楊洪杰，唐吉平，林春陽

胸腰椎壓縮骨折是脊柱外科常見病、多發(fā)病，患者除骨折部位明顯疼痛外，由于骨折導致腹膜后血腫刺激和長期平臥等原因，致腸道蠕動功能變弱[1]。我院于2016年1月—2017年10月，探索應用《仙授理傷續(xù)斷秘方》所創(chuàng)大成湯加味保留灌腸治療胸腰椎壓縮骨折后腹脹便秘，并與開塞露保留灌腸進行對照研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共60例，骨折部位為T10～L4，TLICS評分≤3分。均自愿加入本研究，并簽定知情同意書。按入院先后順序隨機分為治療組、對照組各30例。治療組中男15例，女15例；年齡18～68歲，平均（51.6±6.3）歲。病程最長5 d，最短4 h，平均（2.1±0.6） d。對照組男16例，女14例；年齡19～67歲，平均（46.6±8.9）歲。病程最長4 d，最短3 h，平均（2.0±0.7）d。兩組基本資料經統計學處理，對比無統計學意義（P＞0.05），存在可比性。

1.2 診斷標準 參考國家行業(yè)標準[2-3]制定。

1.2.1 納入標準 （1）胸腰椎骨折和氣滯血瘀證中醫(yī)辨證標準相符。（2）有明顯腰背疼痛，活動加重癥狀、體征，無脊髓、神經功能損害癥狀及體征，影像學檢查證實椎體后壁完整。（3）損傷時間在1周內。

1.2.2 排除標準 （1）既往有腰部手術史。（2）病理性骨折。（3）因椎間盤退變在受傷前導致下肢麻木、疼痛者。（4）合并有腰椎腫瘤、結核等其他病理因素者。

1.3 治療方法 治療組予加味大成湯灌腸（深圳康美智慧藥房提供）。組成：黃芪20 g，白術15 g，大黃20 g，芒硝15 g，紅花10 g，當歸10 g，蘇木10 g，木通5 g，枳殼10 g，厚樸10 g，甘草5 g，陳皮10 g。1劑/d，煎汁250 mL，早晚各1次。方法：患者取左側臥位，將潤滑后的肛管插入直腸內約20 cm。注射器取藥液100 mL（溫度約38 ℃），緩慢注入。對照組以60 mL注射器抽取60 mL開塞露，患者取左側臥位，將潤滑后的肛管插入直腸內約20 cm，將藥液緩慢注入。2組均5 min后改平臥位，再過5 min后改右側臥位。以3 d為1個療程，共1個療程。

1.4 觀察指標 （1）參照鄺濤等[4]擬定的標準進行中醫(yī)證候評分，觀察患者腹部脹滿及疼痛情況、腹部膨隆情況，并同時觀察排氣、排便、鼓音及腸鳴音等相關體征。（2）觀察治療后第 12、48 h排便次數、矢氣次數。（3）依據積分法判定臨床療效。計算公式（尼莫地平法）：改善率＝（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：證候積分改善≥90%；顯效：證候積分改善＜90%，≥70%；有效：證候積分改善＜70%，≥30%；無效：證候積分改善＜30%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行統計分析，計數資料用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 療效 2組療效比較見表1，兩組總有效率比較，經秩和檢驗，差異有統計學意義（P＜0.05），說明加味大成湯保留灌腸治療組較開塞露對照組治療胸腰椎骨折后腹脹便秘有較明顯臨床優(yōu)勢。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 觀察指標 兩組治療前后癥狀及體征積分比較見表2。兩組治療前后排便、矢氣次數比較見表3。治療組對于改善患者腹脹疼痛、排氣排便次數及腸鳴音恢復等方面，較對照組有明顯優(yōu)勢，說明加味大成湯保留灌腸治療胸腰椎骨折后腹脹便秘療效明顯優(yōu)于開塞露對照組。

表2 兩組治療前后癥狀及體征積分比較（）

表2 兩組治療前后癥狀及體征積分比較（）

治療前 治療后 t值 P值腹部脹滿疼痛 治療組 4.6±1.03 0.4±0.78 17.8050 0.0000對照組 5.5±1.5 1.5±1.0 12.1529 0.0000 t=4.7507 P=0.000排氣排便 治療組 11.0±0.2 0.50±1.0 56.3940 0.0000對照組 3.5±0.5 1.8±1.0 8.3283 0.0000 t=5.0349 P=0.000鼓音 治療組 6.5±0.5 0.5±0.5 46.4758 0.0000對照組 3.0±0.2 2.0±0.5 10.1710 0.0000 t=11.6190 P=0.000腸鳴音 治療組 6.0±1.0 0.6±1.5 16.4064 0.0000對照組 6.5±2.0 2.5±1.5 8.7636 0.0000 t=4.9058 P=0.000

表3 兩組排便次數及矢氣次數比較（）

表3 兩組排便次數及矢氣次數比較（）

治療組 對照組 t值 P值排便次數 治療后第24 h 2.0±1.5 0.8±1.3 3.311 0.001治療后第48 h 3.5±1.0 1.6±1.3 6.345 0.000 t=4.5573 P=0.000 t=2.3834 P=0.0204矢氣次數 治療前第24 h 8.0±5.5 1.5±1.0 6.368 0.000治療后第48 h 4.5±2.5 3.0±2.0 5.987 0.000 t=3.1731 P=0.0024 t=3.6742 P=0.0005

2.3 安全性 2組觀察期間均無明顯不良反應。

3 討論

中醫(yī)學理論認為，胸腰椎骨折損傷后人體經脈網絡受損，瘀血內阻，從而導致經脈不通而見腹脹。氣血無力推動脾胃運行，腸道傳導失職，故有便秘。胸腰椎壓縮骨折后出現的腹脹便秘癥狀，在中醫(yī)學辨病應歸屬“損傷腹脹”“損傷便秘”范疇。中醫(yī)文獻[5]記載：“肢體損于外，氣血則受傷于內，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”。骨折后血腫形成，血瘀阻滯氣機，臟腑功能失調，氣血瘀阻，津液不布，傳導失常。胸腰椎骨折患者多為老年人，肝腎不足，臟腑衰退，氣血不足，創(chuàng)傷導致離經之血增多，所謂“津血同源”，津液來源不足，出現大便干小便黃等癥狀。辨證屬標實本虛，治法應以標本同治為宜?！耙鏆庾剃帯薄巴ǜ瓰a下”等應作為治療的主導思想?，F代醫(yī)學研究表明[6]，胸腰椎壓縮骨折后出現的腹脹便秘癥狀與創(chuàng)傷后局部形成的血腫相關。胃腸道的蠕動功能主要受交感神經與副交感神經雙重支配，外傷后椎體局部出血導致血腫形成，刺激脊髓周圍的交感神經節(jié)單元，興奮交感神經，反應性導致胃腸道蠕動減弱，分泌減少，從而導致腹脹便秘等臨床表現。胸腰椎壓縮性骨折患者需絕對臥床，但因此卻使患者活動量的減少，容易導致體內鉀、鈉等電解質水平出現紊亂，而使腸蠕動進一步減慢，加重腹脹便秘癥狀[7]。

藺道人于《仙授理傷續(xù)斷秘方》創(chuàng)制大成湯，具有攻下逐瘀功效，主治跌打損傷，瘀血內蓄中下焦，脘腹脹滿作痛，二便不通之重癥。方中以大黃為君藥，主導攻下逐瘀的功效；芒硝為臣藥，輔助大黃瀉熱清瘀；厚樸、枳殼、陳皮行氣消積，又配以蘇木、當歸、紅花活血化瘀，兼顧理氣消脹，佐以木通利水增氣；甘草調和諸藥。臨床上胸腰椎骨折多見于骨質疏松的老年人，體質虛弱。臨床常規(guī)口服破血化瘀中藥，往往導致正氣受損，影響病情痊愈。改以加味大成湯保留灌腸，能有效避免此弊端。筆者又于大成湯方藥中加入黃芪、白術二味，主益氣健脾之功效，能緩和大成湯方藥的峻猛之性，在活血行氣的同時顧護正氣。實驗研究發(fā)現[8]，白術可以興奮胃腸道乙酰膽堿和P物質以及M受體，通過改善結腸組織Cajal間質細胞形態(tài)并提高其數量。黃芪可明顯減弱遠端結腸縱行肌條的收縮平均振幅，促進正常小鼠的腸推進作用[9]，且在對白術的藥理研究發(fā)現[10]，白術中含有的白術內酯I能夠使唾液淀粉酶活性增強、對腸管功能進行調節(jié)、對腸管吸收具有促進作用。而在對大黃的研究發(fā)現[11]，加味大成湯中的大黃有促進胃腸動力的作用，其機制可能在于大黃素刺激腸壁組織分泌大量的5-HT受體，受體傳導后反應性引起腸道的收縮和腸液的分泌。另一項研究[12]發(fā)現，芒硝所含硫酸鈉中硫酸根離子不易被腸粘膜吸收，在腸道內形成高滲鹽溶液，吸附大量水分，使腸道擴張，引起機械刺激，促進腸蠕動。相關的藥理研究[13]已證實，芒硝具有抗炎、改善微循環(huán)、刺激胃腸蠕動的作用。芒硝使用可反射性刺激腸道，增加腸內水分含量，促進糞便排出，減輕腹部脹滿感。本臨床觀察結果顯示，治療組、對照組總有效率分別為100.0%、83.3%，組間臨床療效差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組治療前后癥狀及體征積分比較、排便次數及矢氣次數比較均有明顯改善（P＜0.05），治療組在此兩項觀察指標的改善水平優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

本研究以加味大成湯灌腸治療胸腰椎骨折后腹脹便秘，經臨床對照證明具有良好療效，對癥狀及體征均有明顯改善，提高了臨床療效。但本研究樣本數量偏少，仍需進一步多中心、更大樣本量隨機對照研究。在臨床使用中，要充分考慮到患者體質情況，辨證論治，隨證加減藥物，靈活應用。