李芹

【摘 要】肝衰竭屬于嚴(yán)重肝臟損傷疾病，其病癥機理較為復(fù)雜，發(fā)病緊急、病程短，預(yù)后不佳，臨床治療通常以內(nèi)科綜合治療為主，在肝衰竭前期過強的免疫激活狀態(tài)使肝細胞破壞處于一個關(guān)鍵時期。糖皮質(zhì)激素作為免疫和炎癥抑制劑，是否能在肝衰竭的關(guān)鍵時期發(fā)揮關(guān)鍵作用，目前爭議較大，為進一步探究其病理機制，探討糖皮質(zhì)激素在肝衰竭治療中的應(yīng)用前景，本文通過分析糖皮質(zhì)激素合理使用渠道及多篇文獻匯總，現(xiàn)報告如下。

【關(guān)鍵詞】糖皮質(zhì)激素；肝衰竭；綜合治療

【中圖分類號】R56 【文獻標(biāo)志碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）10-198-01

引言

臨床上，肝衰竭起病急、進展快、病死率高，約50-70%。雖然人工肝及肝移植降低了病人的病死率，但治療費用昂貴，肝源亦缺乏，內(nèi)科綜合治療依然是肝衰竭的主要治療手段[1]。根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，肝衰竭分為早、中、晚期。早期肝衰竭，若及時控制，可阻斷肝臟炎癥的瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)，阻斷肝衰竭的進展，減輕病人經(jīng)濟負擔(dān)，降低肝衰竭患者的病死率。但在大眾生活水平日益提升的同時，其發(fā)病率仍舊處于持續(xù)增長的狀態(tài)，致死率高，嚴(yán)重威脅患者生命健康，為臨床治療帶來巨大難度[2]。

一、糖皮質(zhì)激素在肝衰竭患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

肝衰竭是造成肝病患者死亡的主要原因，因糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于肝衰竭患者具有一定風(fēng)險，臨床應(yīng)用一直較為慎重，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，藥物、病毒及肝毒性物質(zhì)均會導(dǎo)致不同程度的免疫損傷，造成肝細胞死亡，引發(fā)缺血性損傷，促進敗血癥等并發(fā)癥，復(fù)制活躍的乙肝病毒導(dǎo)致的以細胞毒性T淋巴細胞介質(zhì)為主的免疫反應(yīng)將殺傷靶細胞，造成嚴(yán)重肝損傷，肝損傷釋放多種炎癥介質(zhì)，包括腫瘤壞死因子、干擾素及白細胞介素等，進一步加重肝臟炎癥，造成惡性循環(huán)。但若發(fā)生肝衰竭時，密切監(jiān)測糖皮質(zhì)激素應(yīng)用過程，能夠達到有效的治療效果。在酒精所致的重型肝炎的治療過程中，均推薦有肝性腦病或凝血酶原時間-膽紅素判別函數(shù)（Maddrey 函數(shù)）≥32分的患者，糖皮質(zhì)激素治療為一線用藥[3]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在ALT≥30 倍正常值上限（ULN）、MELD<35 分、

課題基金：四川省醫(yī)學(xué)會專項科研課題（編號：2017SZJA05）

肝性腦?、羝谝韵禄颊咧?，應(yīng)用激素后自發(fā)生存率可達到65% ，而未用激素治療者自發(fā)生存率僅17% [4]，因此激素應(yīng)用的時機非常關(guān)鍵。

二、激素治療肝衰竭患者的時機把握

1.參考病例觀察

針對肝衰竭患者的臨床研究中，糖皮質(zhì)激素治療僅限于回顧性的資料分析。本文參考相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)，英國1999-2009年30例肝衰竭患者研究中，15例給予糖皮質(zhì)激素治療，15例接受肝移植治療。治療結(jié)果顯示，糖皮質(zhì)激素治療者中10例（66.7%）激素反應(yīng)較差，繼而接受肝移植治療，雖然未接受糖皮質(zhì)激素治療的患者MELD 評分更高，但及時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素仍有一定幾率使部分患者受益[5]。臨床研究中需考慮機體免疫異常情況，因此在上述病例中不排除其他可能機制，病情發(fā)展程度、發(fā)展階段等因素均會影響糖皮質(zhì)激素的治療效果；因此，糖皮質(zhì)激素治療方式依然擁有較好的臨床應(yīng)用前景，合理選擇用藥時機、種類及劑量能夠有效保證其臨床效果。

2.案例分析

由于臨床治療藥物種類較多，尚未形成統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，引起肝損傷及肝衰竭的藥物種類復(fù)雜多樣，其作用機制不盡相同，而糖皮質(zhì)激素可能僅對有免疫機制參與的患者有效，因此加強合理的理化指標(biāo)篩選具有十分重要的作用。把握時機對患者病情轉(zhuǎn)歸非常重要，特別是首診醫(yī)生，對肝衰竭早期病人的年齡、病情、并發(fā)癥都需要考慮。病程<2 周、年齡≤60 歲、轉(zhuǎn)氨酶較高（ALT>1000 U/L）、TBil 在10～20×ULN、PTA≥30% 、MELD評分<28分、無明顯感染征象、肝性腦病Ⅱ期以下、無肝腎綜合征趨勢，這些患者如果應(yīng)用激素治療可能受益更多，目前尚缺乏精準(zhǔn)的具體的量化指標(biāo)，為此，臨床經(jīng)驗的積累尤為重要[6]。激素具有抗炎，抑制免疫，穩(wěn)定肝細胞膜，阻止肝細胞壞死的效果，早期應(yīng)用能夠有效抑制免疫反應(yīng)過激現(xiàn)象，有助于提高患者生存率。

四、激素應(yīng)用下一步的研究方向

臨床上針對糖皮質(zhì)激素種類與劑量的選擇尚無定論。在療效不確切的情況下，本著對患者安全性的考慮，應(yīng)著重考慮降低糖皮質(zhì)激素的副作用；糖皮質(zhì)激素能夠顯著抑制吞噬細胞對抗原的遞呈和處理，促進淋巴細胞的破壞和解體，促其移出血管而減少循環(huán)中淋巴細胞數(shù)量。給予小劑量時能夠有效遏制細胞免疫功能，給予大劑量時能夠有效抑制抗體生成，影響體液免疫功能。若給予大劑量糖皮質(zhì)激素，造成受體飽和，很容易導(dǎo)致其他激素?zé)o效化，繼而提升糖皮質(zhì)激素發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險。因此，臨床治療中不宜選擇大劑量糖皮質(zhì)激素，易不宜長期使用糖皮質(zhì)激素，才能夠有效降低感染發(fā)生率，避免消化道出血風(fēng)險[7]。

五、結(jié)束語

雖然糖皮質(zhì)激素具有一定的臨床療效，避免對靶細胞的損傷，但在糖皮質(zhì)激素應(yīng)用肝衰竭患者的研究過程中，免疫因素的參與度和不同階段的免疫表現(xiàn)仍然不清楚，給予糖皮質(zhì)激素的指征依舊缺乏客觀指標(biāo)，因此目前針對糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用尚且處于探索性研究階段，因此不斷進行研究探索，根據(jù)患者病癥特點，盡可能早期接受治療，合理選擇用藥時機、種類及劑量、加強疾病監(jiān)控，能夠有效保障治療效果，更多相關(guān)性問題，有待于臨床上進一步研究。

參考文獻

[1] 趙金城.小劑量糖皮質(zhì)激素治療HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭的效果探討[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)， 2017， 2（7）：61-64.

[2] 詹金美， 石添元， 麻少卿，等.胸腺法新聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療乙肝相關(guān)性慢加急性肝衰竭臨床研究[J].中國基層醫(yī)藥， 2016， 23（16）：2465-2468.

[3] 冀貞玲.糖皮質(zhì)激素治療重型肝炎肝衰竭的療效[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2016， 16（90）.

[4] 呂巍巍， 賈鵬.糖皮質(zhì)激素治療重型肝炎肝衰竭的療效[J].中國保健營養(yǎng)， 2016（2）.

[5] 孟慶華.糖皮質(zhì)激素治療肝衰竭的時機把握[J].臨床肝膽病雜志， 2017， 33（9）：1683-1686.

[6] 張野， 聶青和， ZHANGYe，等.糖皮質(zhì)激素治療肝衰竭及高膽紅素血癥患者的臨床研究及安全性評價[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志， 2016， 25（5）：510-512.

[7] 余子琪， 陳建勇.合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療乙型肝炎病毒相關(guān)肝衰竭[J].國際消化病雜志， 2017（6）：366-368.