申星杰，劉亮，齊明，朱靖宇

（山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 濟南 250012）

胃腸道固有肌層腫瘤具有潛在惡變的可能，以往多采用外科手術(shù)切除的治療方式，但花費高，創(chuàng)傷大，術(shù)后對患者的生活質(zhì)量有較大影響。近年來，內(nèi)鏡下治療技術(shù)日新月異，內(nèi)鏡經(jīng)黏膜下隧道切除術(shù)（submucosal tunneling endoscopic resection，STER)和內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)（endoscopic submucosal excavation，ESE）逐步開展，并成為內(nèi)鏡下治療胃腸道固有肌層腫瘤的重要方法之一[1-2]。本文回顧性分析比較本院內(nèi)鏡中心自2014年6月～2017年3月對39例賁門固有肌層腫瘤患者行STER或ESE治療的療效及安全性。

1 資料方法

1.1 臨床資料 2014年6月～2017年3月在山東大學附屬濟南市中心醫(yī)院診斷為賁門固有肌層腫瘤的患者39例。所有患者經(jīng)超聲內(nèi)鏡和CT檢查明確病變大小及范圍。納入標準：能耐受全麻及胃鏡檢查。排除標準：嚴重的凝血功能障礙性疾病；嚴重心、肺、腦疾病及肝腎功能不全患者；有腫瘤腹腔及其他臟器轉(zhuǎn)移證據(jù)。根據(jù)超聲內(nèi)鏡所示的病變深度和內(nèi)鏡操作的可行性綜合考慮，選擇行STER或ESE治療。STER治療組16例，其中男10例，女6例，年齡38～64歲；ESE組23例，其中男性和女性患者分別為14例和9例，年領(lǐng)36～68歲。術(shù)前長期服用抗凝等藥物者停藥至少1周，并完善術(shù)前準備。所有患者均進行術(shù)前談話（內(nèi)容包括手術(shù)方案、流程、可能的治療效果及并發(fā)癥等），簽署了手術(shù)知情同意書。

1.2 儀器設備 內(nèi)鏡治療儀器設備包括OlympusGIF-Q260J胃鏡、OlympusUM-3R20MHz超聲探頭、KD-620LRHook刀、KD-10Q-1針形切開刀、KD-611LIT刀、FD-1U-1熱活檢鉗、SD-22IU-25圈套器、HX-610-90止血夾、FG-8U-1異物鉗、NM-400UK282323G注射針、D-201-11802透明帽、APC300氬離子凝固器、CO2送氣裝置、ERBE VIO-200D高頻電切裝置等。

1.3 手術(shù)步驟

1.3.1 STER步驟 所有行STER治療的患者均在全身麻醉下進行，胃鏡前端放置透明帽。①病變準確定位；②距離賁門腫瘤上緣口側(cè)直線距離3～5 cm處做橫縱切口，以生理鹽水、靛胭脂等混合液進行黏膜下注射，縱向切開黏膜建立隧道口；③使用HOOK刀逐步分離黏膜下組織，建立隧道，暴露病變，建立的隧道要越過腫瘤至少1～2 cm；④HOOK刀沿腫瘤周圍分離固有肌層，使瘤體包膜完整暴露，剝離瘤體；⑤使用圈套器等取出瘤體；⑥止血鉗電凝出血的小血管以止血，內(nèi)鏡直視下鈦夾逐個夾閉黏膜切口[3-4]。

1.3.2 ESE步驟 所有行ESE治療的患者均在全身麻醉下進行，胃鏡前端放置透明帽。①首先應用針形切開刀于病灶邊緣外0.5～1.0 cm處進行標記；②事先配備好生理鹽水、美藍、甘油果糖混合液，在病變標記點的內(nèi)外進行多點黏膜下注射。③用Hook刀沿病灶的邊緣標記處切開病變外緣黏膜。④使用Hook刀或IT刀切開黏膜下層，顯露出固有肌層病變，逐步分離并完整取出瘤體。術(shù)中較小血管的損傷給予APC電凝治療或鈦夾夾閉以止血，創(chuàng)面以金屬鈦夾夾閉[3]。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后切除標本常規(guī)送至本院病理科?；颊咝g(shù)后取頭高足低位，禁飲禁食3天。第4天給予溫涼流質(zhì)飲食，10天至2周后逐漸過渡至正常飲食。給予質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，維持水電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持。給予靜脈應用頭孢菌素或左氧氟沙星3天以預防感染。心電監(jiān)測觀察各項生命體征數(shù)據(jù)。術(shù)后當天及術(shù)后1周給予血常規(guī)、胸片和腹部平片等檢查，觀察血常規(guī)白細胞數(shù)值及有無縱隔氣體或膈下游離氣體。

1.5 隨訪 所有患者術(shù)后第3個月時隨訪、復查胃鏡，觀察創(chuàng)面愈合情況及病變有無復發(fā)。目前隨訪時間為3～36個月，中位隨訪時間13.5個月。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件進行資料統(tǒng)計分析。計量資料數(shù)值用“x±s”表示，兩組間比較采用t檢驗、計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 STER治療組患者平均年齡（47.23±10.82）歲；ESE組患者平均年齡（48.04±12.14）歲，兩組患者在年齡上差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者在腫瘤病理類型分布上同樣差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.863，P=0.612），詳見表1。

表1 STER治療組和ESE治療組患者在腫瘤病理類型分布上的比較Table 1 Comparison of the distribution of tumor pathological types between the STER treatment group and ESE treatment group

2.2 手術(shù)結(jié)果 STER治療組和ESE治療組患者在切除的腫瘤直徑、住院總天數(shù)上差異無統(tǒng)計學意義,在手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量兩項指標上，兩組數(shù)據(jù)比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 STER治療組和ESE治療組患者手術(shù)結(jié)果的比較Table 2 Comparison of surgical results between STER treatment group and ESE treatment group

2.4 隨訪情況 目前隨訪時間為3～36個月，中位隨訪時間13.5個月。STER治療組和ESE治療組患者術(shù)后第3個月復查胃鏡時創(chuàng)面均愈合，無病變殘留。隨訪期間無復發(fā)或者遠處轉(zhuǎn)移病例的發(fā)現(xiàn)。

3 討論

包括賁門部位在內(nèi)的胃腸道固有肌層腫瘤以平滑肌瘤最為多見。平滑肌瘤屬于良性腫瘤的范疇，但隨著瘤體體積增大，可產(chǎn)生壓迫癥狀，引起進食不暢、疼痛等不適，并且固有肌層腫瘤存在發(fā)生消化道出血、惡變的風險[5]。因此，早期診斷及早期治療具有重要的臨床意義。ESE為固有肌層腫瘤內(nèi)鏡下治療的方式之一，但有文獻報道，其在處理體積較大、位置較深的腫瘤時，存在自身的局限性，易出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，且使胸腔感染的機率增加[6]。STER由徐美東團隊于2011年首先報道,該團隊認為，STER的主要優(yōu)勢在于:①創(chuàng)面及創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快；②術(shù)中視野清晰，可在內(nèi)鏡直視下進行操作和必要的止血；③術(shù)后隧道入口可使用金屬鈦夾夾閉，從而保持了消化道的完整性，減少了如繼發(fā)感染、出血、穿孔等的發(fā)生[7]。

本研究中，39例患者均實現(xiàn)一次性切除，完整切除率為100%，這表明內(nèi)鏡下治療方式如STER和ESE是安全有效的，瘤體切除徹底。同時，STER和ESE可獲得完整的瘤體標本，從而得到準確可靠的病理資料，為預后判斷和隨訪提供依據(jù)。23例ESE組患者中，有2例在剝離過程中發(fā)生穿孔，而STER組無一例發(fā)生穿孔，這表明，STER較ESE相對更為安全。有文獻報道指出，即使STER時出現(xiàn)穿孔，只要及時封閉隧道入口就能夠有效防止液體及氣體的外漏，從而有效的控制住穿孔[8]。因此，相對于ESE，STER在防止如穿孔及其導致的如繼發(fā)胸腹腔感染、出血等并發(fā)癥上優(yōu)勢明顯。

在手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量兩項指標上，STER組均顯著小于ESE組。有學者在針對食管固有肌層腫瘤的研究中也得到了相似的結(jié)果。操作時間短、術(shù)中出血量少無疑可減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生機率。

參考相關(guān)報道并根據(jù)經(jīng)驗，針對STER操作的注意事項有：①術(shù)前評估病情，完善如胸部CT、超聲內(nèi)鏡等檢查，評價瘤體及周圍組織、血管及臟器情況；②操作過程中應使黏膜下層與肌層充分分離，建立良好的隧道；③使用二氧化碳氣泵，二氧化碳彌散和吸收快，即使出現(xiàn)皮縱隔積氣、皮下氣腫等，也會較快被吸收。保持手術(shù)視野清晰，避免盲目操作；④腫瘤切除后，隧道應反復檢查、徹底止血、清洗隧道、清除壞死組織，這樣能有效防止術(shù)后隧道內(nèi)感染及遲發(fā)性出血等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

本研究表明，和ESE對比，STER具有微創(chuàng)、操作時間短、術(shù)中出血量少等優(yōu)點。STER是一種治療賁門固有肌層腫瘤更為安全、有效、可行的方法，有望成為賁門固有肌層腫瘤的首選治療方式。當然，應當看到，目前國內(nèi)開展STER治療的醫(yī)療機構(gòu)相對較少，經(jīng)驗尚需積累。同時，尚缺乏針對STER指南和共識；中心樣本量較小的研究占大多數(shù)，缺乏大樣本隨機對照研究。今后，隨著STER技術(shù)的逐步成熟和普及推廣以及多中心、隨機對照研究的不斷開展，越來越多的患者會從中受益。