王躍琴，孫金殿，應(yīng)杰萍

（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院普外二科，江蘇 鹽城 224006）

隨著快速康復(fù)外科理念的普及以及許多臨床疾病治療模式的改變，對(duì)臨床護(hù)理提出了更高的要求，傳統(tǒng)的護(hù)理模式受到了挑戰(zhàn)?？焖倏祻?fù)外科理念是將圍手術(shù)期有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施整合在一起，將麻醉、護(hù)理、外科等學(xué)科的最新研究證據(jù)完美集合的一種集中創(chuàng)新理念[1]?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理包括術(shù)前干預(yù)、心理指導(dǎo)、禁食時(shí)間、術(shù)中的保溫、疼痛控制、術(shù)后運(yùn)動(dòng)飲食等措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院普外二科2016年8月～2017年8月收治的肝膽疾病患者36例，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡為18～70周歲，其中肝內(nèi)外膽管結(jié)石14例、膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石22例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各18例，觀察組給予快速康復(fù)外科護(hù)理，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。觀察組患者男10例，女8例，平均年齡（57.5±14.5）歲；對(duì)照組患者男11例，女7例，平均年齡（54.5±12.5）歲；排除具有糖尿病、肝硬化及嚴(yán)重心肺疾病患者，均為擇期手術(shù)患者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用肝膽外科圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理，術(shù)前晚給予清潔灌腸，術(shù)前12 h禁食，4～6 h禁飲，必要時(shí)留置胃管、導(dǎo)尿管，術(shù)前阿托品0.5 mg肌肉注射，術(shù)后待肛門(mén)排氣，腸蠕動(dòng)恢復(fù)后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到普食，禁食期間每天口腔護(hù)理兩次，遵醫(yī)囑使用藥物，做好引流管的護(hù)理。

1.2.2 觀察組 首先建立一個(gè)快速康復(fù)小組，包括醫(yī)師2名，責(zé)任組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士各1名，對(duì)每個(gè)觀察者制定一個(gè)快速康復(fù)計(jì)劃，并進(jìn)行追蹤。術(shù)前護(hù)理：①護(hù)理干預(yù)，給予生理、心理、社會(huì)等各方面的干預(yù)。術(shù)前由責(zé)任護(hù)士與家屬及患者溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言詳細(xì)解釋快速康復(fù)外科的相關(guān)內(nèi)容及優(yōu)越性，取得患者與家屬的信任并主動(dòng)配合，讓恢復(fù)較好的患者主動(dòng)與其交流，減輕其心理壓力，以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)[2]。對(duì)于一些輕中度心肺功能不良的患者，充分評(píng)估患者肺功能，給予呼吸功能鍛煉儀鍛煉，爬樓梯蹬氣球等運(yùn)動(dòng)減少術(shù)后并發(fā)癥。②飲食護(hù)理：術(shù)前10 h給予5%GNS 500 ml+10%氯化鉀經(jīng)口口服，術(shù)前2 h飲溫開(kāi)水或者糖水400 ml，10分鐘內(nèi)喝完，不再注射阿托品與靜脈補(bǔ)液，有研究[3]證實(shí)術(shù)前飲糖水能有效減輕患者術(shù)前口渴、饑餓等不適感，而且能顯著降低術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率，有利于抑制手術(shù)后的分解代謝。肝膽外科患者都有不同程度的肝功能受損，存在肝糖原儲(chǔ)備不足的問(wèn)題，所以更加適合。③術(shù)前腸道的準(zhǔn)備：常規(guī)的機(jī)械性灌腸，會(huì)增加患者的不適，腹瀉次數(shù)較多，近年來(lái)的研究[4]表明術(shù)前常規(guī)的腸道準(zhǔn)備容易導(dǎo)致腸道菌群的移位，水電解質(zhì)紊亂，甚至影響到患者術(shù)中、術(shù)后循環(huán)血量的維持。由于腹瀉頻繁，脫水導(dǎo)致患者四肢乏力，容易發(fā)生跌倒，增加了安全隱患?？焖倏祻?fù)外科理念要求患者術(shù)前一天給予少渣飲食，不予灌腸，減輕了患者的痛苦。④導(dǎo)管的放置及護(hù)理：有研究認(rèn)為留置胃管會(huì)造成患者咽喉部的不適，增加咽喉部及肺部感染的機(jī)會(huì)，引起患者對(duì)手術(shù)的恐懼[5]。快速康復(fù)外科理念要求術(shù)前不插胃管，在術(shù)中患者全麻后插導(dǎo)尿管，術(shù)后第1天下床活動(dòng)后立即拔除導(dǎo)尿管，方便患者的活動(dòng)。

術(shù)中護(hù)理：術(shù)中低體溫可引發(fā)心律失常、應(yīng)激反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致低體溫、致死的凝血功能障礙及代謝性酸中毒三聯(lián)征[6]。注意患者保暖，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度與濕度，保持在24℃～26℃左右。由于肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石術(shù)中要使用膽道鏡，沖洗液必須加溫，保持手術(shù)床單的清潔干燥，使患者術(shù)中的體溫保持在36℃左右，以減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[7]。術(shù)后護(hù)理：①疼痛的控制：術(shù)后疼痛會(huì)影響患者下床活動(dòng)，術(shù)中一般采用全身麻醉插管的同時(shí)加用硬膜外麻醉及留置硬膜外導(dǎo)管后，在術(shù)后48 h進(jìn)行持續(xù)給藥止痛，遵醫(yī)囑使用鹽酸帕瑞昔布靜脈推注，每12 h一次，禁用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，以免發(fā)生腸麻痹，可選用非甾體類(lèi)抗炎止痛藥[8-9]。②術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)：快速康復(fù)理念鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，有利于機(jī)體的合成代謝，降低下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以改善患者的心肺功能，促進(jìn)胃腸功能和膀胱功能的恢復(fù)，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生[10]。術(shù)后麻醉清醒后，即可做四肢的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，下肢可以進(jìn)行屈伸及抬臀運(yùn)動(dòng)。6 h后可以抬高床頭30°～45°，左右側(cè)自行翻身，至少每2小時(shí)翻身一次，術(shù)后第1天生命體征平穩(wěn)后，撤除心電監(jiān)護(hù)儀協(xié)助患者下床活動(dòng)，必須遵循床上坐起、床邊坐起、床邊站立、圍繞床邊走動(dòng)再到室外走動(dòng)的原則，循序漸進(jìn)，以不感到頭暈、心慌為度[11]。對(duì)于同時(shí)行肝部分切除的患者，術(shù)后第1天協(xié)助患者床上運(yùn)動(dòng)，取半臥位，自己刷牙洗臉，更換衣服、踝泵運(yùn)動(dòng)等，第2天充分評(píng)估后指導(dǎo)其下床活動(dòng)，第3天可以在室內(nèi)活動(dòng)漸漸到走廊活動(dòng)。③術(shù)后早期飲食：不再等到手術(shù)后4～5 d患者肛門(mén)排氣腸蠕動(dòng)恢復(fù)后進(jìn)食，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)后6 h就開(kāi)始少量飲水，進(jìn)食清淡流質(zhì)，用量杯量化，每小時(shí)30～50 ml清流質(zhì)和水，不會(huì)引起患者的惡心嘔吐，增加了患者的舒適感，增強(qiáng)了患者的自信心，有研究表明早期飲食可以改善腸黏膜的屏障功能，減少腸道細(xì)菌的移位，控制補(bǔ)液量在1500～2000ml左右[12]。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 比較兩組患者住院費(fèi)用、住院時(shí)間及滿意度、首次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、首次排大便時(shí)間以及患者并發(fā)癥發(fā)生情況，住院患者滿意度采用鹽城市第一人民醫(yī)院護(hù)理部的住院患者滿意度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集的資料經(jīng)雙人核查后錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以“x±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、首次下床活動(dòng)時(shí)間及腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況比較 觀察組患者住院時(shí)間及住院費(fèi)用低于對(duì)照組，患者術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間明顯早于對(duì)照組，腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間亦早于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、滿意度、首次下床活動(dòng)時(shí)間及腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況比較（x±s）Table1 Comparison of hospitalization time,hospitalization cost,satisfaction,first time out of bed and recovery of intestinal peristalsis between the two groups(x±s)

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者膽瘺、出血并發(fā)癥的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患者的肺部感染及深靜脈血栓的發(fā)生明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）Table 2 Comparison of postoperative complications between two groups(cases)

3 討論

快速康復(fù)外科理念是指在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，達(dá)到加速患者術(shù)后康復(fù)的目的。本研究應(yīng)用快速康復(fù)外科理念對(duì)肝膽外科圍手術(shù)期患者實(shí)施護(hù)理，通過(guò)術(shù)前護(hù)理干預(yù)，禁食禁飲時(shí)間的縮短，不灌腸不插胃管，疼痛的控制，術(shù)后早期活動(dòng)與飲食等一系列護(hù)理措施，收到了良好的效果。同時(shí)讓護(hù)士從事治療的時(shí)間減少，更多的時(shí)間從“人文關(guān)懷”的角度去關(guān)愛(ài)患者，貼近患者，更好的服務(wù)于患者。讓優(yōu)質(zhì)護(hù)理落到實(shí)處，讓快速康復(fù)外科理念推動(dòng)護(hù)理學(xué)發(fā)展。