張 凱 潘旭東 董松波 許尚棟 鄭 軍 劉永民 孫立忠

急性Stanford A型主動脈夾層是心血管外科最危急的復(fù)雜重癥[1]，及時確診，盡快手術(shù)是挽救生命的主要辦法。術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是常見且危害極大的并發(fā)癥之一，增加了致死率、病殘率、嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。有文獻[3-4]報道，頸動脈粥樣硬化的患者接受心臟外科手術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高，首都醫(yī)科大學(xué)附屬心外五病房針對急性Stanford A型主動脈夾層孫氏手術(shù)術(shù)后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥進行了一系列前瞻性研究，在此討論頸動脈粥樣硬化與其發(fā)生的相關(guān)關(guān)系。

資料和方法

1.研究對象 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院,2016年12月至2017年6月,連續(xù)收治的接受孫氏手術(shù)[5-7]的急性Stanford A型主動脈夾層患者，共76例。所涉及的臨床檢測均通過了倫理委員會的批準(zhǔn)并免除了知情同意。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，性別及受教育程度不限；②術(shù)式為孫氏手術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前新發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥者；②伴有心血管手術(shù)病史者；③嚴(yán)重肝腎功能不全、重度貧血者；④伴有馬方綜合征等結(jié)締組織疾病者；⑤伴有惡性腫瘤者；⑥術(shù)后48h內(nèi)死亡患者。

2.測量方法 應(yīng)用GE vivid E9彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭，頻率9～15MHz，術(shù)前24h內(nèi)測量患者頸動脈內(nèi)中膜厚度(carotid intima-media thickness,IMT):囑患者仰臥位，二維縱切面掃查，分別雙側(cè)于頸動脈分叉處、距分叉處近端和遠端處 1 cm 測量分叉處、頸總動脈干以及頸內(nèi)動脈的IMT。IMT≥0．9mm且<1．3mm者為頸動脈內(nèi)中膜增厚，如IMT≥1．3mm定義為斑塊。檢查中發(fā)現(xiàn)內(nèi)中膜增厚和(或)斑塊形成則診斷為頸動脈粥樣硬化[8]。根據(jù)結(jié)果，將患者分為研究組(IMT≥0．9mm)和對照組(IMT<0．9mm)。

3.手術(shù)方式 所有患者一經(jīng)確診立即急診行孫氏手術(shù)。采用靜吸復(fù)合麻醉，正中開胸，右腋動脈插管行體外循環(huán)及選擇性腦灌注。阻斷降溫期間完成主動脈根部操作。當(dāng)鼻咽溫度降至25℃時停循環(huán)，經(jīng)右腋動脈行單側(cè)選擇性動脈腦灌注，灌注流量5～10mL·kg-1·min-1。剖開主動脈弓，橫斷頭臂血管，縫閉左鎖骨下動脈。將直徑24～28mm支架型人工血管植入降主動脈真腔，與四分支人工血管主干吻合，經(jīng)四分支人工血管灌注分支恢復(fù)下身灌注。吻合左頸總動脈并完全恢復(fù)腦部灌注，端端吻合帶分支人工血管近端與升主動脈，排氣后復(fù)跳，還氧債后復(fù)溫。

4.診斷 急性A型主動脈夾層定義為發(fā)病在2周內(nèi)的，夾層累及升主動脈患者，急診手術(shù)為患者入院24h內(nèi)進行。術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥主分為兩類：①永久性神經(jīng)功能障礙(permanent neurological dysfunction,PND)：為栓塞或出血導(dǎo)致的腦卒中，請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師會診并經(jīng)影像學(xué)檢查(CT/MRI)證實。②短暫神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙(temporary neurological dysfuction,TND)：指術(shù)后發(fā)生的蘇醒延遲、譫妄、意識混亂，腦CT檢查無陽性表現(xiàn)，治療后神經(jīng)功能可以恢復(fù)[9]。本研究以術(shù)后30天為界限，觀察患者有無PND及TND的發(fā)生，已出院的患者通過電話訪問的方式進行隨訪。

5.統(tǒng)計分析 應(yīng)用 SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用例數(shù)(百分比) 描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher’s 精確檢驗；正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25,P75)表示；計量資料采用t檢驗或秩和檢驗；利用Kaplan-Meier方法對兩組術(shù)后PND及TND發(fā)生率進行描述，組間比較采用 Log-rankt檢驗；用Cox比例風(fēng)險模型評估頸動脈粥樣硬化患者術(shù)后發(fā)生PND及TND事件的風(fēng)險比(HR值及其95%CI)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1.基線特征 在研究期間共有80例急性Stanford A型主動脈夾層患者接受孫氏手術(shù)，4例因術(shù)后48h內(nèi)死亡未入組，76例患者入組。如表1所示，兩組術(shù)前臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中確認(rèn)頭臂血管受累情況，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組根部處理方式及同期合并手術(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此外，兩組的體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間以及深低溫停循環(huán)時間及用血情況等術(shù)中狀況均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表2)。

項目研究組(n=20)對照組(n=25)P值男性30(85.7)31(75.6)0.270年齡/歲46.7±9.345.1±10.50.484體質(zhì)量指數(shù)/(kg/m2)27.9±4.627.0±4.70.445高血壓病28(80)32(78)0.835糖尿病03(7.3)0.245慢性肺病1(2.9)1(2.4)1腦卒中史1(2.9)00.461吸煙史18(51.4)15(36.6)0.193血肌酐/(μmol/L)91.3±38.379.0±23.40.09白細胞數(shù)/(×109/L)12.4±2.611.6±3.40.236

表2 術(shù)中資料

2.預(yù)后：如表3所示，研究組共有20例(57.1%)發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中TND 12例(34.3%)，PND 8(22.8%)例；對照組共有6例(14.6%)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中TND 4例(9.8%)，PND 2例(4.9%)；PND及TND差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。此外，術(shù)后30d內(nèi)共有4例死亡，其中研究組3例，對照組1例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3術(shù)后結(jié)果 [n(%)]

項目研究組(n=20)對照組(n=25) P值PND8(22.9)2(4.9)0.037TND12(34.3)4(9.8)0.00930d內(nèi)死亡3(8.6)1(2.4)0.329

3.頸動脈粥樣硬化與術(shù)后PND及TND發(fā)生的關(guān)系：在觀察期間，無失訪患者，術(shù)后PND及TND均在院內(nèi)發(fā)生。以Kaplan-Meier法繪制兩組術(shù)后PND及TND的發(fā)生率曲線。如圖1～2所示，與對照組相比，研究組的PND及TND發(fā)生率均呈明顯增長趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)前及術(shù)中基線特征并無統(tǒng)計學(xué)差異，將頸動脈粥樣硬化與既往文獻中提及的年齡、深低溫停循環(huán)時間、術(shù)前血肌酐水平等變量納入Cox多因素比例分析模型。如表4～5所示，與對照組相比，伴有頸動脈粥樣硬化的研究組術(shù)后發(fā)生PND及TND的風(fēng)險性均顯著升高，其HR值(95%CI)分別為5.18(1.07～25.18)和3.78(1.14～12.53)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 術(shù)后PND Cox多因素回歸分析

表5 術(shù)后TND Cox多因素回歸分析

圖1 TND發(fā)生率

圖2 PND發(fā)生率

討 論

急性Stanford A型主動脈夾層涉及主動脈弓部者，手術(shù)常需要在深低溫停循環(huán)及選擇性腦灌注下進行弓部血管的重建，盡管隨著孫氏手術(shù)的推廣，手術(shù)技術(shù)已經(jīng)取得了長足的進步[5]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷仍是此類手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥。對主動脈手術(shù)的研究中常將術(shù)后新發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分為PND及TND兩種不同機制的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷[9]，PND為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，通常包括影像學(xué)陽性的腦栓塞及出血，經(jīng)治療后難以恢復(fù)，影響患者轉(zhuǎn)歸。TND發(fā)生率較高，為術(shù)后一過性神經(jīng)功能障礙，無腦影像陽性表現(xiàn)，是一種微小和短暫的腦損傷的功能表現(xiàn)，主要和血流中斷和低流量灌注及其他因素所致的腦缺血性損傷有關(guān)，經(jīng)治療短期內(nèi)可恢復(fù)。

有研究表明，頸動脈粥樣硬化的患者接受心臟外科手術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高[3-4]，但研究人群多以接受冠狀動脈旁路移植術(shù)為主，對于罹患急性A型主動脈夾層患者，尚未有報道。我們本次研究入組患者的總體PND發(fā)生率為13.2%，TND發(fā)生率21.1%；與文獻[10-12]報道相比差別不大。而經(jīng)過監(jiān)測頸動脈粥樣硬化進行分組后，兩組的PND及TND發(fā)生率出現(xiàn)了顯著差異(圖1～2)。進一步的Cox多因素分析顯示，與對照組相比，伴有頸動脈粥樣硬化的研究組患者術(shù)后發(fā)生PND和TND的風(fēng)險顯著升高，其HR值分別為5.18和3.78?？赡苁且驗轭i動脈粥樣硬化反映了全身主要血管區(qū)域的總發(fā)展趨勢[13]，而動脈粥樣硬化是一種全身性改變，會在術(shù)中、術(shù)后影響腦血流灌注、增加栓塞的風(fēng)險[14-15]，進而導(dǎo)致了TND甚至PND的發(fā)生。

動脈粥樣硬化包括動脈內(nèi)膜的增厚[16]，斑塊的形成，動脈的狹窄。在動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展過程中病變最早累及的是動脈內(nèi)中膜[17]，隨著動脈壁增厚變硬、血管腔狹窄，血管彈性明顯減弱，血流動力學(xué)發(fā)生較大改變，極易造成遠端腦血流的低灌注狀態(tài)，這為術(shù)后TND及PND的發(fā)生提供了條件。而頸IMT增厚發(fā)生于動脈粥樣硬化的早期階段，高頻超聲檢測頸動脈內(nèi)中膜厚度已成為監(jiān)測全身動脈粥樣硬化情況的窗口[18]。相較于其他檢測方法，頸動脈IMT的檢測已具備無創(chuàng)、操作簡單、可重復(fù)性強等特點，尤其是床旁多普勒超聲檢測具有明顯省時的優(yōu)勢，對于亟需緊急手術(shù)的急性A型夾層的患者尤為重要。

既往文獻[10,12,19-21]報道，A型夾層術(shù)后PND及TND發(fā)生的危險因素有：年齡、冠心病史、腦卒中史、術(shù)前肌酐水平及深停時間等。雖然本研究中兩組患者術(shù)前及術(shù)中基線特征無統(tǒng)計學(xué)差異，我們?nèi)詫⒍鄠€危險因素納入Cox比例風(fēng)險模型中，結(jié)果表明，在經(jīng)過年齡、深低溫時間、術(shù)前肌酐水平調(diào)整后，與對照組相比，研究組患者的術(shù)后發(fā)生PND和TND的風(fēng)險均顯著升高。而本研究入組患者與國外文獻報道相比，樣本量相對較少，平均年齡輕，術(shù)前并無合并冠心病，且患者全部行經(jīng)典孫氏手術(shù)，平均深停時間短，可能是兩組基線特征沒有表現(xiàn)出差異的原因。由于本研究期間只有一例患者合并腦卒中史，并無患者合并冠心病，因此未將兩者納入Cox比例風(fēng)險模型。

本組研究中，術(shù)后30d內(nèi)死亡的粥樣硬化組3例，1例術(shù)后合并TND，2例術(shù)后合并PND；而無粥樣硬化組死亡1例，術(shù)后合并PND。PND的出現(xiàn)確實影響了患者的預(yù)后，這與文獻[11]報道相符，盡管兩組的病死率出現(xiàn)了明顯差異，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量相對較少有關(guān)。

總之，本研究表明，伴有頸動脈粥樣硬化的急性A型主動脈夾層患者，術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率升高，現(xiàn)有超聲技術(shù)可以方便快捷通過對患者頸動脈的評估，判斷是否合并頸動脈粥樣硬化。而通過對頸動脈粥樣硬化的檢出，進而提前預(yù)估患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥風(fēng)險，進一步降低術(shù)后TND及PND的發(fā)生，是下一步研究的主要目的。