孫 煜，廣繼華，張雪雁（北京市豐臺南苑醫(yī)院麻醉科 100076）

術(shù)后痛是一種復(fù)雜的生理心理反應(yīng)，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛可減輕術(shù)后由于疼痛所致的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者早日康復(fù)。阿片類藥物是最古老的鎮(zhèn)痛藥，也是迄今為止最有效的鎮(zhèn)痛藥；地佐辛是一種新型阿片受體混合激動?拮抗劑，對κ受體產(chǎn)生激動作用，對μ受體有部分激動作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，鎮(zhèn)痛效應(yīng)強且確切，近年來廣泛應(yīng)用于臨床鎮(zhèn)痛。本文意在安全和有效的前提下，探究緩解經(jīng)腹式子宮切除術(shù)后經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA）中使用地佐辛的合理劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2017年8月在本院婦科住院行腹式子宮切除術(shù)患者60例，年齡39～55歲，體重55～80 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級的患者。所有患者均無酗酒及濫用鎮(zhèn)痛藥物史。為了保證數(shù)據(jù)的有效性，采用雙盲法對患者進行分組，根據(jù)地佐辛使用劑量的不同隨機分為A1、A2、A3組，各20例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉鎮(zhèn)痛方法 術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg和地西泮5 mg。麻醉誘導(dǎo)具體如下：通過靜脈注射的方法注入咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨的劑量分別為 0.02～0.03 mg∕kg、0.4～0.6 μg∕kg、2 mg∕kg、0.1 mg∕kg，快速誘導(dǎo)后氣管插管，采用全憑靜脈麻醉方式，調(diào)節(jié)呼吸頻率（RR）為 12次∕分、潮氣量（VT）控制在 5～8 mL∕kg，并且維持呼氣末二氧化碳（PETCO2）在35～45mmHg（1mmHg=0.133kPa）。術(shù)中采用靜脈持續(xù)泵注丙泊酚和瑞芬太尼方法維持麻醉深度，并且間歇注入維庫溴銨。在此期間注意保持循環(huán)的穩(wěn)定，丙泊芬及瑞芬太尼的用量分別為3～5 mg∕（kg·h）、0.15 mg∕（kg·min）。手術(shù)結(jié)束前15 min，通過靜脈注射方式輸入負(fù)荷量地佐辛（揚子江藥業(yè)集團有限公司，批號：14011641、15082141、16092021、17010321）為 0.1 mg∕kg[1]、托烷司瓊2 mg。必要時進行拮抗殘余肌肉松弛，采用新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg。在拔管前要確保患者清醒并且能夠有效自主呼吸，而后再啟動鎮(zhèn)痛泵。A1、A2、A3組患者術(shù)后靜脈分別泵入地佐辛0.6、0.8、1.0 mg∕kg加以托烷司瓊0.13 mg∕kg配生理鹽水至100 mL，首次負(fù)荷量2 mL，維持泵入2 mL∕h，PCIA泵入量1.5 mL，鎖定時間15 min。

1.2.2 觀察指標(biāo) 對患者手術(shù)的時間及手術(shù)后血壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）和心率（HR）進行記錄。開始鎮(zhèn)痛后分時間段記錄疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分及不良反應(yīng)發(fā)生情況，時間間隔依次為 2、4、8、12、24、48 h。鎮(zhèn)痛效果評分采用視覺模擬評分法（VAS視覺模擬）[2]，0分為無痛，＜3分為輕微疼痛，3～5分為感覺疼痛，6～8分為中度疼痛，9～10分為劇痛，＞5分說明鎮(zhèn)痛差。鎮(zhèn)靜效果評分采用Ramsay評分[3]，分為6個等級：鎮(zhèn)靜不全記為1分，安靜合作記為2分，嗜睡但對外界刺激有反應(yīng)記為3分，睡眠狀態(tài)但可喚醒為4級，呼喚反應(yīng)遲鈍為5級，深度睡眠無法喚醒記為6分，＞4分為鎮(zhèn)靜過度。如出現(xiàn)皮膚瘙癢、呼吸抑制、嗜睡、尿潴留、惡心、嘔吐等癥狀，則判斷為產(chǎn)生不良反應(yīng)；如RR＜10次∕分或SpO2＜90％則為產(chǎn)生呼吸抑制不良反應(yīng)。出現(xiàn)惡心、嘔吐的癥狀時則可根據(jù)患者的實際情況通過靜脈方式給予胃復(fù)安（甲氧氯普胺）；如果出現(xiàn)呼吸抑制的現(xiàn)象時則停止使用PCIA，并且通過鼻導(dǎo)管供氧；如果出現(xiàn)皮膚瘙癢則可在必要時通過靜脈注射給予苯海拉明。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，采用單因素方差分析法進行組間比較；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者體重、手術(shù)時間、年齡、ASA分級等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 3組患者不同時間點VAS評分、Ramsay評分、用藥總量及按壓次數(shù)比較 A2、A3組術(shù)后 2、4、8、12、24、48 h各時間點VAS評分明顯低于A1組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而 A3組 4、8、12、24、48 h 各時間點Ramsay評分明顯高于A1、A2組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。各組PCIA按壓次數(shù)、總用藥量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 3組患者不同時間點VAS評分、Ramsay評分、用藥總量及按壓次數(shù)比較（±s）

表2 3組患者不同時間點VAS評分、Ramsay評分、用藥總量及按壓次數(shù)比較（±s）

注：與A1組同時間同指標(biāo)比較，aP＜0.05；與A3組同時間同指標(biāo)比較，bP＜0.05

術(shù)后48 h 1.4±0.4 0.5±0.1a 0.5±0.1a 2.2±0.5b 2.4±0.4b 2.6±0.6 21.6±1.2 20.4±1.1 21.5±1.1 0.8±0.1 0.7±0.2 0.8±0.1指標(biāo)VAS評分（分）n Ramsay評分（分）總用藥量（mg）按壓次數(shù)（次）組別A1組A2組A3組A1組A2組A3組A1組A2組A3組A1組A2組A3組20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20術(shù)后2 h 2.9±0.1 2.3±0.4a 2.2±0.2a 1.9±0.1 1.8±0.1 2.1±0.3 3.0±1.4 3.0±1.1 2.8±1.0 1.1±0.2 1.2±0.2 1.2±0.1術(shù)后4 h 2.3±0.3 2.2±0.2a 2.1±0.5a 1.8±0.4b 1.9±0.6b 2.1±0.2 5.0±1.1 4.7±1.4 5.1±1.0 1.1±0.5 1.1±0.3 1.1±0.5術(shù)后8 h 1.8±0.4 1.1±0.1a 1.3±0.4a 1.7±0.6b 1.9±0.5b 2.0±0.5 6.1±1.2 6.0±1.3 5.7±1.0 1.0±0.4 1.0±0.4 1.1±0.4術(shù)后12 h 2.0±0.2 1.9±0.3a 1.9±0.2a 2.0±0.2b 1.9±0.4b 2.1±0.3 7.3±1.1 7.2±1.1 7.0±1.1 1.0±0.4 1.0±0.1 0.9±0.2術(shù)后24 h 1.5±0.3 0.6±0.1a 0.8±0.1a 2.1±0.6b 2.2±0.6b 2.6±0.2 8.2±1.1 8.1±1.1 8.0±1.3 0.9±0.3 0.8±0.2 0.8±0.1

2.3 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A1、A2組嗜睡發(fā)生率稍低于A3組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；各組其他不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 3組患者術(shù)后不良反應(yīng)情況比較[n（％）]

3 討 論

經(jīng)腹式子宮切除術(shù)后對患者影響較大，主要表現(xiàn)在創(chuàng)傷及疼痛2個方面，約95％的手術(shù)患者會對疼痛的懼怕引起擔(dān)心焦慮，心悸血壓升高[4]；患者器官缺失的失落可引發(fā)心理波動，諸多原因?qū)е聡?yán)重失眠可能會出現(xiàn)一系列的心腦血管及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥，進一步增加了圍手術(shù)期死亡率[5?6]。術(shù)后因疼痛而不敢用力呼吸、咳嗽及轉(zhuǎn)動體位致分泌物不易排出引發(fā)肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥的增多[7]。靜脈PCIA可以通過降低患者體內(nèi)茶酚胺釋放，緩解病患疼痛，減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高患者的圍手術(shù)期質(zhì)量。隨著學(xué)者對PCIA研究的不斷深入，手術(shù)后用于鎮(zhèn)痛的藥物也在不斷出現(xiàn)，雖然目前應(yīng)用較為廣泛的鎮(zhèn)痛藥物仍以嗎啡類效果較好[8]，但是其存在一些不良反應(yīng)，諸如呼吸抑制、胃腸蠕動減緩、惡心嘔吐、成癮性等；而非甾體類鎮(zhèn)痛藥雖然引起的不良效果較少，但是鎮(zhèn)痛的效果卻不明顯[9]。在子宮切除術(shù)后，如果單獨使用這2種藥物均不能起到很好的效果，從而限制了其單獨應(yīng)用。本研究數(shù)據(jù)分析表明，對于經(jīng)腹式子宮切除手術(shù)PCIA，0.6～1.0 mg∕kg的地佐辛鎮(zhèn)痛效果較好，劑量為0.8 mg∕kg或1.0 mg∕kg效果相對更好。對比地佐辛在安全性及有效性2個方面效果，0.8 mg∕kg為子宮切除術(shù)PCIA較為合適的劑量。

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，所以在鎮(zhèn)痛的有效性上能夠達(dá)到嗎啡的效果，是當(dāng)前婦科手術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛藥物[10]；同時地佐辛主要激動κ受體對μ受體有拮抗作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴，較少產(chǎn)生呼吸抑制作用，基本不會產(chǎn)生藥物依賴，鎮(zhèn)痛作用強甚至優(yōu)于嗎啡可待因[11?12]。根據(jù)本研究的結(jié)果分析表明，對于子宮切除手術(shù)PCIA，采用地佐辛能夠起到滿意的鎮(zhèn)痛效果，提高患者睡眠效率和主觀睡眠質(zhì)量，降低了不良反應(yīng)發(fā)生率[13]；究其原因可能與其松弛胃腸平滑肌，沒有形成典型的μ受體依賴有直接關(guān)系。

綜上所述，對經(jīng)腹式子宮切除術(shù)后應(yīng)用地佐辛被證明是有效、可行、安全的鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)后PCIA中地佐辛較為合適的劑量為0.8 mg∕kg。從地佐辛藥理上分析可知，其鎮(zhèn)痛效果好且不良反應(yīng)少。將地佐辛應(yīng)用于子宮切除術(shù)經(jīng)靜脈PCIA可以高效緩解患者術(shù)后傷口疼痛，降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，值得臨床推廣。