蘇適夷 李恒

雙側(cè)腹橫筋膜平面阻滯是一種區(qū)域麻醉技術(shù), 即通過(guò)體表標(biāo)志定位將局部麻醉藥注入腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的神經(jīng)血管層, 達(dá)到神經(jīng)阻滯的作用［1］。近年來(lái), 雙側(cè)腹橫筋膜平面阻滯技術(shù)已逐漸成熟, 同時(shí)聯(lián)合全身麻醉用于剖宮產(chǎn)時(shí),可以減少全身麻醉藥的用量。本研究對(duì)本院高危剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫筋膜平面阻滯聯(lián)合全身麻醉, 觀察其對(duì)產(chǎn)婦血壓、HR及新生兒狀態(tài)的影響, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集 2016年9月～2018年3月本院收治的高危剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦30例作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組, 各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)［2］：①年齡18～40歲, 清醒, 配合的產(chǎn)婦；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí), 有椎管內(nèi)麻醉禁忌證的產(chǎn)婦；所有入選對(duì)象均知情同意并簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)［2］：①神智異常、障礙者；②對(duì)局部麻醉藥物過(guò)敏者；③胎心異常需急診綠色通道行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦；④凝血功能異常者；⑤產(chǎn)前檢查病情不穩(wěn)定, 失血量≥20%, 需要緊急行剖宮產(chǎn)術(shù)者。

1.2 麻醉方法 產(chǎn)婦平臥, 手術(shù)床左側(cè)傾斜10～30°, 開(kāi)放靜脈, 常規(guī)監(jiān)測(cè)吸氧。兩組均給予全身麻醉, 并在超聲引導(dǎo)下行雙側(cè)腹橫筋膜平面阻滯, 采用超聲技術(shù)定位, 使用5～12 MHz線(xiàn)性高頻探頭及短斜面穿刺針。把探頭置于腋中線(xiàn)水平髂棘及肋骨下緣之間?？吹礁雇庑奔　⒏箖?nèi)斜肌、腹橫肌3層肌肉,穿刺針沿超聲束從探頭的前側(cè)進(jìn)針, 觀察到針尖到達(dá)腋中線(xiàn)后方。先用生理鹽水注射形成水壓分離, 確定針尖位置和阻滯位置。確定后, 觀察組注入0.375% 羅哌卡因, 每側(cè) 20 ml,在圖像顯示下并可見(jiàn)腹橫平面的液性暗區(qū)。對(duì)照組注入等量生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組產(chǎn)婦術(shù)前及術(shù)后SBP、MAP、HR變化；比較兩組新生兒1、5、10 min Apgar評(píng)分,Apgar評(píng)分包括5個(gè)方面, 即HR、呼吸、肌張力、刺激反射和皮膚顏色, 各項(xiàng)目0～2分, 滿(mǎn)分為10分?？偡?～3分為重度窒息；4～7分為輕度窒息；8～10為正常。 比較兩組分娩時(shí)間(子宮切開(kāi)至胎兒娩出)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)前及術(shù)后HR、MAP、SBP水平比較 術(shù)前,兩組產(chǎn)婦的HR、MAP、SBP水平比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后, 對(duì)照組產(chǎn)婦的HR、MAP、SBP水平均上升,觀察組產(chǎn)婦的HR、MAP、SBP水平均降低, 但與本組術(shù)前比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組術(shù)后的HR、MAP、SBP水平比較, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組新生兒1、5、10 min Apgar評(píng)分和分娩時(shí)間比較兩組新生兒1、5、10 min Apgar評(píng)分及分娩時(shí)間比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.515、1.436、1.526、0.943, P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)前及術(shù)后HR、MAP、SBP水平比較( )

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)前及術(shù)后HR、MAP、SBP水平比較( )

注：與本組術(shù)前比較, aP＞0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較, bP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

指標(biāo) 組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后HR(次/min) 對(duì)照組 40 84.8±7.9 88.0±7.8a觀察組 40 83.6±7.6 80.0±8.8ab MAP(mm Hg) 對(duì)照組 40 78.7±8.9 82.9±10.5a觀察組 40 79.6±8.6 77.6±10.7ab SBP(mm Hg) 對(duì)照組 40 131.9±10.7 136.2±9.8a觀察組 40 129.8±11.2 124.7±14.8ab

表2 兩組新生兒1、5、10 min Apgar評(píng)分和分娩時(shí)間比較( )

表2 兩組新生兒1、5、10 min Apgar評(píng)分和分娩時(shí)間比較( )

注：與對(duì)照組比較, aP＞0.05

組別 例數(shù) 新生兒Apagar評(píng)分(分) 分娩時(shí)間(min)1 min 5 min 10 min觀察組 40 9.75±0.58a 9.78±0.31a 9.94±0.06a 5.58±0.86a對(duì)照組 40 9.66±0.94 9.47±1.33 9.84±0.41 5.34±1.36 t 0.515 1.436 1.526 0.943 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

高危妊娠是指對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒有較高危險(xiǎn)性, 可能導(dǎo)致難產(chǎn)及(或)危及母嬰生命。擇期高危剖宮產(chǎn)是在妊娠的情況下孕婦先天患有佝僂病、血液病、脊柱畸形、先天性心臟病(先心病)等, 或是在妊娠期間出現(xiàn)前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等。本研究針對(duì)高危剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫筋膜平面阻滯聯(lián)合全身麻醉, 探討對(duì)高危剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的血壓、HR及對(duì)新生兒Apagar評(píng)分的影響。下腹部皮區(qū)的感覺(jué)神經(jīng)由髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)等支配, 均通過(guò)腹橫肌與腹內(nèi)斜肌之間的筋膜平面抵達(dá)腹壁前側(cè)［3］。腹部皮膚、肌肉和腹膜的感覺(jué)神經(jīng)支配主要來(lái)自T6～L1神經(jīng)前支。下腹部皮區(qū)由髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)和生殖股神經(jīng)皮神經(jīng)支配, 這些神經(jīng)通過(guò)腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜平面到達(dá)腹壁前側(cè)。因此,采用雙側(cè)腹橫筋膜平面阻滯麻醉更為有效, 在超聲誘導(dǎo)下, 位置精準(zhǔn), 不僅可以降低產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng), 也能減少麻藥使用量。

目前常用于剖宮產(chǎn)的全身麻醉藥都有劑量依賴(lài)性, 影響胎兒產(chǎn)程時(shí)間, 即全身麻醉藥劑量越大, 給藥結(jié)束至胎兒娩出的時(shí)間越長(zhǎng), 對(duì)胎兒影響越大。一般以麻醉誘導(dǎo)至胎兒娩出的時(shí)間＜10 min或切開(kāi)子宮至胎兒娩出的時(shí)間在3 min為宜, 因此, 手術(shù)開(kāi)始后應(yīng)盡快娩出胎兒, 避免導(dǎo)致新生兒酸中毒［4］。Apgar評(píng)分是自1953年應(yīng)用以來(lái), 已成為國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn), 是評(píng)價(jià)新生兒的最簡(jiǎn)捷、最實(shí)用的方法［5］, Apgar評(píng)分是判斷新生兒出生時(shí)有無(wú)窒息及窒息的輕重程度, 是指導(dǎo)復(fù)蘇搶救、復(fù)蘇后治療及預(yù)測(cè)預(yù)后的重要臨床觀察指標(biāo)［6-8］。

本研究發(fā)現(xiàn), 觀察組產(chǎn)婦使用超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫筋膜平面阻滯聯(lián)合全身麻醉的方法實(shí)施治療, 術(shù)前, 兩組產(chǎn)婦的HR、MAP、SBP水平比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后, 對(duì)照組產(chǎn)婦的HR、MAP、SBP水平均上升, 觀察組產(chǎn)婦的HR、MAP、SBP水平均降低, 但與本組術(shù)前比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組術(shù)后的HR、MAP、SBP水平比較, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。表明, 雙側(cè)腹橫筋膜平面阻滯對(duì)保持產(chǎn)婦有效循環(huán)血流量具有一定作用。同時(shí)研究認(rèn)為, Apgar評(píng)分＜7分的新生兒表現(xiàn)為肌張力下降, 呼吸抑制, 在本研究中兩組新生兒1、5、10 min Apgar評(píng)分及分娩時(shí)間比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.515、1.436、1.526、0.943, P＞0.05)。提示這種鎮(zhèn)痛方式對(duì)新生兒的影響較小。

綜上所述, 超聲引導(dǎo)下雙側(cè)腹橫筋膜平面阻滯聯(lián)合全身麻醉在高危剖宮產(chǎn)中可降低產(chǎn)婦血壓及HR, 并不能完全改善胎兒Apgar評(píng)分。

［1］ 杜芬芬, 霍璇, 馮玥, 等.小兒肺熱咳喘顆粒清熱解毒、止咳

［5］ 王琳, 徐銘軍, 魏江.超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響.臨床麻醉學(xué)雜志, 2016, 32(7):661-664.