唐曉倩，劉 剛，王偉偉，黃靜靜，趙明杰，李思雯，楊曉萍

(石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院腎病內(nèi)科，新疆 石河子 832000)

隨著腹膜透析(CAPD)技術的不斷完善，越來越多的終末期腎病患者選擇CAPD方案替代治療。雖然CAPD技術簡便性高、經(jīng)濟性強、保留殘余腎能等優(yōu)勢，但營養(yǎng)不良和機體的微炎性反應等并發(fā)癥仍然影響患者生存質(zhì)量，是導致CAPD患者高病死率的主要原因之一。因此，改善CAPD患者營養(yǎng)狀況及腹透患者自身微炎性反應狀態(tài)，對CAPD患者的預后至關重要。

抵抗素是一種脂肪組織分泌的蛋白質(zhì)樣物質(zhì)。有研究證實，Resistin是動脈粥樣硬化的一個炎性反應標志物，參與炎性級聯(lián)反應；并且，抵抗素是聯(lián)系內(nèi)分泌、炎性反應和能量代謝的紐帶[1]。有研究表明，微炎性反應狀態(tài)可能是導致營養(yǎng)不良的主要原因[2]。為此,Stenvinkel等提出了營養(yǎng)不良、炎性反應狀態(tài)、動脈粥樣硬化綜合征(MIA綜合征)的概念[3]。還有研究證實，營養(yǎng)不良會促進CAPD患者炎性反應因子的產(chǎn)生。炎性反應因子與營養(yǎng)不良相互影響，嚴重影響CAPD患者的預后[4]。α-酮酸是8種必需氨基酸的復合制劑，可使體內(nèi)蛋白質(zhì)合成增加，改善營養(yǎng)狀況[5]。為探討補充α-酮酸能否通過改善腹透患者的營養(yǎng)狀況，繼而影響血清Resistin水平，本研究選擇60例CAPD患者，其中30例給予α-酮酸(開同)治療，通過前后半年重復檢測CAPD患者Resistin水平以及血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)，并進行人體測量學測量及主觀整體營養(yǎng)評價(SGA)?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇石河子大學第一附屬醫(yī)院腎病科CAPD患者60例，年齡均>18周歲，透析時間>6個月，其中男30例，女30例，年齡29～81 歲，平均(55.9±12.44)歲，透析時間6～66個月，平均(31.2±15.18)個月?；A疾病:糖尿病性腎病18例,慢性腎小球腎炎9例,高血壓腎小球動脈硬化29例,慢性間質(zhì)性腎炎2例,腎病綜合征1例，多囊腎2例。所有患者1個月內(nèi)無腹膜炎、嚴重的心力衰竭、活動性肝病、創(chuàng)傷和手術等合并因素,除外糖尿病無其他內(nèi)分泌疾病。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準同意，并且經(jīng)患者或家屬簽署《知情同意書》后開展實施。

1.2研究方法

1.2.1納入標準：60例CAPD患者隨機分成α-酮酸組30例與CAPD組30例。α-酮酸組常規(guī)飲食情況下服用α-酮酸片0.12 g/(kg·d)；兩組患者治療前需對患者進行膳食調(diào)查及營養(yǎng)狀況檢查，對入組患者進行連續(xù)3 d的食譜調(diào)查，并進行合理飲食的指導。另選擇30名健康體檢者為對照組。

1.2.2排除標準：① 排除腹膜平衡試驗為高平衡轉(zhuǎn)運患者；② 近1個月內(nèi)發(fā)生急性血管疾病事件、進行手術治療及受過外傷的患者；③ 排除轉(zhuǎn)入血液透析、腹膜透析與血液透析聯(lián)合、腎移植患者；④ 近3個月內(nèi)發(fā)生需要抗生素治療的感染疾病，如肺部感染、敗血癥等。

1.2.3檢測指標：研究時間為6個月。對所有患者檢測實驗室檢查指標、體表測量指標，使用ELISA法檢測血清Resistin、hs-CRP水平，半年后對所有對象重復測量上述指標。監(jiān)測指標包并再次對入組對象進行SGA評價。①血樣采集及處理：CAPD患者取清晨空腹靜脈血2 ml,高速離心機離心后-80℃保存?zhèn)溆?，待標本收集齊后一次性檢測。②實驗室檢查指標的測定：①尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、ALB、PA、Hb、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)均由本院檢驗科測定；留取24 h尿液及腹膜透析液及空腹靜脈血，計算尿液及腹膜透析液總量，測血、尿及腹膜透析液BUN水平，計算KT/V值。②采用ELISA法檢測血清Resistin、hs-CRP水平，嚴格按試劑盒說明書進行操作。③人體學測定 ：①計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)BMI=體重/身高2(體重要求在患者取出透析液時測量)。②三頭肌皮褶厚度 (triceps skinfold thickness，Tsft)應用皮褶厚度計連續(xù)測量兩次，取其平均值。③上臂周徑 (arm circumference，AC)應用卷尺測量右上臂兩次，取平均值。④上臂肌圍(arm muscle circumference，AMC)AMC=AC-3.14×Tsft。⑤SGA測量：過去6個月內(nèi)體重變化、飲食攝入與胃腸道癥狀、皮下脂肪的視覺評估、肌肉組織的測量。分數(shù)的范圍為0～1分為正常營養(yǎng)狀況，2～3分為輕度營養(yǎng)不良，4～8分為中度和輕度營養(yǎng)不良，9分為重度營養(yǎng)不良。

2 結果

2.1兩組各項指標比較：兩組患者在年齡、性別、透析齡、BMI、BUN、Cr、ALB、PA、Hb、TC、TG水平等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

2.2各觀察組血清Resistin、hs-CRP值的比較：CAPD組及α-酮酸組患者血清Resistin水平、hs-CRP值較對照組顯著增高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；α-酮酸組與CAPD組在干預前比較，血清抵抗素水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預6個月后，與CAPD組比較，α-酮酸組血清抵抗素、hs-CRP值下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3α-酮酸對CAPD患者營養(yǎng)狀況的影響：干預前α-酮酸與CAPD組比較，各營養(yǎng)指標差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；給予α-酮酸干預6個月后，與CAPD組相比，α-酮酸組ALB、PA水平升高，而SGA評分降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),AC、AMC呈升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表1兩組一般資料比較

一般資料CAPD組(n=30)α-酮酸組(n=30)P值年齡(x±s,歲)55.69±12.2756.14±12.850.889性別(男/女,例)14/1616/140.121透析齡(x±s,月)38.50±21.3733.16±15.89 0.290BMI(x±s,kg/m2)22.21±3.6623.38±3.040.183Cr(x±s,μmol/L)838.27±258.35798.62±347.470.882BUN(x±s,mmol/L)18.49±7.7719.03±9.810.324ALB(x±s,g/L)28.96±15.7733.37±14.610.612Hb(x±s,g/L)108.03±19.48105.71±20.240.654TC(x±s,mmol/L)5.02±0.804.86±0.970.063TG(x±s,mmol/L)1.83±0.321.73±0.360.245Tsft(x±s,mm)14.07±2.7012.67±2.750.051AMC(x±s,mm)230.85±13.88232.13±14.810.619AC(x±s,mm)274.81±14.33272.89±17.870.649

表2干預前后各組血清Resistin、hs-CRP比較(n=30)

指標對照組CAPD組α-酮酸組P值Resistin干預前4.88±2.8512.38±2.00①13.09±1.75①②0.000干預后4.67±1.4513.45±1.74①12.47±1.44①③0.002hs-CRP干預前0.05±0.152.79±0.79①2.86±0.79①②0.000干預后 0.43±1.34①3.08±0.72①2.48±1.44①③0.000

注：與對照組比較，①P<0.05；與CAPD組干預前比較，②P<0.05；與CAPD組干預后比較，③P<0.05

項目分組干預前干預6個月后P值Abl(g/L)CAPD組33.95±3.9432.67±3.320.178α-酮酸組33.32±4.6837.05±4.58①0.003PA(mg/L)CAPD組297.60±93.87275.67±37.710.900α-酮酸組277.93±84.92348.03±67.28①0.000SGA(分)CAPD組3.96±1.294.30±0.920.074α-酮酸組3.69±1.233.07±0.69①0.026Tsft(mm)CAPD組14.07±2.7012.80±2.930.265α-酮酸組12.67±2.7512.57±3.790.323AC(mm)CAPD組274.81±14.33272.77±14.360.584α-酮酸組272.89±17.87277.83±20.49②0.324AMC(mm)CAPD組230.62±13.42232.58±13.740.513α-酮酸組233.11±15.85238.37±18.63②0.244

注：與CAPD組干6個月后比較，①P<0.05，②P>0.05

2.4血清Resistin水平與各指標相關性：血清Resistin與ALB、PA、Hb、SGA評分具有負相關性，相關系數(shù)分別為-0.687、-0.563、-0.872、-0.271，P<0.05。而與AC、Tsft、BMI無明顯相關性。見表4。

表4血清Resistin水平與各指標的相關性

指標R值P值SGA0.8050.000ALB-0.6870.000PA-0.5630.000Hb-0.8720.000Tsft0.2160.123AC-0.0350.790BMI0.1120.394

3 討論

營養(yǎng)不良是 CAPD患者常見的并發(fā)癥,可導致感染、心血管病并發(fā)癥增加，是影響CAPD患者生存的主要問題之一。多項研究表明，CAPD患者的營養(yǎng)不良除了和患者攝入量不足、體內(nèi)的毒素潴留、酸中毒以及透析本身導致的蛋白質(zhì)合成受抑、分解亢進及蛋白質(zhì)和氨基酸的丟失有關外，還與CAPD患者機體本身長期存在的微炎性反應狀態(tài)有關[6]。

Resistin是在小鼠脂肪細胞中發(fā)現(xiàn)的，屬于RELM/FIZZ家族的一種新型蛋白質(zhì)類物質(zhì)。最近有學者報道，Resistin是動脈粥樣硬化的一個炎性標志物，是聯(lián)系代謝信號、炎性反應和動脈粥樣硬化的紐帶[1]。近幾年對動脈粥樣硬化患者的研究發(fā)現(xiàn)，血清Resistin表達水平隨著血管內(nèi)皮下巨噬細胞浸潤的增加而升高，單核/巨噬細胞分泌多種炎性因子參與動脈粥樣硬化的發(fā)生[7]。還有研究表明，用內(nèi)毒素作為炎性反應刺激因子作用于巨噬細胞，可引起Resistin表達增加，急性內(nèi)毒素血癥可使人血漿中的Resistin水平增加7倍，Resistin阻斷炎性因子的作用可減少抵抗素的表達[8]。有研究證實，終末期腎病患者血清Resistin水平均高于正常人群，且與炎性標志物hs-CRP、TNF-α呈正相關[9-11]。既往在腎移植患者的研究中，也發(fā)現(xiàn) Resistin與炎性因子之間有相關性[12]。通過上述研究結果可推測，Resistin可能是各炎性因子的效應分子。在本研究中，CAPD患者血清Resistin水平、血清hs-CRP顯著高于對照組，進一步分析顯示，Resistin與 hs-CRP水平呈顯著正相關(r=0.90)，證實CAPD患者存在微炎性反應狀態(tài)，Resistin可能也是一種炎性介質(zhì)，參與CAPD患者的炎性反應。本研究結果與楊杰等的研究結果[9]相一致。

復方α-酮酸中含有異亮氨酸、亮氨酸、組氨酸、賴氨酸等 CAPD 患者所必需的氨基酸，補充α-酮酸可改善CAPD患者體內(nèi)必需氨基酸和非必需氨基酸的比例，使體內(nèi)蛋白質(zhì)合成增加，改善營養(yǎng)狀況。此次研究中，在治療前α-酮酸組和CAPD組患者均存在低蛋白血癥，且兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在治療6個月后，α-酮酸組血清Resistin水平明顯下降，ALB水平明顯升高，AC、AMC也均呈升高趨勢；而CAPD組患者ALB水平及AL、AMC卻無明顯改變，而且Resistin水平反而升高。進一步行相關性分析顯示，Reistin水平與Hb水平呈負相關，而與SGA評分呈顯著正相關。Reistin的變化受CAPD患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響，患者ALB越低，Reistin水平越高。本研究結果進證實，Resistin水平的變化與CAPD患者營養(yǎng)狀態(tài)密切相關。CAPD患者在補充α-酮酸后較常規(guī)飲食在改善營養(yǎng)狀態(tài)的同時，降低Resistin水平。這可能是由于α-酮酸在提供人體必需氨基酸的同時，可利用非必需氨基酸的氨轉(zhuǎn)化為氨基酸，對含氮代謝廢物的代謝起到促進作用[13]，使患者的胃腸道反應降低，同時降低CAPD患者hs-CRP水平，進而改善患者的微炎癥狀態(tài)及氧化應激狀態(tài)[14-15]，從而降低Resistin水平。

綜上所述 ，血清Resistin水平與炎性反應有著密切的聯(lián)系。Resistin水平隨著炎性反應的加重而升高。α-酮酸與常規(guī)飲食治療比較，其在改善腹膜透析患者的營養(yǎng)狀況同時，降低了機體的Resistin水平，有利于改善機體的微炎性反應狀態(tài)，具有一定的臨床推廣應用價值。