李 貝，彭丹丹，譚堅毅，楊康勝，譚安琦

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬高明醫(yī)院骨一科，廣東 廣州 528500)

在基層醫(yī)院多選擇腰-硬聯(lián)合麻醉作為非骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉方式，而失血量大，術(shù)野不清是非骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)書中面臨的重要問題之一?？刂菩缘脱獕嚎梢詼p少失血和輸血，改善術(shù)野的環(huán)境[1]，但控制性降壓后會使全身血流重分布，而腰-硬聯(lián)合麻醉同樣會造成血壓下降，血流重新分布，它們對各種重要生命器官的影響不同，目前對老年人實行這一手術(shù)仍有較大的風(fēng)險。本文探討采用控制性降壓復(fù)合腰-硬聯(lián)合麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的可行性和手術(shù)效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇我院2015～2016年非骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級年齡50～70歲按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為兩組，控制性降壓組(A組)和對照組(B組)各30例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASAⅠ～Ⅱ級患者，年齡50～70歲；②無重要臟器實質(zhì)性病變，如腦血管病、心、腦、肝、腎功能不全；③無血管病變；無低血容量或嚴(yán)重貧血；④同意納入研究，并簽署知情同意書者。A組術(shù)前血紅蛋白81～119 g/L，平均11 g/L；按Garden分型,Ⅲ型15例，Ⅳ型15例；麻醉方式采用腰-硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中行控制性降壓。B組術(shù)前血紅蛋白90～110 g/L，平均10.3 g/L；按Garden分型，Ⅲ型16例，Ⅳ型14例；麻醉方式采用單純腰-硬聯(lián)合麻醉。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成并采取后外側(cè)入路，置入假體均為強(qiáng)生公司生產(chǎn)的生物型人工股骨頭假體，術(shù)中記錄麻醉誘導(dǎo)前(T0)、降壓達(dá)目標(biāo)血壓(T1)、降壓后30 min(T2)和停止降壓30 min(T3)時的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)及術(shù)后患者的出血量；輸液量。

1.2麻醉與監(jiān)測：患者入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，面罩吸氧，局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈逆行穿刺置管至頸內(nèi)靜脈球部，肝素封管以備采集血樣，局部麻醉下行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測MAP取側(cè)臥體位，于L2/3或L3/4間隙穿刺行腰-硬聯(lián)合麻醉。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉注射0.75%羅哌卡因1.8 ml，使用咪達(dá)唑侖2 mg適度鎮(zhèn)靜，采用琥珀酰明膠15 ml/kg進(jìn)行術(shù)前急性高容量血液稀釋。A組患者于手術(shù)開始前使用瑞芬太尼0.05 μg/(kg·min)維持，切皮后每5分鐘增加0.05 μg/(kg·min)， 進(jìn)行控制性降壓，直至達(dá)目標(biāo)血壓，穩(wěn)定后開始手術(shù)。取股骨頭后外側(cè)入路，在股骨頭后方以大粗隆為中心作一弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、筋膜，沿肌纖維方向鈍性分開臀大肌的全層，直至髂脛束的后部，將臀大肌在闊筋膜的附著處順切口的垂直部分切開5 cm，上下牽開，使股骨頭內(nèi)旋，讓外旋短肌處于緊張狀態(tài)，同時坐骨神經(jīng)也遠(yuǎn)離其止點，在梨狀肌、閉孔內(nèi)肌接近大粗隆的止點處將其切斷，用縫線貫穿結(jié)扎標(biāo)記，同時切開股方肌，充分顯露股骨頭囊的后部，沿髖臼邊緣行“T”形切開關(guān)節(jié)囊。屈曲、內(nèi)旋股骨頭使股骨頸折斷端脫出，見股骨頸經(jīng)頸型骨折，用螺旋取頭器取出股骨頭，測股骨頭直徑，將髖臼內(nèi)殘留圓韌帶清除。修整股骨頸殘端，保留小粗隆上緣1.0 cm的股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，股骨頸外側(cè)皮質(zhì)修整到大粗隆的基底部，前、后面的皮質(zhì)修整到相等。用髓腔挫擴(kuò)髓，沖洗擦干髓腔，考慮患者年齡大，骨質(zhì)疏松，在殘頸處予以鋼絲捆扎加強(qiáng)股骨頸殘段環(huán)抱力，插入假體生物柄，牽引下肢向髖臼方向壓迫雙極假體頭同時外旋股骨，使人工股骨頭復(fù)位，檢查股骨頭活動靈活不受限，屈髖90°內(nèi)收內(nèi)旋45°未脫位，假體穩(wěn)定性良好，關(guān)節(jié)間隙正常。置入負(fù)壓引流管，縫合關(guān)節(jié)囊及梨狀肌、閉孔內(nèi)肌以及股方肌，縫合關(guān)節(jié)囊時停止給藥，保持MAP>55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa), MAP下降幅度≤30%，Hct>20%。若MAP<60 mm Hg則減小瑞芬太尼用量或適度使用血管活性藥物升壓；若Hct<20%，控制入液量，利尿；心率<60次/min，使用阿托品糾正，并觀察患者情況，出現(xiàn)呼吸抑制使用喉罩輔助呼吸，保證SpO2≥95%。B組維持生命體征平穩(wěn)，不做特殊處理。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、體重及手術(shù)室時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在T0時MAP和HR指標(biāo)兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A組T1～T3時MAP、HR均低于T0，T1時MAP、HR均低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，T2、T3時MAP高于B組，HR低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A組血壓較B組穩(wěn)定。詳見表1、表2。

指標(biāo)組別例數(shù)T0T1T2T3MAP(mm Hg)A組3085±6.270±8.2①②62±5.3①②69±8.1①②B組3087±5.763±7.250±3.558±4.2HR(次/min)A組3087±5.370±6.1①②65±4.3①②80±6.2①②B組3085±6.288±5.4104±9.493±8.5

注：與T0比較，①P<0.05；與B組比較，②P<0.05

組別例數(shù)出血量輸液量A組30322±8.2①672±9.4①B組30673±7.41327±6.5

注：與B組比較，①P<0.05

3 討論

老年股骨頸骨折目前治療仍然存在爭議，因其內(nèi)固定術(shù)后骨折不連續(xù)、不愈合發(fā)生率高，有人提出對高齡患者應(yīng)首選人工股骨頭置換術(shù)的方法治療，而這些高齡患者往往存在心肺功能不全等基礎(chǔ)病變，采用全身麻醉對老年患者術(shù)后恢復(fù)更為不利[2-3]。隨著對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的認(rèn)識不斷提高，選擇非骨水泥型假體成為了目前人工髖關(guān)節(jié)置換的主流趨勢[4]。在腰-硬聯(lián)合麻醉及控制性降壓聯(lián)合運用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，腰-硬聯(lián)合麻醉用于全髖置換也有許多的成功研究成果的報道[5]，所以在基層醫(yī)院，多選擇腰-硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行非骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。但非骨水泥型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)野較小，術(shù)中髓腔出血及創(chuàng)面出血較多，這往往給麻醉醫(yī)生和骨科醫(yī)生帶來困難，也增加了患者手術(shù)風(fēng)險，單純應(yīng)用AHH(術(shù)前急性高容量血液稀釋)可以通過術(shù)前擴(kuò)容減少血紅蛋白的丟失，但仍然難以解決術(shù)中出血造成術(shù)野不清的問題。此時，對患者進(jìn)行控制性降壓(CH)就非常迫切。本組病例選用腰-硬聯(lián)合麻醉方法，可以提供有效的鎮(zhèn)痛效果和充分的肌肉松弛，同時術(shù)后的康復(fù)更容易被患者和術(shù)者接受[6]。通過本組病例綜合分析，兩組患者在手術(shù)時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，就術(shù)中出血而言，A組明顯少于B組，這說明術(shù)中采用控制性降壓技術(shù)可顯著降低手術(shù)當(dāng)中術(shù)野的出血量，采用控制性降壓技術(shù)后，血壓有效降低，就如同術(shù)中使用了止血帶，使術(shù)野區(qū)血流流灌注減少，從而達(dá)到了減少出血的目的，可以給術(shù)者提供更清晰地術(shù)野，從而縮短手術(shù)時間；也為患者增加了手術(shù)安全性，減少了失血和輸液量，從而減少了醫(yī)療費用和手術(shù)、輸血相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7]。本研究觀察到，兩組患者的基本情況基本相同，在控制性降壓初期，兩組患者一般情況改變也只是略有差異，且MAP≥50 mm Hg，處于血壓自動調(diào)節(jié)范圍內(nèi)。但到T2時，B組的血壓明顯下降，心率反射性的增快，提示B組存在腦灌注減少，不利于改善腦組織的氧合，反觀A組恰恰相反，有利于改善腦組織的氧合。T3時，兩組的MAP均有回升，HR略有降低，但A組的MAP高于B組，HR低于B組，考慮當(dāng)瑞芬太尼的泵注速度過高時，可能會導(dǎo)致腦血流減少，從而引起腦灌注不足[8]。

綜上所述，控制性降壓復(fù)合腰-硬聯(lián)合麻醉下，可以明顯減少術(shù)中出血，減少手術(shù)中輸血機(jī)會，可降低腦組織氧耗,增強(qiáng)腦組織對缺氧的耐受性，可安全地用于高齡人工股骨頭置換術(shù)，但其對其他臟器的影響尚不清楚，有待進(jìn)一步研究。