戴斌陳競(jìng)緯張暉

南京中醫(yī)藥大學(xué)蘇州附屬醫(yī)院 江蘇，蘇州 215000

葉桂（1667—1745年），字天士，號(hào)香巖，江蘇蘇州人士，是吳門(mén)醫(yī)派最具影響力的醫(yī)家之一。其門(mén)人整理所著《臨證指南醫(yī)案》[1]充分體現(xiàn)了葉氏的治療特點(diǎn)，是今人研究其學(xué)術(shù)思想的珍貴資料。利用數(shù)據(jù)挖掘方法，分析其用藥組方規(guī)律，總結(jié)治療痰飲病經(jīng)驗(yàn)，對(duì)當(dāng)代醫(yī)家有著重要的參考價(jià)值和指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源及篩選 選用《臨證指南醫(yī)案·痰飲》為研究資料，其中收錄醫(yī)案71例，涉及處方92首（包括初診方及復(fù)診方），共包含藥味76種。

1.2 數(shù)據(jù)規(guī)范 醫(yī)案中有方劑名稱，而無(wú)具體藥物者參考《中醫(yī)方劑大辭典》[2]補(bǔ)充其藥物。藥物名稱根據(jù)2010年版《中華人民共和國(guó)藥典》[3]進(jìn)行規(guī)范，如“白蒺藜”規(guī)范為“蒺藜”，“薏仁”規(guī)范為“薏苡仁”等。對(duì)于同一藥物的不同部位，如“歸須”“歸身”規(guī)范為“當(dāng)歸”。中藥經(jīng)炮制后功效相似者仍用標(biāo)準(zhǔn)名。藥物氣、味、歸經(jīng)根據(jù)《中藥學(xué)》[4]規(guī)范，如“茯苓”：甘、淡，平，歸心、脾、腎經(jīng)；“半夏”：辛，溫，歸脾、胃、肺經(jīng)。

1.3 數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 運(yùn)用Microsoft Excel 2013建立原始資料數(shù)據(jù)庫(kù)，采用雙人錄入，將處方序號(hào)及其藥物組成、所涉藥物性味歸經(jīng)分別輸入并校對(duì)，確保數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確，若出現(xiàn)兩人錄入不一致，對(duì)照原文核實(shí)修改。對(duì)于藥物組成，單個(gè)醫(yī)案中出現(xiàn)的藥物記為1，否則記為 0。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 以IBM SPSS Modeler 18.0軟件，導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)Apriori模型分析法，設(shè)置最低支持度為15%，最低置信度為60%，最大前項(xiàng)數(shù)為1，對(duì)《臨證指南醫(yī)案·痰飲》中所用藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析。

2 結(jié)果

2.1 高頻藥物統(tǒng)計(jì)結(jié)果 《臨證指南醫(yī)案·痰飲》中出現(xiàn)頻率＞5次（高頻藥物）共21味，分別為茯苓、桂枝、半夏、生姜、炙甘草、人參、白術(shù)、附子、大棗、干姜、白芍、苦杏仁、五味子、枳實(shí)、陳皮、薏苡仁、澤瀉、熟地黃、山藥、橘紅、石膏。見(jiàn)表1。

表1 高頻藥物（頻數(shù)＞5）表

2.2 高頻藥物氣、味、歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)，《臨證指南醫(yī)案·痰飲》中溫性藥物用藥頻率最高，占57.6%，其次平性占24.6%，熱性占8.3%，寒性占7.0%，涼性占2.5%。見(jiàn)表2。藥味方面，以甘味為主，辛、苦此之，分別占39.6%、26.8%、15,5%。見(jiàn)表3。藥物歸經(jīng)以脾、肺為主，分別占26.7%、20.5%。見(jiàn)表4。

表2 高頻藥物藥性占比表

表3 高頻藥物藥味占比表

表4 高頻藥物歸經(jīng)占比表

2.3 高頻藥物關(guān)聯(lián)分析結(jié)果 以IBM SPSS Modeler 18.0軟件，導(dǎo)入Excel表格數(shù)據(jù)，利用Apriori算法模型，設(shè)置最低支持度為15%，最低置信度為60%，運(yùn)行算法后最終得出22條配伍規(guī)律，如茯苓-白術(shù)、桂枝-炙甘草、茯苓-生姜、茯苓-附子、桂枝-五味子、茯苓-人參、干姜-五味子、茯苓-干姜、半夏-苦杏仁等。見(jiàn)表5。

3 討論

痰飲病，是體內(nèi)水液停聚而導(dǎo)致的一系列病癥，其致病廣泛，變化多端，臨床治療有一定難度。結(jié)合以上分析結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，《臨證指南醫(yī)案·痰飲》中所用藥性多溫，例如表1中半夏、桂枝、杏仁等，這與仲景所述“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”思路相符。篇中藥味多取甘、辛，分別以茯苓和半夏為代表，歸經(jīng)則多屬脾肺與胃。脾胃位于中焦，司水谷運(yùn)化；肺居上焦，通過(guò)宣發(fā)肅降調(diào)節(jié)水液輸布，三者都是水液代謝中關(guān)鍵環(huán)節(jié)。若脾虛不運(yùn)，則水濕不化，痰飲內(nèi)生；肺宣發(fā)肅降失調(diào)則水飲停滯，積而為痰飲?？梢?jiàn)脾肺在痰飲病的治療中為重中之重。對(duì)篇中高頻藥物的關(guān)聯(lián)分析得出了22組置信度高于60%、支持度高于15%的藥對(duì)，其中桂枝配甘草，可辛甘化陽(yáng)；茯苓配附子，健脾溫腎，化氣利水；茯苓配桂枝，一利一溫，共奏溫化滲利之效；茯苓配白術(shù)，可加強(qiáng)培土制水之功；茯苓配半夏，淡滲燥濕，溫胃利水，對(duì)痰飲病的治療都有著積極的作用。通過(guò)對(duì)表格中藥物組合的分析，可以得到葉氏治療痰飲病的經(jīng)驗(yàn)如下。

表5 高頻藥物關(guān)聯(lián)分析結(jié)果表

3.1 外飲治脾，內(nèi)飲治腎 表2置信度高于80%的藥對(duì)中，茯苓-生姜、桂枝-甘草、茯苓-桂枝、茯苓-人參，溫陽(yáng)與健脾益氣相輔相成?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸與脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！爆F(xiàn)以健運(yùn)脾氣暢行水濕，則無(wú)痰飲留滯之患。以藥測(cè)證可知，此些藥對(duì)常對(duì)應(yīng)于脾陽(yáng)虛之證。篇中葉氏曾多次提及“外飲治脾”，由以上關(guān)聯(lián)分析結(jié)果可看出葉氏常用溫陽(yáng)益氣、健脾利濕之藥以“治脾”。

痰飲日久，多責(zé)之腎陽(yáng)虛衰，下元不振，正如篇中醫(yī)案所言“腎虛不納氣，五液變痰上泛”，表2中白芍、白術(shù)、附子、大棗、生姜、茯苓之間的藥物組合，附子大辛大熱，溫腎助陽(yáng)，化氣行水，白術(shù)甘溫燥濕，白芍可利小便行水氣，眾多藥物組合成真武湯之基。葉氏云：“濁陰上加于天，非離照當(dāng)空，氛霧焉得退避。 反以地黃、五味陰藥附和其陰，陰霾沖逆肆虐，飲邪滔天莫制。”葉氏利用以上藥物組合，針對(duì)痰飲病中腎陽(yáng)虛之證，大溫腎陽(yáng)以掃群陰、驅(qū)飲邪、維陽(yáng)氣、立根本。

3.2 開(kāi)太陽(yáng) 表2中桂枝-五味子、桂枝-干姜、五味子-干姜、茯苓-干姜、茯苓-五味子等藥對(duì)組合，可以得到小青龍湯加減方，篇中曾多次使用該方以“開(kāi)太陽(yáng)”，對(duì)應(yīng)病機(jī)常為衛(wèi)陽(yáng)式微，寒邪外侵，引動(dòng)內(nèi)飲。葉氏所謂“開(kāi)太陽(yáng)”可以有三種理解，一為溫通太陽(yáng)經(jīng)脈，散風(fēng)寒，此時(shí)葉氏常采用表2中“桂枝-甘草”之組合，是謂“以草桂開(kāi)太陽(yáng)”法；二為通太陽(yáng)腑，即膀胱，此時(shí)常以茯苓為君，從表1中可以看出葉氏治療痰飲病最喜用茯苓，79方中用茯苓者達(dá)69例，茯苓淡滲利濕、通利膀胱以利水行，病痰飲兼小便不利者尤宜；三為太陽(yáng)經(jīng)腑同治。結(jié)合原文，對(duì)應(yīng)主癥見(jiàn)“痰飲上吐”“泛起白沫”“喘不得臥”“著枕氣塞欲坐”，脈或浮或沉。此外，葉氏擬小青龍湯方時(shí)常去麻黃、細(xì)辛，于79方中用麻黃者僅1例，細(xì)辛則全無(wú)，可能是考慮衛(wèi)陽(yáng)已虧，而麻黃、細(xì)辛過(guò)于辛散，用之有傷衛(wèi)陽(yáng)之虞。結(jié)合太陽(yáng)經(jīng)腑同治之法，葉氏常在小青龍湯去麻黃、細(xì)辛的基礎(chǔ)上加茯苓以通利小便。

3.3 闔陽(yáng)明 將表2中人參-茯苓、茯苓-半夏、茯苓-生姜等藥對(duì)組合，即為大、小半夏湯的基礎(chǔ)，半夏與生姜性溫，歸胃經(jīng)，用之可復(fù)胃陽(yáng)，人參甘苦而補(bǔ)元?dú)?，佐以茯苓健脾助胃運(yùn)化，共同達(dá)到溫胃陽(yáng)、通里陽(yáng)的目的。對(duì)于胃陽(yáng)虛，葉氏常采用此“闔陽(yáng)明通里陽(yáng)”之法?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“太陽(yáng)主開(kāi)，陽(yáng)明主闔?！标?yáng)明為陽(yáng)之大者，生理上體現(xiàn)為“熱易聚之”，此時(shí)陽(yáng)明胃陽(yáng)不盛反虛，急需闔陽(yáng)門(mén)，通補(bǔ)陽(yáng)明。

4 結(jié)語(yǔ)

數(shù)據(jù)挖掘是綜合統(tǒng)計(jì)、計(jì)算機(jī)等多個(gè)學(xué)科知識(shí)處理分析大量數(shù)據(jù)時(shí)所采用的重要方法之一。目前中醫(yī)典籍及中醫(yī)臨床研究中應(yīng)用的數(shù)據(jù)挖掘方法多為頻數(shù)分析、關(guān)聯(lián)分析、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類分析等。相對(duì)于以往傳統(tǒng)的主觀經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，利用數(shù)據(jù)挖掘方法探索古近代名醫(yī)用藥規(guī)律，能夠排除研究者的主觀影響，具有準(zhǔn)確客觀嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膬?yōu)點(diǎn)。白雅雯[5]等利用關(guān)聯(lián)分析等方法探討了《臨證指南醫(yī)案》中絡(luò)病的治法用藥，方朝暉[6]等通過(guò)分析各大數(shù)據(jù)庫(kù)中糖尿病的中醫(yī)證治文獻(xiàn)，總結(jié)出了中醫(yī)藥治療糖尿病的組方用藥規(guī)律，為臨床用藥提供了依據(jù)。

本研究通過(guò)對(duì)《臨證指南醫(yī)案·痰飲》中的處方進(jìn)行頻數(shù)分析及關(guān)聯(lián)分析，初步得出了葉天士治療痰飲病對(duì)用藥組方規(guī)律?？梢园l(fā)現(xiàn)，葉氏治療痰飲病重用茯苓、半夏、生姜等藥物；遵循“溫藥和之”大法，選藥多溫平，且歸經(jīng)多為脾肺；多選用茯苓-生姜、桂枝-甘草、茯苓-半夏、茯苓-附子、茯苓-桂枝、桂枝-五味子、生姜-大棗、人參-附子等藥物組合。通過(guò)對(duì)單個(gè)藥物組合的分析及多個(gè)藥對(duì)的組合，可以發(fā)現(xiàn)其外飲治脾、內(nèi)飲治腎、開(kāi)太陽(yáng)、闔陽(yáng)明的治療法則，選方多以苓桂術(shù)甘湯、《外臺(tái)》茯苓飲、真武湯、小青龍湯、大半夏湯等為基礎(chǔ)加減化裁。相信以上結(jié)果，對(duì)于當(dāng)代醫(yī)家臨證用藥有著重要的指導(dǎo)意義。