史曉娟 王品品 譚 鑫

病毒性心肌炎(viral nyocarditis,VMC)作為一種由病毒感染所引發(fā)的心肌局限性或彌漫性炎癥病變，其屬于感染性心肌疾病。臨床中，通常采取實(shí)驗(yàn)室檢查的方式來進(jìn)行診斷，并以血液生化檢查為主要診斷方式。其中，急性期VMC患者將伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、血清高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme,CK-MB)以及心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin I,cTnI)等數(shù)值的增高等。大量研究發(fā)現(xiàn)，通過對(duì)VMC患者采取血清hs-CRP、CK-MB以及cTnI聯(lián)合檢測(cè)的方式，將對(duì)提高臨床診斷效果產(chǎn)生積極的影響[1-2]?；诖?，本研究隨機(jī)選取了35例VMC患兒和35例健康兒童作為研究對(duì)象，針對(duì)聯(lián)合檢測(cè)血清hs-CRP、CK-MB以及cTnI的診斷價(jià)值進(jìn)行了分析，現(xiàn)將報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料 選取2016年5月至2017年5月，院內(nèi)收治的35例VMC患兒作為觀察組，男性21例，女性14例，年齡為3～13歲，平均年齡(8.83±2.39)歲，所有患兒均符合VMC的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。同期選取院內(nèi)體檢的35例健康兒童作為對(duì)照組，男性20例，女性15例，年齡3～15歲，平均年齡(9.35±2.58)歲，所有兒童均無心、肝、腎等重大器官疾病或內(nèi)分泌或免疫疾病，符合病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前1～3周患有普通感冒、流行性感冒或急性扁桃體炎等病毒感染；②伴有心肌受損癥狀；③病毒檢查分離陽性?；純杭覍倬炇鹆私?jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)的知情同意書。針對(duì)本次研究中兩組兒童基本資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，有可比性。

2.方法 所有兒童均于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取肘靜脈血5mL，并將血液樣本在2h內(nèi)進(jìn)行離心處理，離心時(shí)間為20min，轉(zhuǎn)速設(shè)定為3 000r/min，將血清進(jìn)行分離后，放置于冰箱內(nèi)保存。①hs-CRP采取膠乳增強(qiáng)免疫投射比濁法(PETIA)進(jìn)行測(cè)定；②CK-MB根據(jù)所購進(jìn)試劑盒所表明的檢驗(yàn)方法進(jìn)行測(cè)定；③cTnI采取酶聯(lián)免疫夾心法進(jìn)行測(cè)定。本研究進(jìn)行檢測(cè)的試劑盒均購買于江蘇科特生物科技有限公司。

3.觀察指標(biāo) ①比較兩組兒童的血清hs-CRP、CK-MB、cTnI數(shù)值；②分析單純血清hs-CRP、CK-MB、cTnI檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)診斷VMC的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)使用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)。對(duì)不同方法診斷VMC的效能采用ROC曲線分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 兩組患兒血清hs-CRP、CK-MB以及cTnI數(shù)值比較 觀察組患兒的血清hs-CRP、CK-MB以及cTnI水平均明顯高于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組血清hs-CRP、CK-MB及cTnI數(shù)值比較

2.血清hs-CRP、CK-MB、cTnI檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)診斷VMC的ROC曲線分析結(jié)果 ROC曲線分析結(jié)果顯示，在診斷VMC的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、曲線下面積方面，hs-CRP數(shù)值以>3mg/L為臨界值時(shí)分別為65.71%(23/35)、71.43%(25/35)、68.57%(48/70)、0.603，CK-MB數(shù)值以>25U/L為臨界值時(shí)分別為62.86%(22/35)、68.57%(24/35)、65.71%(46/70)、0.589，cTnI數(shù)值以>0.5μL/L為臨界值時(shí)分別為60.00%(21/35)、65.71%(23/35)、62.86%(44/70)、0.578，hs-CRP、CK-MB、cTnI聯(lián)合檢測(cè)時(shí)分別為94.29%(33/35)、91.43%(32/35)、92.86%(65/70)、0.901，圖1。

圖1 血清hs-CRP、CK-MB、cTnI檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)診斷VMC的ROC曲線分析

3.血清hs-CRP、CK-MB、cTnI檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)診斷VMC的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性比較 ROC曲線分析結(jié)果顯示，在診斷VMC的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、曲線下面積方面，血清hs-CRP、CK-MB、cTnI聯(lián)合檢測(cè)均顯著高于單獨(dú)檢測(cè)，各組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，血清hs-CRP、CK-MB、cTnI單獨(dú)檢測(cè)之間比較，各組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 VMC患兒血清hs-CRP、CK-MB以及cTnI的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性比較(%)

注：與聯(lián)合檢測(cè)相比，*P<0.05

討 論

引發(fā)VMC的病因較多，多種病毒均可以引發(fā)VMC，其中以柯薩奇病毒A、B組，艾可病毒以及脊髓灰質(zhì)炎病毒作為常見。VMC患者的臨床表現(xiàn)主要取決于其病變的部位，輕者可無癥狀，而嚴(yán)重者則將出現(xiàn)休克或心力衰竭等，嚴(yán)重威脅到了患者的生命健康[3]。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，若未能對(duì)VMC進(jìn)行及時(shí)診斷和治療，將導(dǎo)致其發(fā)展成心肌炎后心肌病，尤其對(duì)患兒的成長發(fā)育產(chǎn)生了巨大的影響。

針對(duì)VMC的臨床診斷，主要以心內(nèi)膜心肌活檢作為診斷依據(jù)，但由于其對(duì)患者機(jī)體帶來的創(chuàng)傷相對(duì)較大，且對(duì)于小兒VMC疾病而言，存在較高的風(fēng)險(xiǎn)，因此不利于應(yīng)用于臨床診斷中[4-5]。受到病毒侵襲心肌或免疫反應(yīng)的影響，VMC多伴有心肌損傷，而通過對(duì)心肌細(xì)胞的內(nèi)容物進(jìn)行分析，即可辨別心肌炎的基本情況。部分研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，CK-MB是診斷心肌細(xì)胞受到損害的主要指標(biāo)[6]。由于CK-MB在血清中的含量相對(duì)較少，因此在心肌細(xì)胞受到損害時(shí)將會(huì)釋放入血，并于受損后8h內(nèi)出現(xiàn)顯著升高，10～30h時(shí)達(dá)到最高值，隨后逐漸恢復(fù)正常，恢復(fù)正常時(shí)間通常不會(huì)超過72h。因此，CK-MB在心肌損害的評(píng)估與診斷中發(fā)揮出了較好的價(jià)值和較高的特異性，但受到心肌炎自身的病程差異性因素影響，且不同患者的心肌損傷臨床表現(xiàn)存在一定的差異性，因此也造成了即使患者的CK-MB水平較高，也無法僅依據(jù)其診斷為VMC，導(dǎo)致出現(xiàn)漏診或誤診[7]。

cTn是由T、C、I三個(gè)亞基構(gòu)成的一種復(fù)合物，其目前被廣泛應(yīng)用于急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)的臨床診斷中，且診斷價(jià)值顯著優(yōu)于CK-MB。其中，cTnT與骨骼肌存在一定的同源性，且心肌和骨骼肌所產(chǎn)生的損傷可以完全依據(jù)cTnI進(jìn)行區(qū)分，因此通過對(duì)cTnI的檢測(cè)，也可以進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)對(duì)VMC的診斷，且具有較高的敏感性和特異度[8]。在對(duì)cTnI進(jìn)行調(diào)查的過程中，發(fā)現(xiàn)約有3%的cTnI游離于胞漿當(dāng)中，且大部分于肌原纖維上固定，這就使當(dāng)心肌出現(xiàn)損傷時(shí)，處于游離狀態(tài)的cTnI將會(huì)首先釋放入血，且隨著損傷的不斷進(jìn)展，心肌細(xì)胞的壞死和結(jié)構(gòu)破壞等也將導(dǎo)致cTnI持續(xù)釋放入血，該現(xiàn)象通常會(huì)持續(xù)數(shù)10d。

CRP是機(jī)體在收到入侵以及組織損傷等炎性刺激后，而形成的一種急性相蛋白，近年來，其在心腦血管損傷疾病的臨床診斷中發(fā)揮出了較好的診斷價(jià)值。但只有當(dāng)機(jī)體內(nèi)的炎性反應(yīng)達(dá)到一定程度后，CRP方能在血液檢驗(yàn)中顯示陽性，而這也為臨床診斷工作的開展產(chǎn)生了阻礙。相較于CRP檢測(cè)，hs-CRP的精準(zhǔn)度將達(dá)到0.1～10mg/L，通過對(duì)其的診斷，可以進(jìn)一步提高臨床診斷效果。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，VMC患者的hs-CRP數(shù)值將會(huì)顯著升高，但由于hs-CRP是機(jī)體內(nèi)的所有炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，因此單純檢測(cè)hs-CRP容易出現(xiàn)誤診。由此可見，只有通過對(duì)相關(guān)指標(biāo)的聯(lián)合檢驗(yàn)，才能為臨床診斷水平的提升產(chǎn)生積極的影響。

部分研究學(xué)者針對(duì)VMC患者的血清hs-CRP、CK-MB以及cTnI進(jìn)行了聯(lián)合檢測(cè)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的各項(xiàng)血清標(biāo)志物數(shù)值均明顯高于正常水平，其中以CK-MB數(shù)值的升高最為顯著[9]。而在對(duì)不同時(shí)間VMC患者的血清標(biāo)志物水平進(jìn)行調(diào)查時(shí)，發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)均隨著病程時(shí)間的延長而逐漸恢復(fù)至正常數(shù)值，這也要求在對(duì)VMC患者進(jìn)行臨床診斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在對(duì)患者病程時(shí)間長短的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合性的分析和評(píng)估，確保臨床治療工作的有效開展。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的血清hs-CRP、CK-MB以及cTnI數(shù)值分別為(5.76±2.29)mg/L、(32.55±7.84)U/L和(0.58±0.21)μL/L，對(duì)照組患兒分別為(1.43±0.54)mg/L、(9.71±1.22)U/L和(0.07±0.03)μL/L，兩組患兒項(xiàng)目，VMC患兒的血清hs-CRP、CK-MB以及cTn數(shù)值顯著高于健康患兒(P<0.05)。說明與健康患兒相比，VMC患兒的血清hs-CRP、CK-MB和cTnI水平將呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)，這與諸多研究的研究結(jié)果相同[10]。同時(shí)，本研究的ROC曲線分析結(jié)果顯示，在診斷VMC的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、曲線下面積方面，血清hs-CRP、CK-MB、cTnI聯(lián)合檢測(cè)均顯著高于單獨(dú)檢測(cè)，說明在針對(duì)VMC患兒進(jìn)行臨床診斷的過程中，應(yīng)當(dāng)避免采取單純檢測(cè)的方式，其不僅不利于提高臨床診斷質(zhì)量，還將出現(xiàn)誤診或漏診，不利于治療工作的有效開展。

綜上所述，VMC患兒的血清hs-CRP、CK-MB以及cTnI數(shù)值顯著低于健康患兒，因此通過對(duì)上述指標(biāo)的聯(lián)合檢測(cè)，可以在VMC患兒的臨床診斷中發(fā)揮出較好的診斷價(jià)值，有效提高臨床診斷水平，宜廣泛應(yīng)用和推廣。