鄂東醫(yī)療集團黃石市中醫(yī)院 湖北，黃石 435002

腰椎間盤突出（lumbar disc herniation，LDH）是臨床上常見的骨科疾病之一，好發(fā)于青中年人，可引起腰部疼痛、功能障礙、下肢麻木等癥狀，對患者的工作、生活、勞動均造成了嚴重的影響[1]。目前，多數(shù)LDH患者通過非手術(shù)方式即可緩解或治愈，如常規(guī)對癥和牽引治療等，但臨床上仍有部分患者的療效欠佳，故如何提高LDH療效成為了廣大醫(yī)師重點關(guān)注的問題[2]。而近年來，祖國醫(yī)學在脊柱病治療中的應用逐漸受到關(guān)注和重視，其中循經(jīng)推拿是常用的物理療法，但關(guān)于其對LDH患者功能障礙的改善作用報道較少[3]。對此，本研究通過給予LDH患者循經(jīng)推拿聯(lián)合牽引法治療，探討其在改善患者功能障礙中的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月至2018年1月本院收治的LDH患者100例。納入標準：①臨床癥狀、影像學、實驗室、病史等檢查為LDH[4]；②年齡＞18歲、無精神病病史；③簽署知情同意書；④無精神、鎮(zhèn)痛等藥物依賴史。排除標準：①曾行腰椎手術(shù)；②有退變性腰椎不穩(wěn)、滑脫、腰椎管狹窄癥等疾?。虎塾行?、肝、腎等嚴重性疾?。虎芗毙匝低鈧?、感染、腫瘤、畸形等所致腰椎間盤突出。本次研究已經(jīng)我院倫理委員會審批且通過，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為循推組和常規(guī)組，每組50例，兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、病程、患椎等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 治療方法 常規(guī)組給予常規(guī)對癥和牽引治療，主要為：①指導患者臥硬板床休息；②功能鍛煉，指導患者進行彎腰、背伸、轉(zhuǎn)體、腰背肌收縮等動作，2次/d、約30～40min/次，遵從循序漸進、身體耐受、適量鍛煉的原則；③牽引治療，指導患者平臥于牽引床上、分別固定胸部和骨盆在牽引床兩端，牽引初始力度為自身體質(zhì)量的2/5，根據(jù)患者體質(zhì)量逐漸增大力度但不得超過自身體質(zhì)量，20min/次，1 次/d，10次為 1 療程，每個療程間隔3d，共3個療程。循推組在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予循經(jīng)推拿治療，即①放松手法，取俯臥位，用掌揉法從腰部兩側(cè)足太陽膀胱經(jīng)外側(cè)支處由下向上推拿，先健側(cè)后患側(cè)，5次/側(cè)，再在距脊椎正中線1.5cm處(即足太陽膀胱經(jīng)內(nèi)側(cè)支)用雙拇指在每節(jié)小關(guān)節(jié)部位由下向上指揉，4次/節(jié)，點按氣海、腰眼、大腸俞、環(huán)跳、委中、阿是穴，5min/穴，在患側(cè)下肢用滾法或推法沿足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)由近端向遠端推5遍，以酸脹為度，逐漸提高強度；②治療手法，年輕疼痛劇烈者用牽引按壓法配合扳肩推臀法(即斜扳法)，年老體弱者俯臥于床、在兩助手對抗牽引下，于突出節(jié)段用按壓法配合俯臥位運腰法，1～3次，以手指感覺后關(guān)節(jié)有移動為整復成功提示，以調(diào)節(jié)后關(guān)節(jié)紊亂，松解關(guān)節(jié)肌肉粘連，改善神經(jīng)根和突出物病理狀態(tài)；③結(jié)束手法，俯臥循督脈由上向下按壓整脊，在兩側(cè)太陽經(jīng)循行處由下向上推至皮膚發(fā)熱、虛掌叩擊下腰部后，仰臥蹬腿牽拉患肢3次(改變神經(jīng)根與突出物之間的關(guān)系)；1次/d，10次為1療程，每個療效間隔3d，共3個療程。

1.2.2 指標觀察和標準 比較兩組血液流變學、疼痛、功能障礙、治療療效。①血液流變學，于治療前、治療后1個月取上臂靜脈血6ml置入無菌試管中，行血常規(guī)檢查全血低切黏度（whole blood low shear viscosity,WBLSV）、血漿黏度（plasma viscosity,PV）、全血高切黏度（whole blood high shear viscosity,WBHSV）、血小板聚集率（platelet aggregation rate,PAR）；②疼痛，于治療前和治療后1、3個月采用視覺模擬評分法（visual analogue score，VAS）[5]評估，Cronbach’α 信度系數(shù)為0.896，效度系數(shù)為0.845，總分為0～10分，得分越高表示疼痛越劇烈；③功能，于治療前和治療后1、3個月采用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（Oswestry dysfunction index questionnaire，ODI）[5]評估，Cronbach’α 信度系數(shù)為0.910，效度系數(shù)為0.852，采用6級評分法（0-5分）分，共10項，總得分為實際得分/50（最高可能得分）×100%，得分越高表示功能障礙越嚴重；④療效，于治療后3個月參考Macnab標準[6]，癥狀和體征無改善、需服鎮(zhèn)痛藥物、無法正常工作和生活為差，癥狀減輕、活動受限、正常工作和生活受影響為中，有輕微癥狀、輕度活動受限，不需服鎮(zhèn)痛藥物、工作生活無明顯影響為良，癥狀和體征基本消失、活動無受限不需服鎮(zhèn)痛藥物、工作生活無影響為優(yōu)，治療優(yōu)良率=（優(yōu)數(shù)+良數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料比較以（%）表示采用χ2檢驗，等級資料采用秩和Z檢驗，計量資料比較以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，對各組時間差異比較采用兩兩LSD-t檢驗，在P＜0.05時，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組 WBLSV、PV、WBHSV、PAR水平比較 循推組和常規(guī)組治療前WBLSV、PV、WBHSV、PAR水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療后WBLSV、PV、WBHSV、PAR水平均明顯低于治療前，循推組治療后 WBLSV、PV、WBHSV、PAR水平均明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組WBLSV、PV、WBLSV、PAR水平比較

2.2 兩組VAS評分比較 循推組和常規(guī)組治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療后1、3個月VAS評分均明顯低于治療前，循推組治療后VAS評分均明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組VAS評分比較（分）

2.3 兩組ODI評分比較 循推組和常規(guī)組治療前ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組治療后1、3個月ODI評分均明顯低于治療前，循推組治療后ODI評分明顯均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組ODI評分比較（分）

2.4 兩組療效比較 循推組治療優(yōu)良率明顯高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組治療療效比較[例（%）]

3 討論

LDH是臨床上一種常見病和多發(fā)病，主要由退行性改變等原因?qū)е伦甸g盤的纖維環(huán)破裂、髓核組織突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)所致，常形成代償性腰椎側(cè)彎、腰椎生理曲度變淺變直、后弓等畸形，導致腰椎功能障礙而嚴重影響患者的身心健康和生活[7]。目前，常規(guī)對癥和牽引治療是LDH常用的治療方法，可有效緩解患者的臨床癥狀，可逐漸有效地使椎體復位而使椎體關(guān)節(jié)得以恢復正常的解剖位置，但仍有部分患者未能有效恢復腰部功能，從而導致療效欠佳[8-9]。

而祖國醫(yī)學認為，LDH屬“痹癥、腰痛”等范疇，多因肝腎虧虛、氣血不足、營衛(wèi)失調(diào)、筋脈失養(yǎng)、風寒濕邪侵襲致氣血運行失調(diào)、腰腑失養(yǎng)、經(jīng)絡(luò)閉阻所致，因而對癥應以通經(jīng)活絡(luò)、行氣活血、強筋壯腰方能治愈之[10-11]。此外，相關(guān)研究表明，LDH因其椎間盤解剖特點，發(fā)病后易出現(xiàn)血運不足、血流緩慢，加之長期擠壓、牽拉、扭轉(zhuǎn)等刺激，可引起椎間盤的慢性勞損而進一步影響血液循環(huán)，甚至出現(xiàn)瘀血而加重病情，提示應改善患者的血液微循環(huán)[12]。而循經(jīng)推拿是常用的中醫(yī)療法之一，通過推拿特點的經(jīng)絡(luò)穴位部位，可起疏經(jīng)通絡(luò)、運行氣血、調(diào)和陰陽之作用[13-14]。而 WBLSV、PV、HBV、HCT、PAR 等是臨床上常用的血液流變學指標，上述指標水平越高表示機體血黏度越高及血小板聚集性越強，可作為反映機體血液微循環(huán)的重要指標[15]。

本研究通過給予LDH患者循經(jīng)推拿聯(lián)合牽引法治療，結(jié)果顯示，循推組和常規(guī)組治療后WBLSV、PV、WBHSV、PAR 水平和 1、3個月 VAS、ODI評分均明顯低于治療前，循推組治療后 WBLSV、PV、WBHSV、PAR水平和1、3個月VAS、ODI評分均明顯低于常規(guī)組，此結(jié)果與潘暢、Altinkaya等[16-17]研究基本一致，表明該療法能夠有效改善LDH患者的血液流變學，有效緩解了患者的疼痛及功能障礙。這可能是由于在本研究常規(guī)對癥和牽引法治療中，通過牽拉和功能鍛煉、休息等措施，能夠有效牽拉椎旁肌群和脊柱韌帶連接結(jié)構(gòu)及伸展、強化地鍛煉腰背肌，促進脊柱逐漸恢復正常生理曲度，恢復了骨盆的原有位置，從而達治療的作用。而在本研究加用了循經(jīng)推拿治療后，可能由于LDH病位在腰背部，背部有督脈、足太陽膀胱經(jīng)、太陽經(jīng)等經(jīng)絡(luò)分布，其與陽氣關(guān)系密切，太陽為一身之藩籬，督脈為陽氣交匯之處，外邪入襲，陽氣不足則溫煦無力、臟腑運化失職、水濕痰濁停聚而見腰部酸痛；而氣海、腰眼、大腸俞、環(huán)跳、委中、阿是穴等為奇經(jīng)八脈之穴，采用推、拿、按、揉、捏等手法，能夠起疏通經(jīng)絡(luò)、運行氣血、調(diào)節(jié)陰陽、調(diào)和臟腑之作用；因而能夠共奏通經(jīng)活血、活血散瘀、強筋壯骨、補虛瀉實、通則不痛之功效。而現(xiàn)代醫(yī)學認為[18-19]，循經(jīng)推拿上述經(jīng)絡(luò)和穴位，不僅能夠夠增大椎間盤間隙和促進突出物的回納，還能夠使患病部位肌肉得到更好的松弛，改善病灶局部微循環(huán)、推動血液運行，故表現(xiàn)為患者治療后WBLSV、PV、WBHSV、PAR水平均明顯降低，最終發(fā)揮活絡(luò)通經(jīng)、解痙止痛、分離粘連、修復肌纖維的作用，表現(xiàn)為治療后1、3個月VAS、ODI評分均明顯降低。此外，本研究中，循推組治療優(yōu)良率為94.00%，明顯高于常規(guī)組的80.00%，此結(jié)果Yilmaz與等[20]研究基本一致，表明循經(jīng)推拿聯(lián)合牽引法能夠有效提高LDH的治療療效。而本研究總結(jié)在加用循經(jīng)推拿治療時，應注意以下幾點：（1）腰椎結(jié)構(gòu)失衡是LDH發(fā)生的內(nèi)在因素，患者為了減輕腰痛癥狀，會出現(xiàn)保護性姿勢改變，易加重腰椎生理前凸的變直或后凸或側(cè)彎，因此應加強對患者院外康復的指導、糾正不正確姿勢；（2）循經(jīng)推拿不能盲目追求效果、增加推拿進度，考慮到常規(guī)鍛煉和牽引已有一定的腰椎負擔，因此應遵從循序漸進、身體耐受、適度推拿的原則，有針對性的為患者制定科學合理的循經(jīng)推拿計劃。

綜上所述，循經(jīng)推拿聯(lián)合牽引法可有效改善LDH患者血液流變學，有利于緩解患者疼痛、功能障礙，且可提高患者的治療療效，值得臨床作進一步推廣。