樂(lè)曉平

(上海市第四康復(fù)醫(yī)院 門(mén)診與社會(huì)服務(wù)部， 上海 200040)

隨著人口的日益老齡化，老年癡呆(senile dementia)的發(fā)病率逐漸增高，由于其高患病率、高致殘率、高死亡率和療效低等的特點(diǎn)，使之成為當(dāng)今社會(huì)不可忽視的公共衛(wèi)生難題之一.老年癡呆患者整體智力水平不可逆的進(jìn)行性下降及其生存質(zhì)量的下降，已給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)和精神上的負(fù)擔(dān)，如何提高患者的生存質(zhì)量，延緩其智力的進(jìn)一步下降，已成為社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn).基于這一思考，本課題運(yùn)用醫(yī)院社區(qū)家庭三元聯(lián)動(dòng)的模式，從音樂(lè)、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)康復(fù)及心理護(hù)理等多方面對(duì)輕度老年癡呆患者實(shí)行功能、交流、感覺(jué)及行為等方面的有計(jì)劃的綜合干預(yù)研究，以期探索促進(jìn)輕度老年性癡呆康復(fù)的有效途徑.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本項(xiàng)目選擇2015年6月至2016年12月上海市靜安區(qū)曹家渡街道和江寧街道的多個(gè)居委會(huì)的社區(qū)居民自愿接受篩查的老年人452例，運(yùn)用簡(jiǎn)易智力量表(mini mental state examin，MMSE)，日常生活能力量表(activity of daily life，ADL)進(jìn)行初步篩查，在此基礎(chǔ)上由神經(jīng)康復(fù)科醫(yī)師按照中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(Chinese classification and diagnosis of mental diseases-3rd edition，CCMD-3)老年性癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，結(jié)合研究對(duì)象的病史、癥狀、頭顱核磁或CT結(jié)果，并排除輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)、混合性癡呆(血管性、額顳葉癡呆、路易小體癡呆及酒精性癡呆等)疾病后，診斷出輕度AD患者42例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)對(duì)照原則，納入干預(yù)組22例，對(duì)照組的20例，各組的一般資料見(jiàn)表1.

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

(1)對(duì)照組：藥物治療予以多奈哌齊5 mg每天一次改善認(rèn)知功能，3個(gè)月一個(gè)療程，以及日常生活照料、安全防范等常規(guī)醫(yī)療護(hù)理；

表1 輕度老年性癡呆癥干預(yù)組與對(duì)照組一般資料比較Table 1 General information of mild Alzheimer′s disease experimental group and control group

(2)干預(yù)組：在常規(guī)醫(yī)療護(hù)理指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，予以三元聯(lián)動(dòng)模式的綜合認(rèn)知訓(xùn)練.

1.2.2 干預(yù)組干預(yù)方案

(1)三元聯(lián)動(dòng)模式：醫(yī)院-社區(qū)-家庭三元聯(lián)動(dòng)模式由醫(yī)院康復(fù)小組、社區(qū)協(xié)調(diào)組及患者家庭成員組成.

1)醫(yī)院康復(fù)小組由神經(jīng)康復(fù)科醫(yī)師、康復(fù)護(hù)士及康復(fù)治療師組成，神經(jīng)康復(fù)科醫(yī)師負(fù)責(zé)輕度老年性癡呆的診斷和康復(fù)計(jì)劃的指導(dǎo)，并對(duì)康復(fù)護(hù)士進(jìn)行量表測(cè)量的規(guī)范化培訓(xùn)；康復(fù)護(hù)士在統(tǒng)一接受規(guī)范化量表培訓(xùn)后，負(fù)責(zé)對(duì)研究對(duì)象在入組時(shí)與干預(yù)3、6、9和12個(gè)月后進(jìn)行量表的測(cè)量，并建立和管理患者的檔案資料，及對(duì)社區(qū)組人員、患者及家屬進(jìn)行健康宣教指導(dǎo)；康復(fù)治療師負(fù)責(zé)綜合認(rèn)知干預(yù)措施計(jì)劃的組織實(shí)施和執(zhí)行，以及對(duì)社區(qū)組人員、患者及家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練措施的具體指導(dǎo)；

2)社區(qū)組由街道居委會(huì)工作人員組成，負(fù)責(zé)篩查和訓(xùn)練場(chǎng)地的落實(shí)，以及在醫(yī)院與患者及家屬之間的聯(lián)絡(luò)、溝通和協(xié)調(diào)， 并在醫(yī)院康復(fù)小組的指導(dǎo)下，分期分批地組織轄區(qū)內(nèi)50歲以上的居民，在居委會(huì)活動(dòng)場(chǎng)所接受醫(yī)院康復(fù)小組醫(yī)務(wù)人員的量表測(cè)評(píng)，并按照康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)，協(xié)助患者在家屬的具體幫助下做進(jìn)一步的檢查.醫(yī)院康復(fù)小組確定研究對(duì)象和隨機(jī)分組后，按照醫(yī)院康復(fù)小組制定的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，組織和督促干預(yù)組患者和家屬積極配合各項(xiàng)康復(fù)措施的實(shí)施.

3)患者家屬在接受醫(yī)院康復(fù)小組的健康教育指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練措施的培訓(xùn)指導(dǎo)后，負(fù)責(zé)協(xié)助和監(jiān)督患者按計(jì)劃完成各項(xiàng)康復(fù)活動(dòng)和措施的實(shí)施，并將患者的完成情況及干預(yù)后的情況，與社區(qū)工作人員和醫(yī)院康復(fù)小組醫(yī)務(wù)人員及時(shí)溝通，保證各項(xiàng)干預(yù)措施的實(shí)施.

1)周一：音樂(lè)節(jié)拍多感官刺激康樂(lè)活動(dòng)，隨著音樂(lè)節(jié)拍，進(jìn)行雙手擊掌、拍腿及傳球等康樂(lè)活動(dòng)；

2)周二：美術(shù)創(chuàng)作與手工活動(dòng)，包括畫(huà)畫(huà)、折紙、串珠子及織毛線等手工活動(dòng)等；

3)周三：現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向自我照顧訓(xùn)練，由訓(xùn)練者設(shè)定一些生活的場(chǎng)景和道具，如吃飯、穿衣、清潔、打電話及購(gòu)物等，指導(dǎo)患者完成與現(xiàn)實(shí)導(dǎo)向環(huán)境相關(guān)的生活活動(dòng)訓(xùn)練；

4)周四：緬懷活動(dòng)討論與社交活動(dòng)，由訓(xùn)練者根據(jù)往日的照片、報(bào)紙或物品，引導(dǎo)組內(nèi)1個(gè)成員回憶分享過(guò)往的經(jīng)歷和往事，并引導(dǎo)其余成員進(jìn)行討論互動(dòng)；

5)周五：記憶訓(xùn)練，由訓(xùn)練者根據(jù)季節(jié)、時(shí)間、場(chǎng)地、動(dòng)植物及生活用品等制作卡片和道具，引導(dǎo)組內(nèi)成員進(jìn)行即時(shí)和延時(shí)記憶和訓(xùn)練.

(3)家庭督促指導(dǎo)：周一至周五下午和晚上，以及周六、周日的全天，由家屬督促指導(dǎo)患者按照當(dāng)天上午的訓(xùn)練內(nèi)容，強(qiáng)化訓(xùn)練，每次30 min左右.

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

分別在入組時(shí)和干預(yù)后3、6、9、12個(gè)月后對(duì)干預(yù)組及對(duì)照組進(jìn)行MMSE、ADL的檢測(cè)，療效評(píng)價(jià)指標(biāo)如下：療效指數(shù)=(訓(xùn)練后積分-訓(xùn)練前積分)/訓(xùn)練前積分×100%.

10%≤療數(shù)<20%為顯效；療效指數(shù)≥5%<10%為有效，療效指數(shù)<5%為無(wú)效，療效指數(shù)>-20%為惡化，總有效數(shù)為有效例數(shù)加上顯效例數(shù)；總有效率為顯效率加上有效率.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較輕度老年性癡呆的干預(yù)組與對(duì)照組在年齡、平均病程、MMSE、ADL指標(biāo)上的差異有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分別比較干預(yù)組和對(duì)照組入組前和干預(yù)后在MMSE、ADL指標(biāo)上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)訓(xùn)練效果

輕度老年性癡呆干預(yù)組與對(duì)照組訓(xùn)練效果詳見(jiàn)表2.

表2 輕度老年性癡呆干預(yù)組與對(duì)照組臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical effects between mild Alzheimer′s disease experimental group and control group

1)干預(yù)組與對(duì)照組總有效數(shù)比較，P<0.01.

2.2 訓(xùn)練前后量表測(cè)評(píng)比較

輕度老年性癡呆訓(xùn)練后各種量表積分的變化結(jié)果見(jiàn)表3、表4.

表3 輕度老年性癡呆訓(xùn)練前后ADL量表積分的比較Table 3 Comparison of ADL scale scores before and after training for mild Alzheimer′s disease

表4 輕度老年性癡呆訓(xùn)練前后MMSE量表積分的比較Table 4 Comparison of MMSE scale scores before and after training for mild Alzheimer′s disease

研究結(jié)果顯示:輕度老年性癡呆干預(yù)組與對(duì)照組之間的基本情況及干預(yù)前各評(píng)價(jià)指標(biāo)具有可比性.干預(yù)后干預(yù)組各指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05).三元聯(lián)動(dòng)綜合干預(yù)模式可顯著改善輕度老年性癡呆患者的智力、認(rèn)知和日常生活活動(dòng)能力.

3 討論

老年性癡呆的發(fā)生和發(fā)展，雖然與許多因素相關(guān)但衰老是造成AD的最直接的危險(xiǎn)因素，延緩腦老化和腦功能的退變，是世界級(jí)的難題，也是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程[3]，需要在社區(qū)、醫(yī)院、家庭[4]等多方面相互協(xié)調(diào)和共同參與；早期發(fā)現(xiàn)，早期綜合干預(yù)[5-6]，可預(yù)防和延緩老年性癡呆的發(fā)生和發(fā)展.

本項(xiàng)目運(yùn)用Folstein等[7]編制的國(guó)際上最具影響力[8]的癡呆篩查工具M(jìn)MSE和ADL量表，結(jié)合臨床病史，在對(duì)社區(qū)老年人進(jìn)行量表篩查和診斷的基礎(chǔ)上，通過(guò)醫(yī)院社區(qū)家庭三元聯(lián)動(dòng)的干預(yù)模式，對(duì)確診的輕度老年性癡呆的患者，進(jìn)行綜合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示：三元聯(lián)動(dòng)綜合認(rèn)知干預(yù)模式對(duì)改善輕度AD患者的生活活動(dòng)能力和簡(jiǎn)易智力均具有明顯效果；可顯著改善輕度老年性癡呆患者的智力、認(rèn)知水平和生活活動(dòng)能力.

在輕度老年性癡呆的綜合認(rèn)知干預(yù)中，醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練和健康教育指導(dǎo)，聯(lián)合社區(qū)工作人員和家庭成員的介入[9-14]，比單一的專業(yè)人員或家屬的干預(yù)指導(dǎo)，對(duì)于減少患者的孤獨(dú)感、促進(jìn)康復(fù)訓(xùn)練效果和患者自信心的提高、防范不良安全事件的發(fā)生更有效果，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)[15-16]，在延緩疾病進(jìn)程改善預(yù)后等方面，更有明確的臨床意義.