黃青良，周翔，龍新泉，周于凡

（江西省撫州市第一人民醫(yī)院（南昌大學(xué)第五附屬醫(yī)院）神經(jīng)外科，江西 撫州 344000）

顱內(nèi)動脈瘤是因顱內(nèi)動脈血管局部管壁損害造成血管外壁不斷擴(kuò)張形成的瘤性突起，多發(fā)于40～60歲的人群，臨床發(fā)病率約為2%～7%[1]。顱內(nèi)動脈瘤破裂可致蛛網(wǎng)膜下腔出血，致死率極高，即使搶救成功，多數(shù)患者遺留較為嚴(yán)重的后遺癥，影響患者生命安全和生活質(zhì)量[2]。顱內(nèi)動脈瘤傳統(tǒng)采用開顱夾閉術(shù)，療效尚可，但是存在手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，患者不耐受的缺點(diǎn)[3]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)和介入栓塞技術(shù)的發(fā)展，介入栓塞法在顱內(nèi)動脈瘤中的應(yīng)用逐漸增多，歐美發(fā)達(dá)國家超過一半的顱內(nèi)動脈瘤患者接受介入栓塞術(shù)治療，效果顯著[4]。為了進(jìn)一步明確血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的效果，推廣其臨床應(yīng)用，本研究采用回顧性方法對比分析了血管內(nèi)介入栓塞術(shù)與開顱夾閉術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年1月～2017年8月?lián)嶂菔械谝蝗嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科收治的顱內(nèi)動脈瘤患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合顱內(nèi)動脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT血管成像或血管造影數(shù)字減影檢查證實(shí)；②CT檢查存在自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；③均采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)或開顱夾閉術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①煙霧病、伴發(fā)顱內(nèi)其他出血性腦血管病變、夾層動脈瘤患者；②采用其他方法治療患者；③采用上述兩種方式聯(lián)合治療患者。共納入155例顱內(nèi)動脈瘤患者，按照治療方法不同分為介入組和開顱組，介入組47例，其中男18例，女29例；年齡29～78歲，平均年齡（56.7±12.20）歲；動脈瘤共發(fā)現(xiàn)60枚（其中前循環(huán)動脈瘤35枚，后循環(huán)動脈瘤25枚）；按Hunt-Hess分級，0級5例，Ⅰ級11例，Ⅱ級22例，Ⅲ級5例，Ⅳ級4例，Ⅴ級0例。開顱組108例，其中男44例，女64例；年齡35～72歲，平均年齡（55.50±12.41）歲，共發(fā)現(xiàn)動脈瘤117枚（其中前循環(huán)動脈瘤93枚，后循環(huán)動脈瘤24枚）；按Hunt-Hess分級，0級4例，Ⅰ級38例，Ⅱ級29例，Ⅲ級16例，Ⅳ級14例，Ⅴ級7例。兩組年齡、性別等臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 患者入院后給予常規(guī)早期救護(hù)，包括降顱壓、防止再出血、防治腦血管痙攣、補(bǔ)液等，并行CT血管成像或血管造影數(shù)字減影檢查。根據(jù)檢查結(jié)果和手術(shù)指征確定手術(shù)方案并征得患者或其家屬同意。

開顱組：采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，常規(guī)采取額顳開顱術(shù)，WILLIS環(huán)的動脈瘤、大腦中動脈瘤采用翼點(diǎn)經(jīng)側(cè)裂入路，胼周動脈瘤采取冠狀切口經(jīng)縱裂入路，依次將外側(cè)裂池、頸內(nèi)動脈池、視交叉池進(jìn)行解剖，并釋放腦脊液，降低顱內(nèi)壓。根據(jù)動脈瘤位置顯露頸內(nèi)動脈、后交通動脈、脈絡(luò)膜前動脈、大腦前動脈A1段和A2段、大腦中動脈，根據(jù)動脈瘤的方向?qū)⒘鲱i附近的各穿支血管和蛛網(wǎng)膜進(jìn)行分離后，根據(jù)動脈瘤的大小、方向和瘤頸與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系選擇大小合適的動脈瘤夾將瘤頸夾閉。對于巨大動脈瘤、瘤頸寬長、伴動脈粥樣硬化斑者，夾閉后需要用細(xì)針穿刺抽空動脈瘤腔內(nèi)的血液。術(shù)畢采用尼莫地平注射液（生產(chǎn)廠家：德國拜耳，批號：120819、131211、150428、161009）靜脈泵入1～2周，預(yù)防腦血管痙攣。

介入組：采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)前及術(shù)中持續(xù)靜脈泵入尼莫地平注射液（生產(chǎn)廠家：德國拜耳，批號：120819、131211、150428、161009），全身肝素化并控制血壓，經(jīng)股動脈穿刺插入動脈鞘管（生產(chǎn)廠家：美國美敦力，批號：120910、141025、160820）和造影管（生產(chǎn)廠家：德國ENDO-FLEX GmbH，批號：130108、140522），行全腦血管造影，了解動脈瘤大小、形態(tài)、位置，對瘤頸、瘤體直徑進(jìn)行測量，根據(jù)動脈瘤情況，置入導(dǎo)管（生產(chǎn)廠家：吉林省萊沃醫(yī)療科技有限公司，批號：121108、150218）至頸動脈或椎動脈C2水平，根據(jù)載瘤動脈與動脈瘤的角度、將微導(dǎo)管進(jìn)行塑形，微導(dǎo)管尖端引入至動脈瘤瘤腔中央。根據(jù)動脈瘤體及瘤頸大小選擇合適的彈簧圈進(jìn)行栓塞治療，每次填塞彈簧圈后均行血管造影確定彈簧圈完全位于動脈瘤腔內(nèi)再解脫彈簧圈，栓塞滿意后再次行血管造影，動脈瘤不顯影后結(jié)束治療。術(shù)后3 h以后再拔除股動脈鞘管，穿刺點(diǎn)局部按壓20 min，予以加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用；觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥類型和發(fā)生率；隨訪6個(gè)月，觀察兩組復(fù)發(fā)率和預(yù)后情況。預(yù)后采用格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）進(jìn)行判定，5分為恢復(fù)良好，4分為輕度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物生存，1分為死亡（預(yù)后良好率=GOS評分5分的病例數(shù)/總例數(shù)×100%）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較 血管內(nèi)介入組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于開顱組，血管內(nèi)介入組住院費(fèi)用高于開顱夾閉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和住院費(fèi)用比較（x±s）

2.2 兩組并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率比較 介入組出并發(fā)癥發(fā)生率為21.3%；開顱組并發(fā)癥發(fā)生率為28.7%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；隨訪6個(gè)月，開顱組術(shù)后復(fù)發(fā)率為0.9%：介入組復(fù)發(fā)率為6.4%，兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率比較（n）

2.3 兩組預(yù)后比較 隨訪6個(gè)月，開顱組術(shù)后恢復(fù)良好71例，預(yù)后良好率65.7%；介入組術(shù)后恢復(fù)良好39例，預(yù)后良好率82.9%。兩組預(yù)后良好率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組預(yù)后比較（n）

3 討論

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血有超過25%的病死率，即使成功救活的患者中有超過一半的患者遺留永久性的神經(jīng)功能缺損[1]，而顱內(nèi)動脈瘤破裂是引起動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最主要原因，因此，如何有效治療顱內(nèi)動脈瘤，積極預(yù)防顱內(nèi)動脈瘤破裂是廣大醫(yī)學(xué)工作者待解決的問題。傳統(tǒng)開顱手術(shù)是治療顱內(nèi)動脈瘤和顱內(nèi)動脈瘤破裂的有效方法，可有效清除顱內(nèi)血腫以及蛛網(wǎng)膜下腔積血，減輕腦血管痙攣[2-3]。隨著血管內(nèi)介入技術(shù)水平的進(jìn)步，血管內(nèi)介入治療是顱內(nèi)動脈瘤的另一選擇，臨床中已經(jīng)治愈了很多顱內(nèi)動脈瘤患者[5-6]。本研究對比了兩種方法治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與開顱手術(shù)相比，采用血管內(nèi)介入治療的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間更短，預(yù)后良好率更高，但是住院費(fèi)用更高，而兩種方法的并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率相當(dāng)。結(jié)果表明，與開顱夾閉術(shù)相比，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤創(chuàng)傷較小，預(yù)后更好。與開顱夾閉術(shù)相比，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)具有如下優(yōu)勢[7]：首先，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)不需要進(jìn)行開顱手術(shù)操作，創(chuàng)傷小，對患者全身影響較小，有利于術(shù)后康復(fù)；此外，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)不需要阻斷載瘤動脈或者僅需要短時(shí)間阻斷，可有效降低腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)也不需要直接接觸腦組織，避免了腦組織和神經(jīng)功能損傷，降低顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)雖然住院時(shí)間較短，但是住院費(fèi)用昂貴，主要是由于栓塞材料和試劑較為昂貴。顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)介入治療是當(dāng)前顱內(nèi)動脈瘤的重要治療手段，也是醫(yī)學(xué)發(fā)展的微創(chuàng)化治療趨勢，但是也同樣存在并發(fā)癥和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[8]。此外，顱內(nèi)動脈瘤患者病情復(fù)雜，遺傳、吸煙、高血壓、血流動力學(xué)等多種因素均對治療效果產(chǎn)生影響，臨床需要根據(jù)患者實(shí)際情況選擇對應(yīng)的治療方式[9]。而針對已經(jīng)發(fā)生動脈瘤破裂和血腫、血管痙攣的患者，血管內(nèi)介入治療效果仍存在爭議[10]。對于一些難治性動脈瘤或復(fù)雜動脈瘤，還可選擇顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)等多種方式綜合治療，才能達(dá)到較好的治療效果[11]。