⅢ缺陷的總發(fā)生率為1.15%、1.49%、0.08%[15]。本研究68例健康對(duì)照人群僅發(fā)現(xiàn)PC和PS缺陷各1例,各占1.5%,未發(fā)現(xiàn)ATⅢ缺陷,與我國(guó)大樣本報(bào)道基本一致。
日本韓國(guó)報(bào)道無(wú)誘因VTE(uVTE)患者三種NA的總發(fā)生率為在22.6%~64.7%之間,多數(shù)以PS缺陷發(fā)生率最高,聯(lián)合缺陷的發(fā)生率在0.9%~21.2%之間,未發(fā)現(xiàn)亞裔患者攜帶Leiden V因子突變和凝血酶原G20 210A突變[16-18]。香港臺(tái)灣地區(qū)報(bào)道uVTE患者三種NA的總發(fā)生率為在32.1%~58.8%之間,均以PS缺陷發(fā)生率最高,聯(lián)合缺陷的發(fā)生率為1.9%~3.6%,未發(fā)現(xiàn)Leiden V因子突變[19-21],推測(cè)Leiden V因子和凝血酶原G20 210A突變?cè)趤喴崛巳貉ㄐ纬傻倪^(guò)程中起的作用很小。
國(guó)內(nèi)白春梅等發(fā)現(xiàn),uVTE患者三種NA缺陷的總發(fā)生率26.4%,最高發(fā)生率為PS缺陷(14.9%),聯(lián)合缺陷發(fā)生率為3.4%[22]。國(guó)內(nèi)邸平等分析168例靜脈血栓及腦梗死患者,發(fā)現(xiàn)NA缺陷者99例,占58.9%,單純PS缺陷率為17.3%,聯(lián)合缺陷率為27.4%[23]。我院既往研究分析123例PTE患者,三種NA缺陷的總發(fā)生率47.1%,最高發(fā)生率為PS缺陷(17.1%),聯(lián)合缺陷發(fā)生率為15.4%[24]。本研究發(fā)現(xiàn)總的NA缺陷發(fā)生率為34.3%,以PC和PS聯(lián)合缺陷發(fā)生率最高(11.7%),總的聯(lián)合缺陷的發(fā)生率為13.6%,結(jié)果與亞洲其他國(guó)家及國(guó)內(nèi)研究的NA缺陷發(fā)生率結(jié)果接近,但具體到每種NA單獨(dú)缺陷和聯(lián)合缺陷的發(fā)生率會(huì)有所不同,可能因?yàn)榧{入樣本量較小,也不除外存在地區(qū)間差異,需要大樣本研究進(jìn)一步明確。
很少有漢族VTE患者性別間NA缺陷發(fā)生率比較的報(bào)道,本研究發(fā)現(xiàn)漢族uPTE組內(nèi)性別間NA缺陷發(fā)生率無(wú)顯著性差異(P=0.78),機(jī)制不明,尚待大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。
總之,我國(guó)漢族uPTE患者和健康人群中NA缺陷的總發(fā)生率高,無(wú)性別差異。但本研究樣本例數(shù)偏少,對(duì)NA缺陷的準(zhǔn)確評(píng)估還需行基因診斷進(jìn)一步證實(shí)。