宋 輝 何 平 梁杰雄 邵天松 李 洋 賈明揚(yáng)

老年患者圍手術(shù)期與心血管直接相關(guān)的不良事件發(fā)生率升高是導(dǎo)致非心臟手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥和病死率增加的重要原因。本研究旨在探討老年非心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期心臟不良事件的影響因素，從而在臨床工作中對(duì)此類患者進(jìn)行及時(shí)、客觀的評(píng)估，并為早期診斷、及早處理提供依據(jù)。

資料與方法

1.納入與排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：北京安貞醫(yī)院普外科2013年1月至2016年12月，行非心臟手術(shù)、年齡≥65歲、臨床資料完全的老年患者。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①各種急慢性炎癥、細(xì)菌及病毒感染；免疫系統(tǒng)疾病；結(jié)締組織?。话橛谐鲅?、感染、梗阻的惡性腫瘤等；創(chuàng)傷；術(shù)后1個(gè)月內(nèi)再次手術(shù)。②存在干擾心電圖ST段分析的因素如安裝臨時(shí)或永久性起搏器；持續(xù)性心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)；接受洋地黃或奎尼丁治療；高鉀血癥、低鉀血癥、嚴(yán)重酸堿紊亂。

2.方法 納入的120例，排除8例：膽囊結(jié)石急性膽囊炎發(fā)作3例、結(jié)腸癌及直腸癌并發(fā)腸梗阻3例、胃潰瘍并發(fā)消化道出血1例、肝外膽管結(jié)石突發(fā)梗阻性黃疸1例。最終入選112例。

(1)術(shù)前采集病史、進(jìn)行心電圖、超聲心動(dòng)圖、血常規(guī)、血糖、血脂等生化檢查。對(duì)于既往確診冠心病的患者(伴或不伴冠狀動(dòng)脈支架或旁路移植術(shù))、近期有心絞痛癥狀高度懷疑冠心病的患者行冠狀動(dòng)脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影、靜息+負(fù)荷心肌核素顯像檢查。

(2)高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C reactive protein，hs-CRP)及B型利鈉肽(Brain natriuretic peptide，BNP)測(cè)定： hs-CRP采用免疫透射比濁法，BNP采用美國(guó)博適快速定量法。所有患者于術(shù)前12h及術(shù)后進(jìn)行靜脈抽血檢測(cè)。以hs-CRP> 3 mg /L、BNP> 100 ng /L作為hs-CRP、BNP增高的標(biāo)準(zhǔn)。

(3)術(shù)后復(fù)查心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影、靜息+負(fù)荷心肌核素顯像，并檢測(cè)肌鈣蛋白cTnI、心肌酶來(lái)判定心臟不良事件。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16. 0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示，采用χ2檢驗(yàn)。采用多元Logistic逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組之間臨床資料的比較 兩組之間在是否存在高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、EF<50%、是否存在心臟瓣膜病、心律失常、冠心病支架術(shù)后、旁路移植術(shù)后、手術(shù)分級(jí)、麻醉時(shí)間、hs-CRP及BNP方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組之間臨床資料的比較

注：手術(shù)分級(jí)#：一級(jí)手術(shù)：膽囊切除術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)；二級(jí)手術(shù)：肝葉切除術(shù)、胃大部切除術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、膽總管探查術(shù)；三級(jí)手術(shù)：結(jié)直腸癌根治術(shù)、胃癌根治術(shù)

2.112例患者中，術(shù)后42例(37.5%)發(fā)生心臟不良事件，其病因和疾病名稱詳見表2。

表2 42例圍手術(shù)期心臟不良事件發(fā)生情況[n(%)]

3.圍手術(shù)期心臟不良事件的相關(guān)因素分析 將有心臟不良事件組與無(wú)心臟不良事件組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素(P<0.05)：高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、EF<50%、存在心臟瓣膜病、心律失常、冠心病支架術(shù)后、旁路移植術(shù)后、手術(shù)分級(jí)、麻醉時(shí)間、Hs-CRP及BNP進(jìn)行多元Logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示：相關(guān)因素為EF<50%、手術(shù)分級(jí)、麻醉時(shí)間、Hs-CRP及BNP增高。Hs-CRP、BNP是圍手術(shù)期心臟發(fā)生不良事件的相關(guān)因素中危險(xiǎn)度最高的2個(gè)因素(P<0.001，表3)。

表3 圍手術(shù)期心臟不良事件相關(guān)因素的Logistic回歸分析

4.有心臟不良事件組與無(wú)心臟不良事件組hs-CRP、BNP檢測(cè)結(jié)果比較 有心臟不良事件組與無(wú)心臟不良事件組之間hs-CRP、BNP的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。有心臟不良事件的術(shù)前及術(shù)后的hs-CRP、BNP明顯高于無(wú)心臟不良事件組。hs-CRP和BNP同時(shí)增高組以及hs-CRP或BNP有一項(xiàng)增高組分別與hs-CRP和BNP同時(shí)正常組之間相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而hs-CRP和BNP同時(shí)增高組以及hs-CRP或BNP有一項(xiàng)增高組之間相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表5)。

表4 兩組 hs-CRP及BNP檢測(cè)結(jié)果比較

表5 hs-CRP和BNP不同組合變化檢測(cè)結(jié)果(例)

討 論

隨著人口老齡化，老年患者手術(shù)日趨增多，老年人常同時(shí)患有多種心血管及其他內(nèi)科疾病，從而增加非心臟手術(shù)圍手術(shù)期心血管并發(fā)癥的發(fā)生[1]，這是導(dǎo)致非心臟手術(shù)圍手術(shù)期病死率增加的重要原因[2]。合并心臟病的患者的非心臟手術(shù)多屬中高危手術(shù)，手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、圍手術(shù)期對(duì)心血管不良事件的預(yù)測(cè)和評(píng)估及管理是治療成功的關(guān)鍵[3]。以往的文獻(xiàn)中，Radovanovi 等[4]分析了 100 例患者，術(shù)中及術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率分別為 23%、11%，心肌梗死的發(fā)生率為 1%，其中以老年患者的發(fā)生率最高。本組研究顯示，老年患者非心臟手術(shù)圍手術(shù)期容易發(fā)生心臟不良事件，本組112例中發(fā)生42例，發(fā)生率達(dá)到 37.5%，分析原因考慮是本組病例多源自術(shù)前合并心血管疾患、曾行冠狀動(dòng)脈支架或旁路移植手術(shù)，因此發(fā)生率的差異高于其他研究人群。

本組研究中，在圍手術(shù)期發(fā)生心臟不良事件的相關(guān)因素中，發(fā)生心臟不良事件組的患者多合并冠心病、行冠狀動(dòng)脈支架及旁路移植手術(shù)、合并心臟瓣膜病、存在心律失常、術(shù)前EF<50%、手術(shù)規(guī)模大、麻醉時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)前hs-CRP及BNP增高，因此這些因素均為老年患者圍手術(shù)期發(fā)生心臟不良事件的危險(xiǎn)因素，臨床上應(yīng)予高度重視。其中術(shù)前hs-CRP、BNP增高是上述眾多因素中危險(xiǎn)度最高的因素之一，尤為值得關(guān)注。

hs-CRP被認(rèn)為是炎癥過(guò)程中最具標(biāo)志性的炎性因子，是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展中最具敏感性的檢測(cè)指標(biāo)。若hs-CRP> 3 mg /L提示心血管可能存在潛在的炎癥病理過(guò)程。hs-CRP濃度與急性冠狀動(dòng)脈事件有密切關(guān)系，血漿濃度hs-CRP增加與動(dòng)脈粥樣斑塊炎癥反應(yīng)程度有關(guān)，與冠心病及心血管疾病的病死率增高密切相關(guān)，可獨(dú)立預(yù)測(cè)近期心臟事件的發(fā)生[5]。BNP也稱腦鈉肽，是由心肌細(xì)胞合成用來(lái)感應(yīng)心室壓力或心室壁缺血的激素，具有促尿鈉排泄和血管擴(kuò)張作用，與各種心臟疾病如左心室功能障礙、心瓣膜病、急性冠狀動(dòng)脈綜合征具有一定聯(lián)系[6-8]。Aylin等[9]研究表明，急性心肌缺血可能通過(guò)增加心肌室壁張力，導(dǎo)致BNP合成及分泌增加，可以作為評(píng)價(jià)心肌缺血范圍或冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。

本組研究顯示圍手術(shù)期發(fā)生心臟不良事件組的患者與無(wú)事件組相比，有事件組的術(shù)前hs-CRP、BNP水平明顯高于無(wú)事件組，同時(shí)，如果以術(shù)前hs-CRP> 3 mg /L、BNP> 100 ng /L為標(biāo)準(zhǔn)，增高組發(fā)生圍手術(shù)期不良事件明顯高于正常組。因此表明老年患者術(shù)前hs-CRP、BNP水平升高與術(shù)后心臟不良事件的發(fā)生具有預(yù)測(cè)作用，術(shù)前患者h(yuǎn)s-CRP、BNP水平越高提示術(shù)后出現(xiàn)心臟不良事件的機(jī)會(huì)越大。無(wú)事件組術(shù)后hs-CRP或BNP較術(shù)前輕度增高，但仍在正常范圍內(nèi)或略高于正常值，而有事件組術(shù)后hs-CRP或BNP增高更為明顯，甚至可達(dá)正常值的幾倍或十幾倍，經(jīng)過(guò)術(shù)后心電圖、肌鈣蛋白cTnI、心肌酶、冠狀動(dòng)脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影、超聲心動(dòng)圖、核素心肌顯像等證實(shí)，可以作為診斷術(shù)后心臟不良事件的依據(jù)。

在本組研究中，術(shù)前hs-CRP或BNP有一項(xiàng)增高患者，與hs-CRP和BNP同時(shí)正常組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與以往的研究的結(jié)果：hs-CRP、BNP兩者均可作為心臟不良事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子相吻合，而術(shù)前hs-CRP和BNP同時(shí)增高，預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生心臟不良事件的靈敏度更高。

因此，在外科臨床工作中，對(duì)于行非心臟手術(shù)的老年患者，如合并冠心病或瓣膜病、曾行支架術(shù)或旁路移植術(shù)、存在心律失?；駿F<50%、手術(shù)規(guī)模較大、麻醉時(shí)間較長(zhǎng)者，圍手術(shù)期發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)較高，則提示臨床醫(yī)師應(yīng)予高度重視、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。術(shù)前術(shù)后應(yīng)特別關(guān)注hs-CRP和BNP水平，其作為圍手術(shù)期心臟不良事件的預(yù)測(cè)指標(biāo)以及術(shù)后診斷依據(jù)，具有敏感性高、準(zhǔn)確率高、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)，彌補(bǔ)以往各種預(yù)測(cè)和評(píng)估方法準(zhǔn)確性差、便捷性差和費(fèi)用高的局限性和缺陷[9],因此可在術(shù)前常規(guī)檢查從而對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估預(yù)測(cè)，若hs-CRP> 3 mg /L、BNP> 100 ng /L，則提示圍手術(shù)期發(fā)生心臟不良事件的可能性大，如果術(shù)后復(fù)查明顯增高，則更加證實(shí)心臟不良事件的發(fā)生。臨床醫(yī)師可以據(jù)此對(duì)患者病情作出早期診斷、全面評(píng)估，力爭(zhēng)及時(shí)治療，盡可能減少圍手術(shù)期心臟不良事件的發(fā)生。