劉裴麗，俞雙華，安德祥

(連云港市婦幼保健院婦科，江蘇 連云港 222001)

卵巢良性囊腫是婦科的常見疾病，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)的廣泛應(yīng)用，手術(shù)對卵巢功能的影響，尤其是腹腔鏡下電凝為主的止血方式對卵巢功能的影響受到越來越多的關(guān)注。比較卵巢囊腫患者圍手術(shù)期外周血血清苗勒管激素(AMH)及經(jīng)陰道彩色多普勒超聲監(jiān)測卵巢動脈RI的變化。評估卵巢囊腫手術(shù)對患者卵巢功能的影響，為卵巢囊腫術(shù)后患者尋找一種新的卵巢功能測評方式及指導(dǎo)臨床內(nèi)分泌治療提供新的監(jiān)測指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2015年3月～2017年3月在連云港市婦幼保健院就診，因卵巢囊腫行腹腔鏡下單側(cè)卵巢囊腫剝除手術(shù)患者80例作為觀察組(對側(cè)卵巢正常)。同時選取同年齡組因?qū)m頸疾病行宮頸錐形切除術(shù)80例患者為對照組。觀察組年齡20～35歲，平均(31.5±6.2)歲，術(shù)后病理均為卵巢良性囊腫。對照組年齡20～35歲，平均(30.4±5.6)。排除標(biāo)準(zhǔn)：盆腔手術(shù)史；多囊卵巢綜合征者；卵巢早衰者；近6個月內(nèi)有使用激素和口服避孕藥史；月經(jīng)周期不正常；有其他內(nèi)分泌疾病、免疫性疾病者。本研究經(jīng)連云港市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，受試者知情同意。

1.2方法：觀察組患者行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)，患者均采用全身麻醉，監(jiān)護(hù)患者血氧、心電等，留置導(dǎo)尿管及舉宮器。臍部進(jìn)氣針，CO2氣腹壓保持在15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)以下。臍部孔置入Trocar(10 mm)，左右下腹部第2、第3孔分別插入Trocar(5～10 mm)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)操作，單極切開卵巢皮質(zhì)，鈍性完整剝離囊腫，采用3-0可降解線縫合止血。對照組行宮頸錐切術(shù)，術(shù)前宮頸涂碘，于不著色外0.3 cm錐形切除高2.0～2.5 cm大小宮頸，病灶12點(diǎn)處切開做標(biāo)記，1/0可降解縫線縫合及止血。

1.3觀察指標(biāo)及測定方法

1.3.1AMH激素分泌測定：AMH測定采用美國DSL公司active müllerian-inhibiting substance /AMH ELISA kit( Diagnostic Systems Laboratories) 試劑盒檢測，操作根據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行。比較兩組患者外周血AMH(術(shù)前2 h、術(shù)后24 h、術(shù)后3個月、 6個月 、12個月)值。

1.3.2卵巢阻力指數(shù)(RI)測定：(術(shù)前2 h、術(shù)后15 d、3個月、6個月、12個月)卵巢阻力指數(shù)(RI)變化。利用彩色多普勒超聲技術(shù)觀察雙側(cè)卵巢基質(zhì)動脈血流灌注情況，測量雙側(cè)卵巢基質(zhì)動脈血流數(shù)據(jù)，取樣框置于卵巢基質(zhì)動脈處選擇血流灌注豐富區(qū)域進(jìn)行測量，至少連續(xù)出現(xiàn)5個穩(wěn)定的波形圖后再測量，記錄血管阻力值RI，每側(cè)選擇3支卵巢基質(zhì)動脈進(jìn)行測量，取其平均值作為最后取值進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。均為同一醫(yī)師檢測，檢查時間均為上午8:00～12:00完成。

2 結(jié)果

2.1兩組AMH血清檢測比較：對照組同期比較，觀察組術(shù)后24 h、3個月患者AMH水平較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)前2 h、術(shù)后6個月及12個月AMH水平與對照組同期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組RI比較：與對照組同期比較，觀察組術(shù)前2 h RI值較低，術(shù)后24 h RI值高于對照組同期，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后15 d RI達(dá)到高峰，后期RI指數(shù)逐漸降低，而術(shù)后3個月、6個月及12個月與對照組同期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組各時期的 RI值術(shù)前2 h組低于其他時期。見表2。

組別例數(shù)術(shù)前2 h術(shù)后24 h術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月觀察組803.50±0.283.41±0.123.14±0.173.49±0.333.50±0.37對照組803.55±0.233.50±0.273.49±0.303.54±0.273.56±0.31t值1.182.552.251.121.13P值>0.05<0.05<0.05>0.05>0.05

組別例數(shù)術(shù)后2 h術(shù)后15 h術(shù)后3個月術(shù)后6個月術(shù)后12個月觀察組800.58±0.020.78±0.150.73±0.100.71±0.090.69±0.09對照組800.70±0.060.72±0.650.72±0.060.72±0.060.70±0.0.06t值16.683.180.641.130.67P值<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05

3 討論

腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少的特點(diǎn)成為目前治療卵巢囊腫的常規(guī)手術(shù)方式，對于卵巢良性腫瘤，腹腔鏡手術(shù)成為首選的治療方式[1]。腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)成功的關(guān)鍵是術(shù)中囊腫分離剝除及創(chuàng)面出血的處理。術(shù)中止血要徹底，減少止血過程中對卵巢組織的損傷，由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)縫合是最理想的止血方式，因?yàn)殚L時間和多次電凝止血會對卵巢內(nèi)的血液循環(huán)造成影響，導(dǎo)致卵巢功能下降[2-4]。卵巢功能主要指卵巢皮質(zhì)區(qū)的卵泡生長、發(fā)育、形成卵細(xì)胞的能力[5]，目前還沒有發(fā)現(xiàn)一種可以直接用來檢測卵巢功能的指標(biāo)[6]，臨床上采用的年齡、動態(tài)試驗(yàn)及靜態(tài)指標(biāo)檢測與超聲影像學(xué)指標(biāo)等聯(lián)合檢測卵巢功能。近年來與其他生物學(xué)指標(biāo)比較，AMH已成為研究熱點(diǎn)之一，因AMH濃度相對穩(wěn)定，隨著檢測技術(shù)的發(fā)展，AMH濃度的測量更加簡便和精確，受到廣泛的認(rèn)可。抗苗勒管激素(Anti-Mullerian hormone，AMH)是睪丸支持細(xì)胞和卵巢顆粒細(xì)胞分泌的一種二聚體糖蛋白，具有調(diào)節(jié)兩性生殖細(xì)胞發(fā)育的功能。有研究表明AMH 由生長卵泡生成且血清AMH水平與竇卵泡數(shù)量呈正比[7]。Alborzi等報道，卵巢囊腫術(shù)后，血清AMH在術(shù)后第1個月、3個月、9 個月顯著降低[8]。Chang等報道，血清AMH在卵巢囊腫剝除術(shù)后1周至3 個月穩(wěn)定上升，3個月后恢復(fù)至術(shù)前水平的65%[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)卵巢內(nèi)異囊腫剝除術(shù)后24 h、3個月患者AMH水平較低，之后在半年內(nèi)緩慢升高，術(shù)后6個月及12個月AMH水平與對照組同期比較無明顯差別，提示卵巢功能在術(shù)后6個月已經(jīng)接近正常。與之前報道一致。

卵巢的正常血流灌注是保證卵泡發(fā)育的先決條件，卵泡沒有單獨(dú)血供，其血液供應(yīng)來自卵巢基質(zhì)動脈提供激素和營養(yǎng)。卵泡內(nèi)膜及外膜形成的毛細(xì)血管網(wǎng)相互交通，卵巢基質(zhì)動脈血流決定卵泡的優(yōu)勢化和成熟速度，也決定卵泡的數(shù)量和質(zhì)量[10]。因此，卵巢動脈血流阻力RI與卵巢功能密切相關(guān)。卵巢基質(zhì)動脈血流阻力大，卵巢血液灌注不足，引起卵泡缺少供給，影響卵泡的優(yōu)勢與成熟，進(jìn)一步影響卵泡的數(shù)量，影響卵巢功能[11]。本研究發(fā)現(xiàn)卵巢動脈血流阻力(RI)與對照組同期比較，觀察組術(shù)前2 h RI值較低，術(shù)后24 h RI值高于對照組同期，而術(shù)后3個月、6個月及12個月與對照組同期比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。卵巢動脈血流阻力RI在卵巢囊腫剝除術(shù)后發(fā)生改變，阻力增高，術(shù)后15 達(dá)到高峰，卵泡供血下降，術(shù)后3個月RI恢復(fù)到正常水平，其恢復(fù)時間相對早于AMH恢復(fù)時間。提示卵巢功能的恢復(fù)基礎(chǔ)是卵泡血液供應(yīng)的恢復(fù)。

綜上所述，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)對卵巢功能會產(chǎn)生不同程度的損害，主要發(fā)生在術(shù)后6個月之前，后期卵巢功能逐漸恢復(fù)達(dá)到正常范圍，AMH是評價卵巢功能的可用指標(biāo)。需要指出的是卵巢動脈血流阻力(RI)的恢復(fù)早于AMH的恢復(fù)，提示卵巢血供的恢復(fù)是卵巢功能恢復(fù)的基礎(chǔ)，腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術(shù)對卵巢功能的影響有限。因本次研究的局限性為不同囊腫類型、大小及手術(shù)時間等引起的卵巢功能變化，在今后的研究中進(jìn)一步分析。