盧和柏

（贛州市人民醫(yī)院胃腸外科，江西 贛州 341000）

痔瘡是我國(guó)目前最常見的肛腸疾病，數(shù)據(jù)表明，痔的發(fā)病率在40%左右，任何年齡段的人群均可發(fā)病，發(fā)病時(shí)患者主要有便血、肛門腫物、腫脹等癥狀[1-2]。重度痔已被視為普外科的一項(xiàng)難治性疾病，盡管臨床關(guān)于重度痔的治療方案較多，但是醫(yī)學(xué)界尚未形成統(tǒng)一規(guī)范[3]。本研究以98例重度混合痔的患者為研究對(duì)象，探究PPH加外痔切除術(shù)在重度痔治療中的優(yōu)勢(shì)，旨在為今后的臨床工作提供可行建議，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本院倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究。納入的研究對(duì)象為本院2016年1月～2017年1月期間收治的98例重度混合痔的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床有反復(fù)便血、腫塊脫出、疼痛等癥狀，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組編制的“痔臨床診治指南（2006版）”中重度混合痔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；有行外科手術(shù)的指征；滿足傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)及PPH外加痔切除術(shù)的手術(shù)指征者；入組對(duì)象及家屬知情研究，同意參與。排除：合并其他肛門疾病者；有麻醉禁忌者；有精神疾患或治療護(hù)理配合度差的患者。將98例隨機(jī)分組，觀察組49例，男29例，女20例，年齡19～66歲，平均年齡（45.79±11.36）歲；病程1～10年，平均（5.61±3.45）年；痔瘡分期：27例Ⅲ度，22例Ⅳ度。對(duì)照組49例，男30例，女19例，年齡19～65歲，平均年齡（45.45±11.51）歲；病程1～11年，平均（5.72±3.39）年；痔瘡分期：26例Ⅲ度，23例Ⅳ度。比較兩組的性別、年齡、病程、痔瘡分期等資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 兩組均行常規(guī)清潔腸道準(zhǔn)備；由同一麻醉醫(yī)師通過靜脈途徑給藥并對(duì)麻醉情況進(jìn)行觀察，在術(shù)前0.5小時(shí)肌內(nèi)注射阿托品（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33020465；生產(chǎn)企業(yè)：浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司）和苯巴比妥鈉（批準(zhǔn)文號(hào) 國(guó)藥準(zhǔn)字H12020381；生產(chǎn)企業(yè) 天津金耀藥業(yè)有限公司（國(guó)產(chǎn)）0.5 mg、0.1 g。在病人的左下肢建立靜脈通路，密切監(jiān)測(cè)其生命體征。

1.2.2 觀察組 予PPH加外痔切除術(shù)治療。為患者進(jìn)行硬膜外麻醉，成功后協(xié)助患者擺手術(shù)體位截石位，術(shù)野常規(guī)消毒并嚴(yán)格完成鋪巾操作；借助肛管擴(kuò)肛器充分?jǐn)U肛使其能夠容納3指，與此同時(shí)了解內(nèi)痔核的基本情況，如大小、直徑、分布位置、直腸黏膜的松弛度等。持兩把組織鉗于3、9點(diǎn)的位置夾住肛門邊緣皮膚，并將組織鉗向兩側(cè)稍稍牽拉，同時(shí)將肛管擴(kuò)張器置入，緊接著取出內(nèi)栓并松開組織鉗，為了使透明環(huán)的邊緣卡住齒線醫(yī)師可適當(dāng)調(diào)整其位置。觀察評(píng)估痔組織的脫垂?fàn)顩r，若脫垂組織多，則可選擇借助無(wú)創(chuàng)鉗將其向外牽拉后再置入，在使其固定后行被牽拉組織的復(fù)位操作，進(jìn)而充分暴露痔上黏膜。以病人病變的具體情況為考慮出發(fā)點(diǎn)，醫(yī)師結(jié)合肛鏡縫扎器的指示以滑線做荷包縫合，縫合區(qū)域?yàn)辇X狀線上2～4 cm處。以順時(shí)針方向從3點(diǎn)位置處開始縫合操作，縫合時(shí)以上一針的出針點(diǎn)開始下一針的縫合；在縫合操作至9點(diǎn)位置時(shí)注意留出1小段牽引線；將吻合器伸入，收緊縫線。采用帶線器使縫線經(jīng)由吻合器側(cè)孔自3、9點(diǎn)位置處拉出；牽拉荷包線，旋緊吻合器。將吻合器擊發(fā)后即松開手柄，直到0.5 min后可移出吻合器，對(duì)切除區(qū)域進(jìn)行仔細(xì)檢查，確定切除黏膜的完整度；檢查吻合口，如見活動(dòng)性出血可選擇采用4-0可吸收線行結(jié)扎止血操作。外痔切除的較理想部位應(yīng)為痔核突出最明顯位置。切除術(shù)術(shù)后即準(zhǔn)備凡士林紗布包裹并回納入肛，以塔形紗塊的方式對(duì)其術(shù)區(qū)進(jìn)行加壓包扎。

1.2.3 對(duì)照組 給予傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)治療，即外痔切除術(shù)+內(nèi)痔套扎術(shù)。在局部麻醉后取左側(cè)臥位；連接吸引機(jī)與負(fù)壓吸引頭，打開開關(guān)閉合負(fù)壓，以手指將套扎器槍口堵住，對(duì)負(fù)壓真空泵進(jìn)行查驗(yàn)，在確認(rèn)無(wú)誤后即可運(yùn)用喇叭口肛門鏡使肛門暴露，呈現(xiàn)內(nèi)痔塊與齒狀線的情況。采用吸引槍，并使其槍口與內(nèi)痔痔上黏膜對(duì)齊，使開關(guān)處于閉合狀態(tài)，控制負(fù)壓于0.08～0.1 MPa，在維持?jǐn)?shù)秒后使組織充分吸入，轉(zhuǎn)動(dòng)棘輪，讓膠圈釋放套住目標(biāo)部位。外痔區(qū)作放射狀切口，將切口長(zhǎng)度控制在1 cm左右，以鈍性與銳性結(jié)合的方式剝離，將曲張靜脈的閉塊與增生的周圍組織切除，操作直至內(nèi)痔基底部結(jié)束。術(shù)后包扎方式同觀察組；兩組均行連續(xù)抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效判定[5]：以中華醫(yī)學(xué)會(huì)肛腸外科學(xué)組編制的“痔診治暫行標(biāo)準(zhǔn)”中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)在術(shù)后第2天為病人評(píng)估療效。治愈：癥狀消失，鏡檢痔消失；有效：癥狀明顯緩解，痔縮??；無(wú)效：癥狀改善不明顯，痔無(wú)明顯變化，甚至病情加重。②術(shù)后并發(fā)癥：患者出院后隨訪1周，記錄術(shù)后病人在院及隨訪期間出現(xiàn)的并發(fā)癥，并發(fā)癥主要包括肛門狹窄、肛門墜脹、肛門贅感、肛緣水腫等。③記錄兩組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料“x±s”表示，t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（%）表示，χ2檢驗(yàn)；P＜0.05，為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察 術(shù)后對(duì)兩組的治療效果進(jìn)行判定，結(jié)果表明兩組治療的總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩張患者療效觀察比較[n(%)]

2.2 臨床指標(biāo) 對(duì)兩組的臨床病例資料進(jìn)行統(tǒng)一整理分析，結(jié)果顯示觀察組的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、住院費(fèi)用少于對(duì)照組，病人對(duì)肛門外觀滿意度的評(píng)分也高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床觀察指標(biāo)比較（x±s）

2.3 并發(fā)癥 觀察組在術(shù)后出現(xiàn)肛管狹窄、肛門墜脹、切口出血等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

俗話說(shuō)“十人九痔”，痔瘡是一種位于肛門部位的常見疾病。痔瘡的常見病因?yàn)閮?nèi)痔及對(duì)應(yīng)區(qū)域的外痔血管叢互相融合、靜脈曲張成團(tuán)塊而成[6]。通常Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔如未得到及時(shí)有效的治療，痔塊反復(fù)脫出，任由病情向不良的方向發(fā)展，內(nèi)痔極有可能惡化為重度混合痔。臨床雖不乏混合痔的治療方案，但是都缺乏統(tǒng)一治療指標(biāo)[7-8]。臨床以往多采用傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)治療，盡管該方式的療效得到證實(shí)，但是其術(shù)后并發(fā)癥多，在很大程度上不利于患者的恢復(fù)，預(yù)后差，因此臨床在探尋更加理想的治療方式。

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）為意大利Longo醫(yī)生創(chuàng)立，于1988年開始推廣，該項(xiàng)技術(shù)適用于脫垂型Ⅲ、Ⅳ期的混合痔、環(huán)形痔病人。PPH通過環(huán)形切除直腸下近端的黏膜與黏膜下組織促進(jìn)正常解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，即“肛墊回位”；此外，PPH切除了黏膜下組織，使痔上靜脈對(duì)病變痔區(qū)的血供被阻斷，進(jìn)而使痔體萎縮變小[9]。有學(xué)者[10]在研究報(bào)道中提出，PPH聯(lián)合外痔切除術(shù)治療重度混合痔的療效佳，安全性高。本研究為觀察組采用PPH加外痔切除術(shù)的方式治療，結(jié)果顯示，兩組的治療總有效率高，且差異不大，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組短，術(shù)中出血量、手術(shù)費(fèi)用少于對(duì)照組，患者對(duì)肛門外觀的滿意度比對(duì)照組高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)，觀察組術(shù)后出現(xiàn)肛門墜脹、肛緣水腫、肛管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明PPH加外痔切除術(shù)能在達(dá)到治療效果的同時(shí)有效減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。與傳統(tǒng)痔切除術(shù)相比，PPH與外痔切除術(shù)結(jié)合使用具有手術(shù)耗時(shí)短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等特點(diǎn)，且通過臨床改良，PPH術(shù)后肛周有異物感、外痔殘余等缺陷也已明顯改善，具體優(yōu)勢(shì)有如下幾點(diǎn)：①PPH與外痔切除術(shù)聯(lián)合能最大程度保留肛墊，盡可能的減少對(duì)肛門精細(xì)功能的控制。②PPH治療具有創(chuàng)口小的優(yōu)點(diǎn)，疼痛程度大大減輕，疼痛持續(xù)時(shí)間縮短，學(xué)者阮寧[11-12]等證實(shí)了這一點(diǎn)。③為了獲得較理想的肛門外觀，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)在手術(shù)時(shí)往往會(huì)切除較多痔核，這將加重對(duì)肛管的損害，不利于病人術(shù)后切口的愈合，易引起疤痕攣縮現(xiàn)象，造成肛門狹窄的發(fā)生[13]。④PPH加外痔治療并未損傷病人肛墊，外痔上提回縮，有少許被切除，且肛管受損的部分少，降低了肛門墜脹的發(fā)生率。盡管PPH加外痔切除術(shù)治療有優(yōu)勢(shì)，但它也表現(xiàn)出些許不足，比如，觀察組肛門墜脹的發(fā)生率構(gòu)成比為4.08%，這可能與手術(shù)過程中縫線過緊、黏膜牽拉等操作所致，這一情況多在術(shù)后可自行緩解。

綜上所述，在重度混合痔的治療中吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)加外痔切除術(shù)的療效確切，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，促進(jìn)患者康復(fù)，減輕家庭、社會(huì)的負(fù)擔(dān)。