胡月云,郭詩麗,黃寶琴
(中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院嶺南醫(yī)院,廣東 廣州 510000)
白血?。↙eukemia)俗稱血癌,在血液惡性腫瘤中是比較常見的[1]。我國(guó)白血病發(fā)病率呈上升趨勢(shì),排在惡性腫瘤發(fā)病順位的第17位,而死亡率則排在惡性腫瘤死亡順位的第8位[2],這是2012年我國(guó)癌癥中心發(fā)布的中國(guó)腫瘤登記年報(bào)數(shù)據(jù)。造血干細(xì)胞移植(Hematopoietic Stem Cell Transplantation,HSCT)是指通過大劑量的放療、化療,將患者的血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)功能破壞,然后植入正常的造血干細(xì)胞,使患者的血液系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)功能得到重建的過程,是骨髓移植、外周血干細(xì)胞移植及臍血干細(xì)胞移植的統(tǒng)稱,是目前唯一能治愈惡性血液腫瘤的方法。造血干細(xì)胞移植后患者身體、心理、社會(huì)功能等方面發(fā)生不同程度的改變,心理壓力、不良情緒可以減弱機(jī)體的防御機(jī)能,不利于疾病的治療與康復(fù)。研究報(bào)道,患者存在嚴(yán)重的焦慮、抑郁和軀體疼痛的問題[3-4],且有大量文獻(xiàn)研究報(bào)道,造血干細(xì)胞移植后患者的生活質(zhì)量受到較大影響[5-8]。本研究通過評(píng)價(jià)造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者心理健康狀況,為今后在臨床中采取有效干預(yù)措施提供依據(jù),從而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。
采用便利抽樣的方法,選取2016年6月—2017年12月在廣州市某“三甲”醫(yī)院門診隨訪或入院復(fù)查的造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡14歲及以上;(2)造血干細(xì)胞移植術(shù)后3個(gè)月以上出院后再次入院復(fù)查或門診復(fù)查患者;(3)小學(xué)以上文化程度并能夠順利用普通話或者粵語溝通交流;(4)患者意識(shí)清楚,具備正常的交流能力,能夠完成合作;(5)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并其他嚴(yán)重的軀體疾?。ㄈ缧墓δ芩ソ?、腦卒中等);(2)移植失敗復(fù)發(fā)。共納入93例患者,其中男性64例,女性29例;年齡在15~55歲,平均年齡(30.99±11.55)歲。
1.2.1 研究工具(1)患者一般資料問卷。該問卷為自行設(shè)計(jì),主要收集被調(diào)查患者的社會(huì)人口學(xué)及疾病相關(guān)資料,內(nèi)容包括:年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、家庭月人均收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、移植術(shù)后時(shí)間、移植類型等。
(2)SCL-90癥狀自評(píng)量表。SCL-90癥狀自評(píng)量表是國(guó)內(nèi)外使用最廣泛的心理狀況調(diào)查問卷,有時(shí)也叫作Hopkin’s癥狀清單(HSCL)。目前,SCL-90量表的使用已經(jīng)比較成熟,各癥狀的效度系數(shù)在0.77~0.99,各因子的內(nèi)部一致性在0.62~0.89,表明此量表具有較好的效度和信度[9]。該量表由9個(gè)因子共83個(gè)條目構(gòu)成,9個(gè)因子及條目分別為軀體化(12條)、強(qiáng)迫癥狀(10條)、人際關(guān)系敏感(9條)、抑郁(13條)、焦慮(10條)、敵對(duì)(6條)、恐怖(7條)、偏執(zhí)(6條)、精神病性(10條)。83個(gè)自我評(píng)定條目涵蓋較廣泛的精神癥狀學(xué)內(nèi)容,包括感覺、情感、思維、意識(shí)、行為、生活習(xí)慣、人際關(guān)系、飲食睡眠等方面。SCL-90量表的每一個(gè)項(xiàng)目均采取5級(jí)評(píng)分制(從0~4級(jí)依次評(píng)為1~5分),0=從無、1=輕度、2=中度、3=相當(dāng)重、4=嚴(yán)重??偟梅衷礁弑砻餍睦斫】邓皆降?。
1.2.2 資料收集方法 本研究遵循保密及知情同意的原則,在造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者來院隨訪時(shí)發(fā)放患者一般資料問卷和SCL-90量表,由研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語對(duì)問卷的填寫進(jìn)行解釋,在完成問卷過程中,不清楚的問題隨時(shí)解釋,不具有引導(dǎo)性。所有問卷當(dāng)場(chǎng)收回,檢查并及時(shí)補(bǔ)充完整,對(duì)患者的幫助給予口頭感謝并對(duì)患者做簡(jiǎn)單的疾病知識(shí)宣教。資料錄入前按個(gè)人檔案對(duì)問卷進(jìn)行編碼、檢查,保證資料的準(zhǔn)確性和完整性。由研究者及1名隨訪員進(jìn)行雙人錄入,并核實(shí)數(shù)據(jù),保證錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。本次共發(fā)放調(diào)查問卷100份,回收有效問卷93份,有效問卷回收率93.0%。
1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析處理,采用頻數(shù)、百分比、(±s)對(duì)造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者的社會(huì)人口學(xué)資料、疾病相關(guān)情況進(jìn)行描述,采用最大值、最小值、(±s)對(duì)造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者的心理狀況得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,以α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者SCL-90量表總分與國(guó)內(nèi)常模[9]比較,差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),精神病性因子得分明顯高于國(guó)內(nèi)常模(P<0.01),而強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感及偏執(zhí)因子得分低于國(guó)內(nèi)常模(P<0.01),詳見表 1。
表1 造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者SCL-90量表評(píng)分與國(guó)內(nèi)常模比較(±s,分)
表1 造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者SCL-90量表評(píng)分與國(guó)內(nèi)常模比較(±s,分)
因子軀體化強(qiáng)迫癥狀人際關(guān)系敏感抑郁焦慮敵對(duì)恐怖偏執(zhí)精神病性總分造血干細(xì)胞移植患者(n=93) 國(guó)內(nèi)常模(n=1 388)t P 12 1.41±0.45 1.40±0.46 1.38±0.43 1.49±0.60 1.47±0.55 1.42±0.52 1.17±0.33 1.26±0.39 2.21±0.83 6.25±38.4912 1.37±0.48 1.62±0.58 1.65±0.51 1.50±0.59 1.39±0.43 1.48±0.56 1.23±0.41 1.43±0.57 1.29±0.42 9.96±38.76 0.941-4.437-6.219-0.220 1.317-1.054-1.765-4.175 10.739-0.930 0.349<0.01<0.01 0.826 0.191 0.295 0.081<0.01<0.01 0.355
表2 不同人口學(xué)特征的造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者SCL-90量表總分比較(±s,分)
表2 不同人口學(xué)特征的造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者SCL-90量表總分比較(±s,分)
人口學(xué)特征性別人數(shù)及占比[n(%)]SCL-90總分F/t值P值男女64(68.8)29(31.2)125.66±41.83 127.55±30.48-0.2190.827年齡15~17歲18~29歲30~49歲50~55歲婚姻狀況已婚未婚喪偶離異移植術(shù)后時(shí)間<6個(gè)月6~12個(gè)月>12個(gè)月移植類型自體移植臍血移植異基因文化程度小學(xué)初中高中大專本科及以上職業(yè)工人農(nóng)民干部軍人企事業(yè)單位人員家庭婦女下崗/待業(yè)學(xué)生其他家庭月人均收入≤1 000元1 001~2 000元2 001~3 000元3 001~4 000元4 001~5 000元>5 000元醫(yī)療費(fèi)用支付方式自費(fèi)公費(fèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)農(nóng)村合作醫(yī)療其他居住地省會(huì)城市/直轄市地級(jí)城市縣城/縣級(jí)市鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)村家庭關(guān)系和睦一般差8(8.6)41(44.1)42(45.2)2(2.2)166.75±28.86 129.56±45.95 114.64±25.11 140.00±24.04 4.9840.003 53(57.0)40(43.0)0(0.0)0(0.0)118.19±30.61 136.93±45.18 0.00±0.004 0.00±0.004-2.3820.019 19(20.4)36(38.7)38(40.9)124.11±31.75 138.22±41.84 115.97±35.59 3.2790.042 14(15.1)12(12.9)67(72.0)109.71±21.94 165.92±38.72 122.60±36.92 9.422<0.01 5(5.4)34(36.6)33(35.5)13(14.0)8(8.6)112.40±27.35 131.24±50.00 122.61±33.41 130.85±28.29 121.25±20.00 0.4470.774 7(7.5)14(15.1)5(5.4)3(3.2)10(10.8)6(6.5)9(9.7)22(23.7)17(18.3)145.29±71.37 106.57±27.37 118.40±12.26 120.33±21.94 117.70±19.43 121.67±17.53 113.22±35.04 139.00±38.37 136.56±46.54 1.2520.275 13(14.0)14(15.1)23(24.7)17(18.3)17(18.3)9(9.7)115.92±31.21 160.64±57.26 121.22±34.84 125.82±38.64 113.23±15.66 125.89±27.58 3.2420.010 18(19.4)1(1.1)16(17.2)29(31.2)28(30.1)1(1.1)128.72±44.73 128.00±0.00 140.88±38.42 127.72±39.66 113.93±32.10 148.00±0.00 1.1310.350 18(19.4)21(22.6)22(23.7)19(20.4)13(14.0)129.61±23.00 130.43±37.52 118.23±30.93 124.37±48.37 131.15±53.70 0.3890.816 83(89.2)10(10.8)0(0.0)125.74±39.31 131.00±31.32 0.00±0.004-0.3880.699
SCL-90量表總分在年齡、婚姻狀況、移植術(shù)后時(shí)間及移植類型、家庭月人均收入方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表2。
SCL-90癥狀自評(píng)量表在綜合性醫(yī)院中常用來評(píng)價(jià)軀體疾病患者的精神癥狀或心理健康水平,本量表目前已廣泛應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外癌癥患者的生命質(zhì)量和心理健康水平評(píng)估中。本研究中的患者進(jìn)行了造血干細(xì)胞移植,移植術(shù)后的SCL-90量表的總分與國(guó)內(nèi)常模比較,無顯著性差異(P>0.05),這可能與調(diào)查時(shí)間有關(guān),調(diào)查對(duì)象是移植術(shù)后3個(gè)月以上出院返院復(fù)查的患者,身心狀況稍微好轉(zhuǎn)。而相關(guān)研究表明,在進(jìn)行治療的過程中,患者經(jīng)歷身體和心理的打擊,移植術(shù)后存在常見焦慮、抑郁等癥狀[10-11]。本研究中精神病性因子得分明顯高于國(guó)內(nèi)常模(P<0.01),此結(jié)果與Sun等[3]的研究結(jié)果一致。造血干細(xì)胞移植后,長(zhǎng)期生存患者中7%有自殺意念,且抑郁得分高的患者更加明顯,軀體疼痛和慢性移植物抗宿主?。℅VHD)加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。造血干細(xì)胞移植術(shù)的開展使血液病不再是不治之癥,但在治療過程中伴隨著許多負(fù)性刺激,比如嚴(yán)重放療、化療反應(yīng),病友病故等,這些壓力會(huì)使患者發(fā)生抑郁、焦慮的概率提高,再加上移植術(shù)后患者社交隔離,容易產(chǎn)生精神病性癥狀,這也要求護(hù)理人員及家屬要隨時(shí)注意患者心理變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,適時(shí)給予心理疏導(dǎo)。
3.2.1 年齡 本研究顯示,年輕患者(15~17歲)的SCL-90量表總分最高,說明其更容易產(chǎn)生心理問題。年齡對(duì)于患者的體能、疼痛、總體健康狀況和精力均有影響,直接影響患者移植術(shù)后的心理狀況,進(jìn)而影響生活質(zhì)量?;颊吣挲g分布在15~55歲,年齡越小越容易出現(xiàn)心理問題,這可能與患者人生閱歷相關(guān),既往經(jīng)歷的困難、挫折可能也比較少,心理調(diào)節(jié)能力較差,且對(duì)自己移植后的功能恢復(fù)情況具有較高的預(yù)期,因此在出現(xiàn)功能受損時(shí)往往出現(xiàn)較大的心理落差。這提示在患者的治療過程中,
應(yīng)重視年輕患者的心理狀況,必要時(shí)讓其接受專業(yè)幫助。而≥50歲的患者,SCL-90量表總分次之,說明其移植后也容易出現(xiàn)心理健康問題,這與年紀(jì)較大、移植后機(jī)體恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、患者對(duì)移植期待過高等有關(guān),提示應(yīng)重視年紀(jì)較大患者移植后的機(jī)體恢復(fù)情況,及時(shí)給予相應(yīng)指導(dǎo),以更好地幫助患者。
3.2.2 婚姻狀況 有文獻(xiàn)報(bào)道,患者社會(huì)支持總分與心理健康水平總分呈正相關(guān)(P<0.05),社會(huì)支持程度越高,其心理健康水平越高[12]。而社會(huì)支持通過影響機(jī)體的神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌等系統(tǒng),進(jìn)而影響疾病的過程[13]。本研究結(jié)果顯示,已婚患者比未婚患者的SCL-90量表總分低(P<0.05),說明已婚患者的心理健康水平更高,此結(jié)果與Rini等[14]研究結(jié)果一致。已婚患者由于社會(huì)經(jīng)歷較豐富,且有配偶的陪伴,獲得社會(huì)支持度較高,負(fù)性心理情緒比較容易疏解,因此患者更能以正性心態(tài)面對(duì)疾病。在臨床護(hù)理中應(yīng)鼓勵(lì)配偶陪伴照護(hù),有利于維持移植后較好的心理健康水平。
3.2.3 移植類型 患者的心理健康水平受移植類型的影響(P<0.05),接受自體血移植的患者,移植后擁有較高的生存質(zhì)量,異基因移植患者心理健康水平較差,接受臍血移植的患者心理健康水平最差,產(chǎn)生了較多的心理問題,這與臍血移植術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)生移植術(shù)后并發(fā)癥較多相關(guān)[15]。移植期間護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)各項(xiàng)治療及護(hù)理措施的執(zhí)行力度,及時(shí)有效地治療及控制各種并發(fā)癥,提高移植成功率。
3.2.4 移植術(shù)后時(shí)間 造血干細(xì)胞移植前的預(yù)處理是大劑量化療加超致死劑量的全身放療,造成患者的造血和免疫系統(tǒng)的雙重癱瘓,而移植后免疫系統(tǒng)的恢復(fù)需要1年以上。在免疫系統(tǒng)重建之前,患者面臨感染等術(shù)后常見并發(fā)癥的困擾,加之社交隔離,患者容易出現(xiàn)心理健康問題。本研究中移植術(shù)后6~12個(gè)月患者SCL-90量表總分最高(P<0.05),表明患者在移植后6~12個(gè)月這段時(shí)間的心理健康水平最低,>12個(gè)月患者的心理健康水平較高,這一結(jié)果與O'Sullivan等[16]的研究結(jié)果一致,移植術(shù)后1年內(nèi)患者疼痛、社交、情感的保持與移植前狀態(tài)一樣,存在較低的心理健康水平。在EI-Jawahri等[17]研究顯示,減輕患者住院期間的焦慮和癥狀負(fù)擔(dān),可以減輕移植術(shù)后6個(gè)月的抑郁癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD),提示我們?cè)谝浦睬俺藥椭颊咦龊蒙眢w準(zhǔn)備,還要疏導(dǎo)患者,減輕其心理壓力,做好心理準(zhǔn)備。與此同時(shí),對(duì)于移植后1年內(nèi)的患者,護(hù)理人員除關(guān)注患者身體狀況外,還需給予患者心理支持,并教會(huì)患者家屬進(jìn)行心理輔導(dǎo)與健康教育。
3.2.5 家庭月人均收入 家庭月人均收入影響患者的心理健康水平(P<0.05)。造血干細(xì)胞移植治療過程及后續(xù)康復(fù)需要巨額醫(yī)療費(fèi)用[18-19],經(jīng)濟(jì)壓力增加了患者的心理壓力。家庭月人均收入在1 001~2 000元的患者心理健康水平最差,表明經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加心理壓力。調(diào)查還發(fā)現(xiàn),患者接受移植后重返工作崗位的比例不高。提示我們應(yīng)關(guān)注家庭收入較低的患者,動(dòng)員社會(huì)各界給予患者最大的經(jīng)濟(jì)幫助,以減輕患者因經(jīng)濟(jì)壓力所帶來的心理壓力。
另外,本研究中患者的性別、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、居住地、家庭關(guān)系不影響患者的心理健康水平(P>0.05)。
綜上所述,造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者的心理狀況受年齡、婚姻狀況、移植術(shù)后時(shí)間、移植類型及家庭月人均收入的影響。在護(hù)理造血干細(xì)胞移植術(shù)后患者時(shí),要特別重視心理問題,促進(jìn)和維持患者良好的身心狀態(tài)。