龔智婷

（南昌市第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西 南昌 330008）

腦卒中肩手綜合征是腦卒中恢復(fù)期的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為患側(cè)肩痛，肩關(guān)節(jié)活動受限，手、腕腫痛、萎縮及變形，常發(fā)生于中風(fēng)后1～3個月，發(fā)生率為12.5%～70%[1]。由于肩痛，患者不敢輕易活動，易使患肢處于制動狀態(tài)，影響上肢的康復(fù)進程，延長了肢體恢復(fù)時間，增加了患者心理、經(jīng)濟、日常生活的負(fù)擔(dān)，因此及時、有效地治療腦卒中后肩痛至關(guān)重要。本研究通過阿是超聲治療儀探尋阿是點，并結(jié)合電針治療來制定出一套能有效改善腦卒中肩手綜合征肩痛的方法，并探索此法的優(yōu)越性?，F(xiàn)對本院64例腦卒中肩痛患者的對照研究情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所選64例病例均為2015年3月～2015年10月本院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。將患者隨機分為治療組和對照組各32例，兩組患者均接受常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練及關(guān)節(jié)松動術(shù)，治療組給予阿是超聲治療儀和電針阿是穴治療，對照組給予常規(guī)電針針刺治療。兩組在性別、年齡、病程及偏癱類型經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性，見表1。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用全國腦血管會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[2]為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 肩手綜合征分期標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中國康復(fù)研究中心制定的肩手綜合征分期標(biāo)準(zhǔn)[3]擬定：Ⅰ期，肩部疼痛，活動受限，同側(cè)手腕、手指腫脹，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫上升等血管運動性改變；Ⅱ期，肩、手的自發(fā)痛或手的腫脹減輕或消失，病側(cè)手皮膚、肌肉明顯萎縮；Ⅲ期，手的皮膚、肌肉萎縮日益加重，手指完全攣縮。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且頭顱攝片等相關(guān)檢查確診為腦梗死或腦出血的患者；②腦卒中首次發(fā)?。虎鄯霞缡志C合征Ⅰ期標(biāo)準(zhǔn)；④病程＜6個月；⑤生命體征平穩(wěn)，意識清楚；⑥年齡80歲以下，性別不限；⑦同意且能配合治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腦卒中患者；②非首次發(fā)病者；③上肢肌力＜3級；④有視、聽、意識及認(rèn)知障礙者；⑤生命體征不平穩(wěn)，合并嚴(yán)重心、肝、腎、血液等疾病，精神病或病情危重者；⑥有其它肩部疾病者；⑦不同意且不能配合治療者。

1.4 治療方法 兩組患者根據(jù)病情給予常規(guī)肢體康復(fù)訓(xùn)練及患肩關(guān)節(jié)松動術(shù)治療，常規(guī)肢體訓(xùn)練包括[4]：良姿位擺放；Bobath握手上舉訓(xùn)練；翻身訓(xùn)練；坐立位平衡訓(xùn)練；轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；肩、肘、腕及指關(guān)節(jié)的被動、主動、輔助運動及控制能力訓(xùn)練；肌力訓(xùn)練；精細(xì)作業(yè)及日常生活功能訓(xùn)練等，每次康復(fù)訓(xùn)練40分鐘。關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練[5]：采用4級手法，給予被動滑動、滾動、旋轉(zhuǎn)、擠壓、牽伸、振動等手法作用于患肩關(guān)節(jié)，并配合頸、肩周圍軟組織的放松手法以緩解頸肩肌痙攣，在被動活動時，囑患者進行主動肌肉收縮運動，每次20分鐘。

1.4.1 治療組 采用重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的LCA200型阿是超聲儀治療，檔位3檔，將青鵬軟膏作為耦合劑涂于患肩局部，將探頭緊貼皮膚，適當(dāng)施壓，在疼痛區(qū)域來回緩慢移動，探尋阿是點，根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)停留5 s，并做好標(biāo)記，5 min/次。給予探尋到的阿是點局部皮膚常規(guī)消毒，采用華佗牌0.30 mm×40 mm針灸針進行阿是穴直刺，以強刺激為主，使患者產(chǎn)生強烈的酸、麻、脹感，并連接華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀，頻率調(diào)節(jié)為1，強度調(diào)節(jié)至2～3 MV之間，以患者耐受程度為準(zhǔn)，波段調(diào)節(jié)為連續(xù)波，留針30 min。

1.4.2 對照組 針刺治療[6]：選取患側(cè)上肢的外關(guān)、手三里、曲池、肩髃，臂臑、肩貞、肩前、中渚、后溪穴，給予皮膚常規(guī)消毒，采用華佗牌0.30 mm×40 mm針灸針進行上述穴位直刺，將肩髃和臂臑穴、曲池和外關(guān)穴分為兩組連接華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀，頻率、強度、波段、時間同治療組。

以上治療先給予阿是超聲治療儀和針刺治療，后行關(guān)節(jié)松動術(shù)和康復(fù)訓(xùn)練，每天1次，每周6次，治療1個月后評定療效。

1.5 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 視覺模擬評分（VAS）量表評定 用標(biāo)尺在白紙上畫一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示不痛，另一端為10，表示劇痛，中間分別間隔1 cm，共分為10等份，表示不同程度的疼痛，讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上作記號，表示疼痛的程度。

1.5.2 上肢運動功能評定 采用Fugl-Meyer量表[2]中的對上肢功能活動評分進行量化評價，包括上肢反射活動、屈肌共同運動、伸肌共同運動、伴有共同運動的活動、分離運動、正常反射活動、腕穩(wěn)定性、手指活動能力、協(xié)調(diào)性和速度等33個項目的完成情況，其中0分表示不能完成，1分表示部分可完成，2分表示順利自己完成，總積分最高66分。量表分值越高，代表肢體的功能活動越好。

1.5.3 改良ADL評分評定[7]包括梳頭、刷牙、洗臉、解扣、系皮帶、穿衣、提物、擰毛巾八項。其中0分為不能完成，1分為幫助下完成，2分為可部分完成，3分為完成動作時間延長，4分為正常完成，滿分32分。

1.5.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[8]顯效：疼痛消失，關(guān)節(jié)活動無明顯受限；有效：疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動好轉(zhuǎn)；無效：疼痛無明顯改善，關(guān)節(jié)活動明顯受限。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視覺模擬評分（VAS）比較 兩組在改善患者VAS評分方面均有療效，且治療后治療組對VAS評分的改善優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組VAS評分比較（s，分）Table 2 ComparisonofVASscoresbetweenthetwogroup±s,scores)

表2 兩組VAS評分比較（s，分）Table 2 ComparisonofVASscoresbetweenthetwogroup±s,scores)

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別治療組對照組治療后2.31±1.42a 3.82±1.51例數(shù)32 32治療前7.36±1.37 7.22±1.58

2.2 上肢Fugl-Meyer功能評定比較 兩組在改善患者上肢Fugl-Meyer方面均有療效，且治療后治療組對上肢Fugl-Meyer的改善優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組上肢Fugl-Meyer評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of upper limb fugl-meyer scores between the two groups±s,scores)

表3 兩組上肢Fugl-Meyer評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of upper limb fugl-meyer scores between the two groups±s,scores)

注：與對照組比較，aP＜0.05

組別治療組對照組治療后55.62±5.23a 46.59±4.81例數(shù)32 32治療前22.13±4.58 23.74±5.29

2.3 改良ADL評分評定比較 兩組在改善患者ADL評分方面均有療效，且治療后治療組對ADL評分的改善優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組改良ADL評分比較（x±s，分）Table 4 Comparison of modifiedADL scores between two groups(x±s,scores)

2.4 兩組療效評定比較 兩組對改善腦卒中肩手綜合征Ⅰ期肩痛均有療效，且治療組有效率為90.6%，優(yōu)于對照組的有效率78.1%（P＜0.05），見表5。

表5 兩組治療后療效評定比較Table 5 Comparison of efficacy evaluation between the two groups after treatment

3 討論

肩手綜合征是腦卒中偏癱患者常見的并發(fā)癥之一，其中肩痛使患者不愿活動上肢，甚至?xí)a(chǎn)生負(fù)面情緒，嚴(yán)重影響了上肢功能的恢復(fù)，影響日常生活自理能力，從而影響整個家庭的生活質(zhì)量?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)生的原因有[9]：①長時間缺乏主動運動，上肢血液循環(huán)減慢，組織易水腫并產(chǎn)生漿液纖維性滲出物，使得關(guān)節(jié)囊和肌腱產(chǎn)生粘連；②偏癱后肌力下降，失去泵的作用，使得部分正常機制被異常的不平衡的肌張力破壞，喪失了保護肩袖的正常機制；③不恰當(dāng)?shù)牧甲宋粩[放及處置，使得上肢向下拖垂，并在重力的作用下使得患肩受到過度的牽拉；④偏癱后肩胛肌癱瘓，肩袖肌、前鋸肌和斜方肌等肌肉不再支持肩胛帶而下垂。目前的研究主要以康復(fù)運動訓(xùn)練為主，通過主動、被動的運動訓(xùn)練，產(chǎn)生特定的手法治療，可促使相關(guān)肌肉收縮，修復(fù)肌肉泵的作用，從而減輕水腫[10]，改善局部血液循環(huán)，從而改善患肢肩手功能。通過康復(fù)訓(xùn)練在一定程度上可改善患肢的功能，但對于緩解患肩疼痛的療效并不明顯，因此，本研究在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予阿是超聲治療儀結(jié)合阿是穴電針治療，有針對性地解除患者的疼痛，使患者能在無痛苦的基礎(chǔ)上較高質(zhì)量地完成康復(fù)訓(xùn)練。

阿是超聲治療儀[11]的作用機制是通過減少局部PGE2含量，增加內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)內(nèi)啡肽的含量，促進血管生成因子的合成，改善血液循環(huán)，修復(fù)受損組織，發(fā)揮止痛作用。將具有活血化瘀，消炎止痛功效的青鵬軟膏作為耦合劑[12]，通過阿是超聲治療儀緩慢移動加壓，使藥效逐漸地滲入治療部位，加強了活血止痛的功效。阿是超聲治療儀作用具有靶向性，通過治療可使調(diào)節(jié)痛覺感受器的某些化學(xué)物質(zhì)興奮性增高[13]，加強患部對機制刺激的敏感度，這種復(fù)雜、非持久的非特異刺激，干擾了中樞對病理刺激的傳導(dǎo)，促進病灶周圍組織的重建及神經(jīng)系統(tǒng)功能重塑，改善神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，形成新的突觸和神經(jīng)通路，從而建立正常的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，進而達(dá)到緩解肩痛的目的。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)后肩痛屬痹證范疇，《針灸甲乙經(jīng)》載：“偏枯，臂腕發(fā)痛，肘屈不得伸；肩肘中痛，難屈伸，手不可舉重，腕急?！爸赋鰵庋д{(diào)為本病病機。中風(fēng)后由于人體血脈空虛、氣血逆亂，運行受阻，或因氣血壅滯，運行不暢，不通而痛，若遷延日久不愈，久病入絡(luò)，導(dǎo)致血瘀阻絡(luò)，疼痛更為劇烈。中風(fēng)后肩痛的針刺治療以局部取穴為原則，阿是穴是疾病的反映點，也是治病的最佳刺激點，本研究通過針刺利用阿是超聲治療儀探尋到的阿是穴，使疼痛點更加明確，針對性更強，《千金要方》提及：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里當(dāng)其處，不問孔穴，即得便成痛處，即云阿是?！睂Π⑹茄ǖ尼槾?，其為一門促通術(shù)，通過刺激輸入外周感覺，改善周圍循環(huán)狀態(tài)，促使運動神經(jīng)元興奮，從而帶動內(nèi)部氣血的運行，改善血液循環(huán)[14]。為加強刺激作用，將電和針[15]兩種刺激結(jié)合起來，通過對頻率、強度的調(diào)節(jié)有效地疏通肩部經(jīng)脈氣血的瘀滯，重建肩周的氣血陰陽平衡，達(dá)到陰平陽秘，從而有效緩解疼痛。

腦卒中患者的肩痛強度、肩關(guān)節(jié)活動功能、上肢活動功能及日常生活功能四者之間存在緊密聯(lián)系，肩痛影響肩關(guān)節(jié)活動，繼而影響上肢活動功能，再繼而影響日常自理能力，肩痛的緩解可減輕患者的痛苦，有助于患者上肢功能及日常自理能力的恢復(fù)，因此早期預(yù)防及治療肩痛至關(guān)重要。通過本研究結(jié)果顯示，阿是超聲治療儀結(jié)合電針阿是穴能有效地緩解患肩疼痛，提高上肢功能，本法將治療點直接作用于疼痛點，使治療有更強的針對性，療效可觀，值得推薦、應(yīng)用。