李嘉輝 宋現(xiàn)濤 呂樹錚 張文怡 楊雪瑤 栗佳男
冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)后由于原位血管病變進(jìn)展和橋血管出現(xiàn)新發(fā)病變,患者會(huì)再次出現(xiàn)胸悶胸痛等心肌缺血的相關(guān)癥狀。[1]在術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的患者中,合并糖尿病是心血管臨床工作中的常見問題,這部分患者的臨床特征、預(yù)后分析和治療工作一直受到心血管科醫(yī)生的關(guān)注。研究顯示,糖尿病是CABG后患者心源性死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2],隨著患者CABG術(shù)后時(shí)間的延長,橋血管退化和原位血管粥樣硬化進(jìn)展的發(fā)病率逐年上升,合并糖尿病的患者術(shù)后臨床預(yù)后更差。[3]本研究旨在分析糖尿病患者行CABG后胸痛復(fù)發(fā)的臨床特征和橋血管病變特點(diǎn)。
1.研究對(duì)象 連續(xù)入選2002年11月至2016年12月,北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科以CABG術(shù)后再發(fā)胸痛為主要原因首次住院并完成冠狀動(dòng)脈造影的患者共797例。排除標(biāo)準(zhǔn):既往CABG合并其他心臟手術(shù);CABG后癥狀復(fù)發(fā)非首次入院;未行冠狀動(dòng)脈造影;嚴(yán)重肝腎功能不全;既往腫瘤病史;臨床病歷或冠狀動(dòng)脈造影資料不完整。
2.研究方法及分組 按照患者有無糖尿病分為糖尿病組(301例)和非糖尿病組(496例)。記錄入選病例的基本臨床信息,包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)等,收集高血壓、糖尿病、腦血管病、心肌梗死(myocardial infarction,MI)等既往病史,記錄血小板計(jì)數(shù)(PLT)、TG、TC、HDL-C、LDL-C等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果記錄造影血管病變程度及病變部位。病變程度的判定:依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果,冠狀動(dòng)脈狹窄<50%為非狹窄,介于50%~99%為狹窄,狹窄100%為閉塞。
3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組比較采用t檢驗(yàn);非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)(M)及四分位數(shù)間距(P25,P75)表示,兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(構(gòu)成比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.兩組患者臨床資料的比較 糖尿病組男性比例低于非糖尿病組(P=0.005),高血壓比例高于非糖尿病組(P=0.004)。比較兩組冠狀動(dòng)脈造影距離CABG的時(shí)間,糖尿病組<6個(gè)月(P=0.003)及6個(gè)月~1年(P=0.029)的比例均低于非糖尿病組,1~5年的比例高于非糖尿病組(P=0.018)。其余臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。
表1 兩組臨床資料的比較
注: PCI:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)
2.兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較 糖尿病組紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(P=0.027)、血肌酐(P=0.006)、尿酸(P=0.004)以及LDL-C(P=0.009)均低于非糖尿病組,空腹血糖高于非糖尿病組(P<0.001)。其余實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。
3.兩組血管病變程度上的比較 兩組乳內(nèi)動(dòng)脈橋(internal mammary artery,LIMA)、大隱靜脈橋(saphenous vein graft,SVG)的病變程度,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表3)。
表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較
注:RBC:紅細(xì)胞計(jì)數(shù);HB:血紅蛋白;CREA:血肌酐; FBG:空腹血糖;LDH:乳酸脫氫酶
4.血管病變部位的比較 分別比較乳內(nèi)動(dòng)脈橋、靜脈橋的病變部位,兩組患者橋血管近段吻合口、體部、遠(yuǎn)端吻合口病變的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表4)。
表3 兩組中IMA橋與SVG橋血管病變程度的比較[n(%)]
表4 兩組中IMA橋與SVG橋血管病變部位的比較
1961年首例采用乳內(nèi)動(dòng)脈作為橋血管的CABG取得成功后,乳內(nèi)動(dòng)脈因其較低的心臟事件發(fā)生率,目前已成為CABG常用的動(dòng)脈橋血管材料[4]。大隱靜脈因其血管易得、長度合適且較為匹配等特點(diǎn),是CABG術(shù)中廣泛使用的靜脈橋血管材料,然而卻存在較高的再狹窄率[5]。根據(jù)CABG后橋血管通暢率的統(tǒng)計(jì)顯示,CABG后1年乳內(nèi)動(dòng)脈橋通暢率為95%以上,10年通暢率為90%以上;術(shù)后1年靜脈橋血管閉塞率達(dá)30%,術(shù)后10年約50%的靜脈橋發(fā)生狹窄或梗阻[6]。
現(xiàn)有研究表明,糖尿病血管病變的機(jī)制在于血管的內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能受損,促使平滑肌細(xì)胞和炎癥細(xì)胞增殖,表現(xiàn)為血管內(nèi)膜增生活躍。此外糖尿病患者的血管內(nèi)皮修復(fù)緩慢,血小板易于粘附形成血栓,大量糖蛋白沉積于血管壁下加重脂質(zhì)代謝紊亂,以上幾點(diǎn)均是糖尿病導(dǎo)致橋血管病變的病理生理原因[7-8]。
本研究通過對(duì)比兩組患者的臨床資料發(fā)現(xiàn),糖尿病組合并高血壓的比例高于非糖尿病組 (70.4%vs.60.3%,P=0.004)。目前認(rèn)為,血管內(nèi)高壓是血管內(nèi)膜損傷的始動(dòng)因素之一,內(nèi)皮細(xì)胞損傷、多種炎性因子聚集、激活以及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)激活,最終導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂和血栓形成[9],從而影響血管通暢性。對(duì)于靜脈橋來講,靜脈壁各層結(jié)構(gòu)為適應(yīng)高壓均發(fā)生了動(dòng)脈化的改變,內(nèi)膜、中膜的增生加速了靜脈橋狹窄甚至閉塞的進(jìn)展。[10]以上機(jī)制與高血糖狀態(tài)下血管壁的損傷機(jī)制頗有類似,結(jié)合本研究結(jié)果可認(rèn)為是糖尿病與高血壓兩個(gè)危險(xiǎn)因素疊加作用導(dǎo)致CABG后胸痛等癥狀復(fù)發(fā)。
對(duì)比兩組患者實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn),糖尿病組與非糖尿病組在TC、TG、HDL三項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[ (4.62±0.52)vs. (4.68±0.48)×1012/L,P=0.027]、血肌酐[77.8(66.0,87.6)vs. 78.7(69.5,91.0)μmol/L,P=0.006]、尿酸[339.5(291.7,392.9)vs. 358.2(301.3,417.5)μmol/L,P=0.004]、LDL[2.23(1.79,2.67)vs. 2.34(1.93,3.00)mmol/L,P=0.009]糖尿病組甚至低于非糖尿病組。分析原因考慮為CABG后患者通過調(diào)節(jié)生活方式,接受改善血壓、血糖和血脂的藥物治療,縮小了糖尿病組和非糖尿病組在生化指標(biāo)上的差異,甚至出現(xiàn)個(gè)別指標(biāo)優(yōu)于非糖尿病組的現(xiàn)象,這也從側(cè)面說明了CABG后血壓、血糖以及血脂控制的重要性。
本研究中兩組患者乳內(nèi)動(dòng)脈橋、靜脈橋的病變程度未見顯著差異。既往關(guān)于危險(xiǎn)因素對(duì)CABG后橋血管通暢率影響以及病變部位的研究結(jié)果尚不一致。Quin等[11]研究顯示高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素會(huì)降低橋血管晚期通暢率,但對(duì)早期通暢率和動(dòng)脈橋通暢率影響不大。Yilmaz等[12]通過冠狀動(dòng)脈造影隨訪發(fā)現(xiàn)糖尿病使靜脈橋血管狹窄的危險(xiǎn)增加了1.36倍。而胡曉鵬等[13]和吳長燕等[14]未發(fā)現(xiàn)糖尿病等危險(xiǎn)因素對(duì)橋血管通暢率有明顯影響,本研究結(jié)果與其相一致。
本研究發(fā)現(xiàn)有無糖尿病對(duì)于比較乳內(nèi)動(dòng)脈橋和靜脈橋病變部位方面無明顯差異。既往研究顯示,乳內(nèi)動(dòng)脈橋病變常發(fā)生于遠(yuǎn)端吻合口,其次是體部,主要與手術(shù)技術(shù)、原位血管狹窄程度等因素有關(guān)[15]。靜脈橋病變主要影響因素包括靜脈游離方式、血管吻合方法及靜脈所承受較高的循環(huán)壓力。橋血管病變部位與冠心病危險(xiǎn)因素的聯(lián)系尚待進(jìn)一步研究。
本研究中比較兩組患者冠狀動(dòng)脈造影距離CABG的時(shí)間,糖尿病組1~5年的比例高于非糖尿病組,<6個(gè)月及6個(gè)月~1年的比例均低于非糖尿病組??紤]原因可能為糖尿病患者的高血糖以及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)對(duì)中小動(dòng)脈血管壁有著慢性損傷作用,隨著時(shí)間推移這種損傷的積累作用逐漸顯現(xiàn)出來,影響冠狀動(dòng)脈病變以及心肌微循環(huán),可表現(xiàn)為患者胸痛等癥狀復(fù)發(fā)。術(shù)后1年內(nèi)主要為CABG手術(shù)因素導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā),患者未經(jīng)控制的血糖更是加速了這一情況的出現(xiàn)。Sabik等[16]對(duì)單純CABG后患者進(jìn)行隨訪,發(fā)現(xiàn)CABG后除了競爭血流效應(yīng)、手術(shù)策略等因素外,糖尿病、血脂異常等動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素顯著影響再次冠狀動(dòng)脈治療的傾向性,CABG后控制危險(xiǎn)因素可有效減少再次冠狀動(dòng)脈治療發(fā)生。以上表明,控制包括糖尿病在內(nèi)的危險(xiǎn)因素對(duì)CABG中長期預(yù)后的必要性。
本研究主要有以下局限性: ①本研究為回顧性研究,根據(jù)主訴及現(xiàn)病史入組的再發(fā)胸痛患者具有心絞痛特征,但不排除其他原因引起胸痛的可能,在代表性上存在一定局限性。②糖尿病病程長短可能會(huì)對(duì)橋血管病變有一定的影響,患者用藥情況對(duì)術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的時(shí)間也可能有影響,本研究未收集糖尿病病程以及用藥情況的相關(guān)信息。
綜上,糖尿病患者CABG后復(fù)發(fā)胸痛多出現(xiàn)在術(shù)后1~5年,糖尿病規(guī)范治療對(duì)于CABG的預(yù)后具有重要意義。此外,有無糖尿病在比較乳內(nèi)動(dòng)脈橋和靜脈橋病變程度和部位方面未發(fā)現(xiàn)明顯差異,尚待后續(xù)進(jìn)一步研究證實(shí)。