楊建雅， 陳遠(yuǎn)彬， 歐陽(yáng)文偉， 吳蕾， 林琳， 周明娟

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第二臨床醫(yī)學(xué)院， 廣東 廣州 510115； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué) 第二附屬醫(yī)院， 廣東 廣州 510115； 3.廣東省中醫(yī)院， 廣東 廣州 510115)

支氣管激發(fā)試驗(yàn)是支氣管哮喘診斷和治療評(píng)估必不可少的檢查[1-3]，2014年我國(guó)發(fā)布的肺功能指南第3部分就是組織胺和乙酰甲膽堿支氣管激發(fā)試驗(yàn)[4]，而作為臨床最常用的激發(fā)劑——組胺和乙酰甲膽堿有一定的敏感性和特異性，但因安全性問(wèn)題沒(méi)有得到中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)的批準(zhǔn).目前，組胺和乙酰甲膽堿不能在國(guó)內(nèi)被合法采購(gòu)和運(yùn)用于臨床檢查，導(dǎo)致支氣管激發(fā)試驗(yàn)在全國(guó)多家醫(yī)院被暫停使用，嚴(yán)重制約了哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病的診治.

為了解決臨床上哮喘診斷的疑難問(wèn)題，包括高滲鹽水、蒸餾水、冷空氣、運(yùn)動(dòng)等間接支氣管激發(fā)試驗(yàn)再次被積極應(yīng)用到臨床.高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)通過(guò)改變氣道的滲透壓環(huán)境而誘發(fā)氣道痙攣，是生理性的刺激，檢測(cè)安全，價(jià)廉易得，容易實(shí)施，更加適合臨床用于哮喘患者測(cè)定氣道反應(yīng)性.本研究回顧性分析經(jīng)過(guò)配對(duì)后的行定量霧化器改良高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)的467例、乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)的659例患者的肺功能報(bào)告，對(duì)兩種激發(fā)試驗(yàn)的陽(yáng)性率和患者激發(fā)后出現(xiàn)的臨床癥狀、體征等不良反應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，以期為臨床找到更加適用的激發(fā)方法.

1 資料和方法

1.1 一般資料

改良高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)1 094例患者，乙酰甲膽堿(methacholine，MCH)激發(fā)試驗(yàn)660例，通過(guò)傾向性評(píng)分法匹配性別、年齡、身高、體質(zhì)量、種族后，改良高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)467例患者，年齡5～80歲，其中男183例，女284例；MCH激發(fā)試驗(yàn)患者659例，年齡6～80歲，其中男268例，女391例.匹配后兩種激發(fā)試驗(yàn)患者在性別、年齡、民族、身高、體質(zhì)量等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性(表1).

1.2 改良激發(fā)試驗(yàn)方法

1.2.1 肺功能檢測(cè)儀器及方法

采用德國(guó)耶格MasterScreen Diffusion肺功能儀檢測(cè)肺功能，患者簽署肺功能檢測(cè)知情同意書后，按我國(guó)最新肺功能檢查指南操作[5].主要檢測(cè)指標(biāo)：第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)、1秒率(FEV1/FVC)、最高呼氣流速(PEF)、最大分鐘通氣量(MVV)、最大呼氣中期流量(FEF25%～75%)、用力呼氣50%肺活量的瞬間流量(FEF50%)、用力呼氣75%肺活量的瞬間流量(FEF75%)等.為了消除性別、年齡、身高、體質(zhì)量對(duì)肺功能值的影響，肺功能指標(biāo)以實(shí)測(cè)值占預(yù)計(jì)值百分比表示.

表1兩組基線資料
Table1Twogroupsofbaselinedata

組別性別/n(%)男女種族/n漢族/其他年齡身高/cmm/kg改良高滲鹽水183(39.2)284(60.8)467/039.2±15.8(35)160.5±15.8(35)58.2±12.4(59)乙酰甲膽堿268(40.7)391(59.3)658/140.8±16.0(39)160.5±12.6(161)59.0±12.4(58)t0.2500.7092.8110.0011.113P0.6170.4000.0941)0.9701)0.2921)

1)t檢驗(yàn),P>0.05.

1.2.2 改良激發(fā)試驗(yàn)操作方法

患者經(jīng)德國(guó)耶格APS Pro定量霧化激發(fā)試驗(yàn)系統(tǒng)吸入質(zhì)量分?jǐn)?shù)為4.5%氯化鈉(NaC1)霧化溶液，超聲霧化與傳統(tǒng)射流霧化的特點(diǎn)比較見表2，定量超聲霧化裝置可設(shè)置受試者吸氣時(shí)自動(dòng)觸發(fā)儀器而釋出激發(fā)劑，同時(shí)設(shè)定吸氣起始后0.1 s開始給藥、每次吸氣給藥時(shí)間0.6～0.8 s，通過(guò)計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算患者累計(jì)吸入的激發(fā)劑量.參照超聲霧化吸入輸出功率、吸入時(shí)間和肺內(nèi)沉降率2%[6]計(jì)算每一步吸入的量，設(shè)置每一步吸入的高滲鹽水質(zhì)量分別為：15、30、60、120、240 mg，由于吸藥質(zhì)量遠(yuǎn)大于組織胺(質(zhì)量2.4 mg)和乙酰甲膽堿(質(zhì)量2.5 mg)激發(fā)實(shí)驗(yàn)，更換大功率霧化杯(900 mg/min)以適用高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)規(guī)程，詳細(xì)規(guī)程與設(shè)置見表3.每次霧化吸入60～90 s后測(cè)定FEV1，每相鄰2次霧化吸入的間隔不超過(guò)3 min，如果FEV1下降10%～15%，則下一次霧化吸入劑量不變；如果FEV1下降>15%，或已經(jīng)達(dá)到最大劑量且FEV1下降≤15%，則停止試驗(yàn)，繪制每個(gè)吸入期的劑量——反應(yīng)曲線.在此過(guò)程中如果FEV1值下降≥15%則診斷為高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性[7].

表2 噴射霧化和超聲霧化特點(diǎn)比較Table 2 Comparison of the characteristics of spray atomization and ultrasonic atomization

表3 APSpro定量霧化器吸入高滲鹽水流程和設(shè)置Table 3 APSpro quantitative atomizer inhalation of hypertonic saline process and settings

1.2.3 支氣管激發(fā)試驗(yàn)的不良反應(yīng)評(píng)價(jià)

檢查結(jié)束后，對(duì)患者激發(fā)后出現(xiàn)的臨床癥狀、體征等不良反應(yīng)進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用統(tǒng)一的不良反應(yīng)問(wèn)卷，由專業(yè)人員記錄受試者的癥狀.問(wèn)卷記錄內(nèi)容包括：患者的一般資料、臨床癥狀、臨床診斷、不良反應(yīng)情況、處理方法、恢復(fù)時(shí)間等.其中，不良反應(yīng)癥狀包括：咳嗽、胸悶、氣緊、喘息、咽干、咽癢、咽痛、聲嘶、心悸、手顫、嘔吐、頭暈、頭痛、面紅、指端麻木、唇周麻木、其他反應(yīng)等.處理方法包括：①休息；②MDI吸入速效支氣管舒張劑；③霧化吸入速效支氣管舒張劑；④吸氧；⑤其他.

1.2.4 統(tǒng)計(jì)分析方法

2 結(jié)果

2.1 兩種激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性率的比較

改良高滲鹽水467例患者中激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性58例，乙酰甲膽堿659例患者中激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性62例，兩種激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表4).

2.2 兩種激發(fā)試驗(yàn)在不同診斷中陽(yáng)性率的比較

兩種不同激發(fā)試驗(yàn)患者按臨床診斷分為擬診哮喘組、已診哮喘組、慢性咳嗽組、咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma, CVA)組.兩種激發(fā)試驗(yàn)各自組內(nèi)比較，改良激發(fā)試驗(yàn)在不同診斷陽(yáng)性率對(duì)比中，已診哮喘患者陽(yáng)性率高于慢性咳嗽患者OR=3.18，95%CI(1.59，6.33)，與其他組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，MCH激發(fā)試驗(yàn)中已診哮喘患者的陽(yáng)性率高于擬診哮喘患者OR=0.31，95%CI(0.13，0.73)，與其他組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表4).兩種激發(fā)試驗(yàn)組間的兩兩比較，在擬診哮喘組改良激發(fā)試驗(yàn)的陽(yáng)性率高于MCH激發(fā)試驗(yàn)OR=2.84，95%CI(1.23，6.52)，其他3組對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表5).

表4兩種激發(fā)試驗(yàn)總陽(yáng)性率對(duì)比

Table4Comparisonoftotalpositiveratesintwoprovocationtests

組別n陽(yáng)性(%)OR(95%可信區(qū)間)改良高滲鹽水46758(12.4)1.37(0.93,2.00)乙酰甲膽堿65962(9.4)

表5 兩種激發(fā)試驗(yàn)在不同組別陽(yáng)性率的比較Table 5 Comparison of positive rates of two provocation tests in different groups

與慢性咳嗽組對(duì)比，1)P=0.001，95%CI:3.18(1.59，6.33)；與擬診哮喘組對(duì)比，2)P=0.005，95%CI:0.31(0.13，0.73)

2.3 兩種激發(fā)試驗(yàn)不良反應(yīng)的對(duì)比

兩種激發(fā)試驗(yàn)患者均出現(xiàn)不同程度咳嗽、胸悶、氣緊、呼吸困難等不良反應(yīng)，改良激發(fā)試驗(yàn)共有196例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，MCH激發(fā)試驗(yàn)共有226例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.009)，高滲鹽水不良反應(yīng)發(fā)生率高于MCH組.各種癥狀不良反應(yīng)發(fā)生率比較中，咳嗽、胸悶、氣緊、咽部不適在兩組中的發(fā)生率無(wú)差異(P>0.05)，呼吸困難發(fā)生率比較中兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.001)，改良激發(fā)試驗(yàn)患者呼吸困難的發(fā)生率高于MCH激發(fā)試驗(yàn)(表6，表7).

表6兩種激發(fā)試驗(yàn)不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比1)

Table6Comparisonoftheincidenceofadversereactionsintwoprovocativetests

組別n有無(wú)發(fā)生率/%GS46711435324.4MCH65912653319.1

1)2=4.563，P=0.033.

表7 兩種激發(fā)試驗(yàn)不良反應(yīng)對(duì)比Table 7 Comparison of two kinds of provocative test adverse reactions n(%)

與MCH組比，2=10.715, 1)P=0.001.

3 討論

間接支氣管激發(fā)試驗(yàn)主要通過(guò)活化細(xì)胞(尤其是炎癥細(xì)胞及神經(jīng)細(xì)胞)，使其釋放細(xì)胞介質(zhì)或細(xì)胞因子而引起繼發(fā)性的氣道收縮，主要包括高滲鹽水、蒸餾水、冷空氣、運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)等，高滲鹽水的敏感性高于運(yùn)動(dòng)激發(fā)[8]、冷空氣和蒸餾水激發(fā).其敏感性和特異性與藥物激發(fā)試驗(yàn)相近，特異性高于乙酰甲膽堿[3]，且高滲鹽水與組胺在CVA中相關(guān)性較強(qiáng)[9].運(yùn)動(dòng)-組胺激發(fā)試驗(yàn)雖然有較高的特異性，但安全性不及高滲鹽水，禁忌證較多[10].

臨床傳統(tǒng)用的高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)是用超聲霧化的方法吸入霧化液，應(yīng)用超聲波震動(dòng)的原理將藥液汽化成霧粒，隨病人深而慢的吸氣吸入終末支氣管及肺泡.超聲霧化產(chǎn)生的霧液顆粒直徑約3.7～10.5 μm[6]，顆粒較大且霧液量大，容易沉降于大氣道，上呼吸道疾患可優(yōu)先選擇；但不易沉積于下呼吸道，不利于痰液的排出，且需要患者保持深吸氣的配合，耗時(shí)長(zhǎng).同時(shí)由于超聲霧化器為持續(xù)霧化輸出，每個(gè)受試者吸入的量與呼吸頻率、潮氣量密切相關(guān)，無(wú)法定量定性計(jì)算氣道高反應(yīng)性，持續(xù)輸出的霧化顆粒散布到空氣中對(duì)操作者、其他受試者有較大的影響，不利于臨床常規(guī)開展.本研究采用的APS Pro定量霧化器改良的高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)的優(yōu)點(diǎn)在于:①采用以壓縮空氣為驅(qū)動(dòng)力，利用氣流壓力通過(guò)霧化杯將藥物撞擊成微小顆粒，并且通過(guò)電腦設(shè)置只在潮氣呼吸吸氣中段0.3～0.8 s給藥，相對(duì)于超聲霧化不間斷霧化的方式更節(jié)省藥物、可定量計(jì)算吸入的藥量，避免產(chǎn)生的霧化顆粒擴(kuò)散到測(cè)試室內(nèi)影響操作醫(yī)生或其他受試者；②APS Pro定量霧化器更換了大功率霧化杯，霧化功率可達(dá)900 mg/min(一般霧化杯僅160～240 mg/min，適用于吸入總劑量較小的組胺和MCH支氣管激發(fā)測(cè)試)，產(chǎn)生的霧粒直徑平均為4.5 μm，此直徑的微粒能使藥物迅速?gòu)浬ⅲS氣流進(jìn)入肺內(nèi)，以重力沉積和布朗運(yùn)動(dòng)方式彌散沉積于支氣管和肺組織，且接觸面廣泛，吸入時(shí)僅要求患者用潮氣量呼吸，即使是嚴(yán)重氣促而無(wú)法做深呼吸的患者也能配合使用，適合更多患者進(jìn)行測(cè)試.

經(jīng)典的乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)在國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)與高滲鹽水試驗(yàn)的對(duì)比研究均表明：高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)具有與乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)相近的敏感性[11].雖然高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)的敏感性及特異性不及指南公認(rèn)的組胺、乙酰甲膽堿高，目前沒(méi)有辦法替代乙酰甲膽堿，但有研究報(bào)道，高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)無(wú)假陽(yáng)性試驗(yàn)，與臨床癥狀更為一致[9,12].因此可嘗試作為支氣管激發(fā)試驗(yàn)的一種替代方法來(lái)推廣應(yīng)用.

本研究得出定量霧化器改良激發(fā)試驗(yàn)與MCH激發(fā)試驗(yàn)總的陽(yáng)性率無(wú)差異，表明改良激發(fā)試驗(yàn)有與乙酰甲膽堿相近的敏感性；在兩種激發(fā)劑組內(nèi)對(duì)比中，改良激發(fā)試驗(yàn)在已診哮喘患者的陽(yáng)性率高于慢性咳嗽患者，MCH激發(fā)試驗(yàn)中已診哮喘患者的陽(yáng)性率高于擬診哮喘患者，兩種激發(fā)劑在已診哮喘患者中的陽(yáng)性率均高的原因在于哮喘患者本身存在氣道高反應(yīng)性，部分患者可能存在治療不規(guī)范或者哮喘再發(fā)作的問(wèn)題，所以激發(fā)試驗(yàn)的陽(yáng)性率較高；在兩種激發(fā)劑組間比較中，改良激發(fā)試驗(yàn)在擬診哮喘患者中的陽(yáng)性率高于MCH激發(fā)試驗(yàn)，表明改良激發(fā)試驗(yàn)在擬診哮喘患者的敏感性高于MCH激發(fā)試驗(yàn)，更適合臨床哮喘的診斷.兩種激發(fā)劑不良反應(yīng)發(fā)生率存在差異，改良激發(fā)試驗(yàn)患者出現(xiàn)呼吸困難情況多于乙酰甲膽堿，可能的原因在于行改良激發(fā)試驗(yàn)的過(guò)程中病人吸入高滲鹽水的時(shí)長(zhǎng)為34.00 s，乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)患者吸入藥物的時(shí)長(zhǎng)為9.88 s.雖然生理鹽水的刺激較乙酰甲膽堿溫和，但患者接受生理鹽水的刺激時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于乙酰甲膽堿，而且長(zhǎng)時(shí)間的深長(zhǎng)呼吸可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)輕度過(guò)度通氣，從而引起呼吸困難的情況出現(xiàn)，所以對(duì)于本身存在氣道高反應(yīng)的呼吸系統(tǒng)疾病的患者，改良激發(fā)試驗(yàn)不良反應(yīng)發(fā)生率可能稍高于乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)，還有待更大樣本的研究來(lái)驗(yàn)證.

目前組胺和乙酰甲膽堿被暫停運(yùn)用于臨床檢查，哮喘的診斷面臨困境，有研究顯示高滲鹽水在哮喘的診斷中可作為乙酰甲膽堿的補(bǔ)充，敏感性高于運(yùn)動(dòng)激發(fā)，能可靠地反應(yīng)患者的氣道反應(yīng)性，提高哮喘的確診率，用于哮喘患者的病情的評(píng)估及指導(dǎo)治療[13-16].本研究采用的改良高滲鹽水支氣管激發(fā)試驗(yàn)得出與乙酰甲膽堿相近的敏感性，相對(duì)安全，價(jià)廉易得，適合在臨床推廣應(yīng)用，尤其適合在基層醫(yī)院推廣，改良高滲鹽水支氣管激發(fā)試驗(yàn)將為臨床支氣管哮喘的診斷提供一種新方法.

為了進(jìn)一步改良這種技術(shù)，本小組將和肺功能技術(shù)人員協(xié)作改進(jìn)改良高滲鹽水激發(fā)試驗(yàn)的操作規(guī)程，并與開展組胺或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)單位合作，交叉對(duì)比組胺或乙酰甲膽堿激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性率和定量霧化器改良高滲鹽水支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性率及不良反應(yīng)，以期能制定出更適合臨床使用的高滲鹽水支氣管激發(fā)試驗(yàn)方案.