江雪豐

（南昌市第三醫(yī)院眼科，江西 南昌 330009)

早產(chǎn)兒以及低體重新生兒出現(xiàn)的視網(wǎng)膜血管異常增生或發(fā)育性病變臨床上稱之為早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，英文縮寫簡(jiǎn)稱ROP，以往曾稱為Terry綜合征或晶狀體后纖維增生癥。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)得到了較大的發(fā)展，早產(chǎn)兒尤其極低出生體質(zhì)量?jī)捍婊盥室膊粩嗵岣撸琑OP發(fā)生率也逐漸上升[1]。而ROP是威脅早產(chǎn)兒的致盲性眼病，目前缺乏有效的根治手段，故對(duì)有潛在ROP發(fā)病危險(xiǎn)的早產(chǎn)兒或低體重新生兒進(jìn)行早期合理篩查于降低ROP的發(fā)生率、挽救患兒視力等方面具有重要臨床意義[2]。鑒此情況，在本研究中，抽選2015年11月～2017年4月期間于本院接受臨床治療的252例早產(chǎn)兒進(jìn)行視網(wǎng)膜病變篩查，具體研究情況見如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究對(duì)象為南昌市第三醫(yī)院新生兒科2015年11月～2017年4月期間收治的出生孕周≤37周或出生體質(zhì)量≤2 000 g且出生后接受氧療的早產(chǎn)兒252例，其中，男性148例，女性104例；孕周26～37 w，平均（30.35±2.82）w；出生體重 750～2 000 g，平均體質(zhì)量（1502.42±382.12）g。出生體質(zhì)量＜1 000 g者13例，1 500～2 000 g者239例。全部受試患兒父母均對(duì)本研究知情并同意。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 參照《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南（2014）》對(duì)患兒進(jìn)行眼底篩查，在出生后4～6周或矯正胎齡32周開始首次接受檢查。于檢查前1小時(shí)患兒禁食、禁水，給予患兒滴上復(fù)方托吡卡胺滴眼液（沈陽興齊眼藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055546）散瞳，每次1滴，每隔5 min滴1次，共6次，點(diǎn)藥后壓迫淚囊區(qū)。嚴(yán)密觀察患兒瞳孔變化情況，當(dāng)瞳孔完全散大后則可以調(diào)整其采取仰臥位，并以濃度為0.4%的鹽酸奧布卡因眼藥水進(jìn)行眼結(jié)膜囊表面麻醉。此后，采用嬰兒開瞼器適當(dāng)撐開患兒眼瞼，按照先右眼再左眼的順序采用雙目間接眼底鏡對(duì)其進(jìn)行眼底檢查。值得注意的是，對(duì)本研究患兒進(jìn)行臨床檢查時(shí)應(yīng)盡量由同一位眼科醫(yī)生進(jìn)行操作。在進(jìn)行檢查結(jié)果記錄時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照ROP國際分類法中的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行記錄（先記錄右眼結(jié)果、再記錄左眼結(jié)果），而對(duì)于同一只眼出現(xiàn)了不同分期的ROP病變情況，相關(guān)醫(yī)療人員則可以直接記錄分期最為嚴(yán)重的病變情況。完成檢查后，給予患兒適量抗生素眼藥水進(jìn)行消炎治療。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ROP的發(fā)生部位主要包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ區(qū)，以視盤中央為中心，2倍視盤至黃斑中心之間的距離為半徑的圓形范圍均可視為Ⅰ區(qū)；以視盤中央為中心，鼻側(cè)鋸齒緣與視盤之間的距離為半徑的圓形范圍（去除Ⅰ區(qū)所占據(jù)的全部范圍）則可視為Ⅱ區(qū)；而Ⅱ區(qū)以外的范圍，則可視為Ⅲ區(qū)[4]。視網(wǎng)膜病變程度也可以根據(jù)嚴(yán)重程度分為5期。1期：在周邊視網(wǎng)膜顳側(cè)有血管區(qū)和無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線；2期：視網(wǎng)膜分界線逐漸隆起，呈現(xiàn)嵴樣改變；3期：眼底嵴上視網(wǎng)膜血管發(fā)生增生和擴(kuò)張，并伴有纖維組織增生；4期：纖維組織增殖并導(dǎo)致牽拉性視網(wǎng)膜脫離，首先發(fā)生于周邊，逐漸向后極部進(jìn)展；5期：全視網(wǎng)膜發(fā)生脫離。如同時(shí)合并有至少2個(gè)象限網(wǎng)膜血管變形，迂曲擴(kuò)張稱為附加Plus病變，用“+”表示。嚴(yán)重的Plus病變還指虹膜血管擴(kuò)張充血、瞳孔強(qiáng)直、玻璃體混濁[5]。

1.2.3 臨床資料收集 本研究所有篩查對(duì)象均具備完整臨床資料，包括各項(xiàng)檢查數(shù)據(jù)記錄、相關(guān)病史詢問記錄、性別、出生體質(zhì)量、孕齡、分娩方式、吸氧情況等，而對(duì)于存在其他兒童視網(wǎng)膜病變情況的患兒均予以排除。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)分析，患兒出生體質(zhì)量和胎齡以“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒的ROP發(fā)生情況 共對(duì)252例504只眼早產(chǎn)兒進(jìn)行了眼底篩查和定期隨訪，其中首檢發(fā)現(xiàn)194例眼底發(fā)育正常，構(gòu)成比約為76.98%；ROP有58例，構(gòu)成比約為23.02%。所檢出的58例ROP患兒中，Ⅰ期20例，構(gòu)成比為34.48%；Ⅱ期21例，構(gòu)成比為36.02%；Ⅲ期15例，構(gòu)成比為25.86%；Ⅳ期2例，構(gòu)成比為3.44%；未發(fā)現(xiàn)ROPⅤ期患兒。閾值前1型病變5例，構(gòu)成比約為8.6%；閾值病變4例，構(gòu)成比約為6.9%。ROP組9例達(dá)到閾值前1型病變或者閾值病變，均轉(zhuǎn)診外院接受眼底激光光凝，術(shù)后效果良好，病變逐步消退。1例ROPIV期患兒上海轉(zhuǎn)診接受手術(shù)治療。其余ROP患兒眼底病變?cè)陔S診期間自然退行，周邊部視網(wǎng)膜逐漸血管化。

2.2 不同出生體重、不同孕周患兒發(fā)病情況分析 出生體質(zhì)量＜1000g的早產(chǎn)兒ROP發(fā)病率最高，出生體質(zhì)量為1500～1999 g的次之，與出生體質(zhì)量＞2 000 g的早產(chǎn)兒相比，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，出生體重越輕，ROP發(fā)生概率越高。胎齡＜28周早產(chǎn)兒的ROP發(fā)病率明顯高于胎齡31～33周與≥34周，胎齡31～33周早產(chǎn)兒的的ROP發(fā)病率明顯高于胎齡≥34周，且組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，胎齡越大，ROP發(fā)病率越低，見表1。

表1 不同胎齡、不同體重早產(chǎn)兒的ROP發(fā)生情況（%）

3 討論

ROP是目前早產(chǎn)兒視力損傷和失明的主要原因，隨著我國圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷提升，早產(chǎn)兒的存活率也就有逐漸提升,不少低體質(zhì)量、超低體質(zhì)量早產(chǎn)兒的存活致使ROP的發(fā)病率也不斷增加[6]。不同國家和地區(qū)的ROP發(fā)病率存在較大差異，歐洲ROP發(fā)病率為10%～31%，亞洲為20.7%，非洲為16.3%。在本研究中，其結(jié)果顯示，ROP發(fā)生率為23.02%，與我國90年代所報(bào)道的ROP發(fā)生率（20.3%）[7]相比明顯較高。究其原因，本研究中所采用的低體質(zhì)量出生早產(chǎn)兒比例相對(duì)較大。ROP的發(fā)生機(jī)制尚未明確，但有研究學(xué)者指出，該病癥由多項(xiàng)危險(xiǎn)因素共同作用所致，而在眾多高危誘發(fā)因素中，低出生體重以及患兒的低出生胎齡是導(dǎo)致ROP發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。本研究中出生體質(zhì)量≤2 000 g的ROP發(fā)生率為27.64%（55/199），體質(zhì)量超過2 000 g的早產(chǎn)兒ROP發(fā)生率為5.66%（3/53），說明出生體質(zhì)量對(duì)ROP發(fā)生有很大影響。本組ROP患兒中出生胎齡＜28周、28周＜出生胎齡≤30周、31～33周、≥34周早產(chǎn)兒的ROP發(fā)病率分別為62.50%、41.67%、24.66%、12.30%，由此可見，對(duì)于出生胎齡越低的患兒群體而言，其ROP發(fā)病率明顯較高。這一情況主要是由于新生兒出生時(shí)間越早，從宮內(nèi)氧氣濃度相對(duì)較低的環(huán)境中直接進(jìn)入宮外氧氣濃度相對(duì)較高的環(huán)境時(shí)有可能導(dǎo)致其尚未發(fā)育完全的血管因?qū)Ω哐鯕猸h(huán)境敏感而引發(fā)不成熟視網(wǎng)膜血管痙攣，從而在無血管區(qū)發(fā)生缺血缺氧性視網(wǎng)膜病變，即ROP。

相關(guān)研究指出，后不規(guī)范用氧也是ROP的一個(gè)重要誘發(fā)因素，其發(fā)生與吸氧方式和時(shí)間有一定關(guān)系[8]。也有研究證實(shí)，應(yīng)用機(jī)械通氣或者持續(xù)正壓通氣的患兒發(fā)生ROP的可能性比鼻導(dǎo)管或者面罩吸氧的患兒較大[9]。在本研究中，其結(jié)果顯示，ROP組的平均吸氧時(shí)間相較于無ROP組，換言之ROP的發(fā)生可能與患兒吸氧時(shí)間長短存在一定關(guān)系，而規(guī)范用氧，于降低新生兒ROP發(fā)生率方面也具有重要意義。

綜上所述，ROP的發(fā)生主要與低體質(zhì)量、低出生胎齡有關(guān)，對(duì)高危早產(chǎn)兒依照衛(wèi)生部頒發(fā)的ROP篩查標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施眼底病篩查,迅速治療相關(guān)疾病。可有效地降低后天失明的狀況。