中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院南區(qū)麻醉科 北京 102618

宮腔鏡手術是臨床上常用的婦科術式，其在術中可以僅經過人體自然腔道進入宮頸完成各類操作，且其治療各種婦科疾病適應癥也在逐漸擴大，因此其已廣泛應用于多種婦科疾病的診斷和治療[1]。目前，全憑靜脈全身麻醉（簡稱靜脈全麻）是宮腔鏡手術常用的麻醉方法，但是單純全麻的藥量大、鎮(zhèn)痛效果一般，故如何有效提高術中的麻醉鎮(zhèn)痛效果是麻醉師關注的重點和熱點[2]。而經皮穴位電刺激是一種基于針灸改良的麻醉方法，具有操作簡單、無創(chuàng)方便、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等優(yōu)點，但目前關于其輔助靜脈全麻在婦科宮腔鏡手術中的應用報道較少[3]。對此，本研究通過給予婦科宮腔鏡手術患者經皮穴位電刺激輔助靜脈全麻，探討其對患者鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年3月本院收治的婦科宮腔鏡手術患者100例，依據隨機數(shù)字表法分為電麻組和全麻組，每組50例，本次研究已經我院倫理委員會審批且通過。電麻組：年齡22～60歲，體質量指數(shù)18.04～29.42kg/m2，手術時間23～27min，術中出血量 28～39ml；全麻組：年齡 21～60 歲，體質量指數(shù)18.08～29.49kg/m2，手術時間22～29min，術中出血量27～37ml。兩組性別、年齡、體質量指數(shù)、ASA分級、術中出血量、手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入標準 （1）無甲狀腺功能異常、Addison病等影響能量代謝的疾病史；（2）美國麻醉醫(yī)師學會（ASA）分級Ⅰ-Ⅱ級；（3）無本次麻醉藥物過敏史；（4）年齡18～60歲，無精神病病史，簽署知情同意書。

1.3 排除標準 （1）有消化道疾病、手腕佩戴部位皮膚破損；（2）有暈動史、長期吸煙或飲酒史；（3）有心、肝、腎等嚴重性疾??；（4）術前1個月內有激素、α2-腎上腺素能受體激動劑等可能影響研究結果的治療史。

2 方法

2.1 麻醉方法 電麻組給予經皮穴位電刺激輔助靜脈全麻，即麻醉前8h禁食禁飲及入室后消毒鋪巾、開放靜脈通道、面罩吸氧、監(jiān)測血壓、心率（heart rate,HR）、心電圖等，先行經皮穴位電刺激，即取兩側內關穴，前臂正中、橈側腕屈肌和掌長肌之間、腕橫紋上2寸（食指、中指、無名指第1關節(jié)寬度的和），于穴位處貼電極片，連接穴位電刺激儀（HANS-200E，南京濟生醫(yī)療科技有限公司），連續(xù)波為2Hz，電流的強度自弱到強至患者最大耐受量進行電刺激；30min后行靜脈全麻，即麻醉誘導選擇2mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字 H19990282，10ml:0.1g）和0.15mg/kg地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20080329，1ml:5mg），術中麻醉維持微量泵入丙泊酚5mg/(kg.h)，麻醉過程中維持患者生命體征平穩(wěn)、若術中有體動，追加丙泊酚0.5mg/kg，術畢前5min停用所有麻醉藥物，術后轉送康復病房觀察30min。全麻組給予靜脈全麻，即不給予經皮穴位電刺激輔助麻醉，其余均同電麻組。

2.2 觀察指標和標準 比較兩組血流動力學、鎮(zhèn)痛效果、不良反應。（1）血流動力學，觀察和記錄麻醉前（T0）、麻醉后 10min（T1）、刮宮操作（T2）、術畢（T3）的平均動脈壓（mean arterial pressure,MAP）、HR；（2）鎮(zhèn)痛效果，①術中效果[4]，術中牽拉反應非常明顯、肢體活動劇烈并對手術操作造成影響為差，術中有輕微牽拉反應、肢體活動但不影響手術操作為良，術中牽拉反應未使患者出現(xiàn)不適、肢體活動為優(yōu)，優(yōu)良率=（優(yōu)數(shù)+良數(shù)）/總例數(shù)×100%，②術畢效果，于T0、T3（蘇醒后平靜狀態(tài)下）采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）[5]評估疼痛程度，Cronbach’α 信度系數(shù)為0.885，效度系數(shù)為0.848，作一10cm直線，一端0分、另一端10分，得分越高表示疼痛越劇烈；（3）麻醉藥物用量、不良反應，觀察和記錄麻醉藥物（丙泊酚）用量和惡心、嘔吐、尿潴留等反應。

2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件處理，對計數(shù)資料比較以（%）表示采用χ2檢驗，對計量資料比較以（±s）表示采用t檢驗，對各組時間差異比較采用兩兩LSD-t檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組MAP、HR比較 電麻組和全麻組T0的MAP、HR 比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），電麻組T1、T2、T3的MAP、HR明顯低于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表 2、表 3。

3.2 兩組麻醉效果比較 電麻組麻醉優(yōu)良率明顯高于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

3.3 兩組VAS得分比較 電麻組和全麻組T0的VAS得分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），電麻組T3的VAS得分明顯低于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。見表 5。

3.4 兩組麻醉藥物用量、不良反應比較 電麻組麻醉藥物用量、不良反應發(fā)生率明顯低于全麻組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表 6。

表2 兩組MAP比較

表3 兩組HR比較

表4 兩組麻醉效果比較[n(%)]

表5 兩組VAS得分比較（分）

表6 兩組麻醉藥物用量、不良反應比較[n(%)]

4 討論

靜脈全麻是宮腔鏡手術常用的麻醉方法，其采用的麻醉藥物主要有地佐辛、丙泊酚等，地佐辛是一種阿片κ受體部分激動劑，具有阻滯疼痛傳導通路中疼痛沖動上行的作用；丙泊酚是一種烷基酸類的短效靜脈麻醉藥，可通過激活氨基丁酸(Y-aminobutyric acid,GABA)受體-氯離子復合物抑制中樞神經系統(tǒng)而發(fā)揮鎮(zhèn)靜的作用，在全麻的誘導和維持中，具有起效快、副作用少等優(yōu)點[6-7]。但近年來，相關研究顯示，婦科宮腔鏡手術中，由于術中需擴宮、電切、刮宮等操作，會引起患者應激反應，如血壓、HR升高和疼痛感加劇等，單純靜脈全麻已逐漸不能滿足當前麻醉需求，因此改善患者術中的麻醉鎮(zhèn)痛效果是業(yè)界重點關注的問題[8-9]。

有研究顯示，經皮穴位電刺激是一種將經皮電神經刺激療法與祖國傳統(tǒng)針灸穴位相結合治療疼痛的方法，近年來被應用于臨床手術輔助麻醉中，其可通過電刺激促使垂體-下丘腦系統(tǒng)中腺垂體釋放β-腦啡肽及內源性阿片類物質進入血液，配合刺激相應的穴位，可激活某些神經通路或環(huán)路而釋放內源性神經遞質，從而發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用[10-11]。而于祖國醫(yī)學中，人體經脈受損、經氣不暢是造成疼痛的重要原因，而內關穴是絡穴，為八脈交會穴之一，屬手厥陰心包經之要穴，其與五臟相關聯(lián)，與三焦經相表里，主治呃逆止嘔、鎮(zhèn)痛安神，刺激該穴，可疏通其相關經脈氣血，具有寧心安神、理氣止嘔、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜之功用[12-14]。

本研究通過給予婦科宮腔鏡手術患者經皮穴位電刺激輔助靜脈全麻，結果顯示電麻組T1、T2、T3的MAP、HR明顯低于全麻組，電麻組麻醉優(yōu)良率為96.00%，明顯高于全麻組的80.00%，此結果與李彬、Parikh等[15-16]研究基本一致，表明該麻醉能夠有效改善患者的血流動力學，有效提高了患者的鎮(zhèn)痛效果。這可能是由于在本研究的麻醉中，靜脈全麻能對婦科宮腔鏡手術患者產生一定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，從而改善了機體的血流動力學。而在本研究加用了經皮穴位電刺激輔助麻醉后，可能由于通過電刺激內關穴，能夠調節(jié)垂體-下丘腦系統(tǒng)而使β-腦啡肽及內源性阿片類物質釋放及激活內關穴相關神經通路而使內源性神經遞質釋放，提高了機體的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，產生了麻醉效果疊加的效果，更有效地穩(wěn)定了患者的血流動力學波動，從而提高了對患者的鎮(zhèn)痛效果。同時，本研究中，電麻組T3的VAS得分明顯低于全麻組，此結果與Nguyen等[17]研究基本一致，進一步說明了經皮穴位電刺激輔助靜脈全麻對婦科宮腔鏡手術鎮(zhèn)痛效果的提高作用。此外，本研究中，電麻組麻醉藥物用量、不良反應發(fā)生率明顯低于全麻組，此結果與董世陽等[18]研究基本一致，表明經皮穴位電刺激能夠有效減少婦科宮腔鏡手術靜脈全麻中麻醉藥物的用量，有效減少了患者的不良反應。這可能是由于在本研究的麻醉中，先行經皮穴位電刺激麻醉，能夠使婦科宮腔鏡手術患者有了一定且良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作為前提，提高了患者對術中操作所致疼痛的鎮(zhèn)痛效果，使患者在后續(xù)接受靜脈全麻時，能夠讓全麻維持在較淺的狀態(tài)，有效減少了麻醉藥物用量，從而能夠降低藥物對機體所致的不良反應，提高了患者的麻醉安全性。

綜上所述，經皮穴位電刺激輔助靜脈全麻可有效改善婦科宮腔鏡手術患者血流動力學、應激狀態(tài)，有利于提高患者鎮(zhèn)痛效果，且可有效減少麻醉藥物用量、不良反應，值得臨床作進一步推廣。