王躍琴,孫金殿,應(yīng)杰萍
(江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院普外二科,江蘇 鹽城 224006)
隨著快速康復(fù)外科理念的普及以及許多臨床疾病治療模式的改變,對臨床護理提出了更高的要求,傳統(tǒng)的護理模式受到了挑戰(zhàn)??焖倏祻?fù)外科理念是將圍手術(shù)期有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施整合在一起,將麻醉、護理、外科等學(xué)科的最新研究證據(jù)完美集合的一種集中創(chuàng)新理念[1]。快速康復(fù)外科護理包括術(shù)前干預(yù)、心理指導(dǎo)、禁食時間、術(shù)中的保溫、疼痛控制、術(shù)后運動飲食等措施。
1.1 臨床資料 選取江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院普外二科2016年8月~2017年8月收治的肝膽疾病患者36例,納入標準:年齡為18~70周歲,其中肝內(nèi)外膽管結(jié)石14例、膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石22例,隨機分為觀察組和對照組,各18例,觀察組給予快速康復(fù)外科護理,對照組采用常規(guī)護理。觀察組患者男10例,女8例,平均年齡(57.5±14.5)歲;對照組患者男11例,女7例,平均年齡(54.5±12.5)歲;排除具有糖尿病、肝硬化及嚴重心肺疾病患者,均為擇期手術(shù)患者。
1.2 方法
1.2.1 對照組 采用肝膽外科圍手術(shù)期常規(guī)護理,術(shù)前晚給予清潔灌腸,術(shù)前12 h禁食,4~6 h禁飲,必要時留置胃管、導(dǎo)尿管,術(shù)前阿托品0.5 mg肌肉注射,術(shù)后待肛門排氣,腸蠕動恢復(fù)后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,逐漸過渡到普食,禁食期間每天口腔護理兩次,遵醫(yī)囑使用藥物,做好引流管的護理。
1.2.2 觀察組 首先建立一個快速康復(fù)小組,包括醫(yī)師2名,責(zé)任組長、責(zé)任護士各1名,對每個觀察者制定一個快速康復(fù)計劃,并進行追蹤。術(shù)前護理:①護理干預(yù),給予生理、心理、社會等各方面的干預(yù)。術(shù)前由責(zé)任護士與家屬及患者溝通,用通俗易懂的語言詳細解釋快速康復(fù)外科的相關(guān)內(nèi)容及優(yōu)越性,取得患者與家屬的信任并主動配合,讓恢復(fù)較好的患者主動與其交流,減輕其心理壓力,以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)[2]。對于一些輕中度心肺功能不良的患者,充分評估患者肺功能,給予呼吸功能鍛煉儀鍛煉,爬樓梯蹬氣球等運動減少術(shù)后并發(fā)癥。②飲食護理:術(shù)前10 h給予5%GNS 500 ml+10%氯化鉀經(jīng)口口服,術(shù)前2 h飲溫開水或者糖水400 ml,10分鐘內(nèi)喝完,不再注射阿托品與靜脈補液,有研究[3]證實術(shù)前飲糖水能有效減輕患者術(shù)前口渴、饑餓等不適感,而且能顯著降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率,有利于抑制手術(shù)后的分解代謝。肝膽外科患者都有不同程度的肝功能受損,存在肝糖原儲備不足的問題,所以更加適合。③術(shù)前腸道的準備:常規(guī)的機械性灌腸,會增加患者的不適,腹瀉次數(shù)較多,近年來的研究[4]表明術(shù)前常規(guī)的腸道準備容易導(dǎo)致腸道菌群的移位,水電解質(zhì)紊亂,甚至影響到患者術(shù)中、術(shù)后循環(huán)血量的維持。由于腹瀉頻繁,脫水導(dǎo)致患者四肢乏力,容易發(fā)生跌倒,增加了安全隱患??焖倏祻?fù)外科理念要求患者術(shù)前一天給予少渣飲食,不予灌腸,減輕了患者的痛苦。④導(dǎo)管的放置及護理:有研究認為留置胃管會造成患者咽喉部的不適,增加咽喉部及肺部感染的機會,引起患者對手術(shù)的恐懼[5]??焖倏祻?fù)外科理念要求術(shù)前不插胃管,在術(shù)中患者全麻后插導(dǎo)尿管,術(shù)后第1天下床活動后立即拔除導(dǎo)尿管,方便患者的活動。
術(shù)中護理:術(shù)中低體溫可引發(fā)心律失常、應(yīng)激反應(yīng),嚴重者甚至導(dǎo)致低體溫、致死的凝血功能障礙及代謝性酸中毒三聯(lián)征[6]。注意患者保暖,調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度與濕度,保持在24℃~26℃左右。由于肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石術(shù)中要使用膽道鏡,沖洗液必須加溫,保持手術(shù)床單的清潔干燥,使患者術(shù)中的體溫保持在36℃左右,以減輕機體的應(yīng)激反應(yīng)[7]。術(shù)后護理:①疼痛的控制:術(shù)后疼痛會影響患者下床活動,術(shù)中一般采用全身麻醉插管的同時加用硬膜外麻醉及留置硬膜外導(dǎo)管后,在術(shù)后48 h進行持續(xù)給藥止痛,遵醫(yī)囑使用鹽酸帕瑞昔布靜脈推注,每12 h一次,禁用阿片類鎮(zhèn)痛藥,以免發(fā)生腸麻痹,可選用非甾體類抗炎止痛藥[8-9]。②術(shù)后早期運動:快速康復(fù)理念鼓勵患者早期下床活動,有利于機體的合成代謝,降低下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險,同時可以改善患者的心肺功能,促進胃腸功能和膀胱功能的恢復(fù),減少腹脹和尿潴留的發(fā)生[10]。術(shù)后麻醉清醒后,即可做四肢的主動與被動運動,下肢可以進行屈伸及抬臀運動。6 h后可以抬高床頭30°~45°,左右側(cè)自行翻身,至少每2小時翻身一次,術(shù)后第1天生命體征平穩(wěn)后,撤除心電監(jiān)護儀協(xié)助患者下床活動,必須遵循床上坐起、床邊坐起、床邊站立、圍繞床邊走動再到室外走動的原則,循序漸進,以不感到頭暈、心慌為度[11]。對于同時行肝部分切除的患者,術(shù)后第1天協(xié)助患者床上運動,取半臥位,自己刷牙洗臉,更換衣服、踝泵運動等,第2天充分評估后指導(dǎo)其下床活動,第3天可以在室內(nèi)活動漸漸到走廊活動。③術(shù)后早期飲食:不再等到手術(shù)后4~5 d患者肛門排氣腸蠕動恢復(fù)后進食,應(yīng)鼓勵患者術(shù)后6 h就開始少量飲水,進食清淡流質(zhì),用量杯量化,每小時30~50 ml清流質(zhì)和水,不會引起患者的惡心嘔吐,增加了患者的舒適感,增強了患者的自信心,有研究表明早期飲食可以改善腸黏膜的屏障功能,減少腸道細菌的移位,控制補液量在1500~2000ml左右[12]。
1.2.3 評價方法 比較兩組患者住院費用、住院時間及滿意度、首次下床活動時間、肛門排氣時間、首次排大便時間以及患者并發(fā)癥發(fā)生情況,住院患者滿意度采用鹽城市第一人民醫(yī)院護理部的住院患者滿意度調(diào)查表對患者進行滿意度調(diào)查。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 收集的資料經(jīng)雙人核查后錄入數(shù)據(jù)庫,使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以“x±s”表示,比較采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者住院時間、住院費用、首次下床活動時間及腸蠕動恢復(fù)情況比較 觀察組患者住院時間及住院費用低于對照組,患者術(shù)后下床活動時間明顯早于對照組,腸蠕動恢復(fù)時間亦早于對照組患者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者住院時間、住院費用、滿意度、首次下床活動時間及腸蠕動恢復(fù)情況比較(x±s)Table1 Comparison of hospitalization time,hospitalization cost,satisfaction,first time out of bed and recovery of intestinal peristalsis between the two groups(x±s)
2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者膽瘺、出血并發(fā)癥的發(fā)生差異無統(tǒng)計學(xué)意義,觀察組患者的肺部感染及深靜脈血栓的發(fā)生明顯少于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)Table 2 Comparison of postoperative complications between two groups(cases)
快速康復(fù)外科理念是指在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用各種已證實有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥,達到加速患者術(shù)后康復(fù)的目的。本研究應(yīng)用快速康復(fù)外科理念對肝膽外科圍手術(shù)期患者實施護理,通過術(shù)前護理干預(yù),禁食禁飲時間的縮短,不灌腸不插胃管,疼痛的控制,術(shù)后早期活動與飲食等一系列護理措施,收到了良好的效果。同時讓護士從事治療的時間減少,更多的時間從“人文關(guān)懷”的角度去關(guān)愛患者,貼近患者,更好的服務(wù)于患者。讓優(yōu)質(zhì)護理落到實處,讓快速康復(fù)外科理念推動護理學(xué)發(fā)展。