李長松，陳 魯，姜 琳，錢 濤，李小靜，徐玉民，孫燦林△（.泰州市人民醫(yī)院麻醉科，江蘇5300；.泰州職業(yè)技術(shù)學院護理分院，江蘇泰州5300）

當前，微創(chuàng)外科在各領(lǐng)域的廣泛應用，與傳統(tǒng)的外科模式相比具有明確的優(yōu)勢和地位。腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)采用微創(chuàng)外科技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、出血量少、圍手術(shù)期患者應激反應小、住院時間短、可提高患者初期的生存質(zhì)量[1]等一系列優(yōu)點，更利于患者術(shù)后快速康復。該類患者的圍手術(shù)期麻醉管理和術(shù)后鎮(zhèn)痛，也是關(guān)系到患者術(shù)后是否能夠快速康復的重要因素。對于術(shù)后鎮(zhèn)痛，當前許多專家提出多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛，但沒有統(tǒng)一鎮(zhèn)痛方案，仍然處于摸索中[2]。本研究擬對腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)老年患者采用右美托咪定聯(lián)合鹽酸納布啡實施經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（PCIA），與右美托咪定聯(lián)合布托啡諾PCIA進行對照研究，觀察其鎮(zhèn)痛效果、不良反應發(fā)生情況及對快速康復的影響，探討其是否具有實效性和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過了醫(yī)院倫理委員會審批，并與患者及家屬簽訂了知情同意書。選取2016年12月至2017年12月泰州市人民醫(yī)院胃腸外科擬行腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)的老年患者60例，其中男33例，女27 例，年齡 60～79 歲，體重 45～80 kg，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：嚴重的心血管疾病或嚴重心律失常（包括心動過緩、嚴重房室傳導阻滯等）；肝腎功能不全；對研究中涉及的相關(guān)藥物有過敏史；依從性差及拒絕術(shù)后PCIA泵；術(shù)中突發(fā)情況改變術(shù)式或48 h內(nèi)非計劃再次手術(shù)者。采用隨機雙盲法將患者平分為N組（30例）和B組（30例）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者完善術(shù)前準備，入手術(shù)室后完成各種麻醉前準備，包括有創(chuàng)動脈測壓、中心靜脈穿刺置管、藥品設備準備、每搏輸出量變異度（SVV）監(jiān)測等。準備充分后，患者在全身麻醉下行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)。全身麻醉采用咪達唑侖 0.05 mg∕kg、順式阿曲庫銨 0.15 mg∕kg、丙泊酚 1.5～2.0 mg∕kg、舒芬太尼 0.5 μg∕kg 誘導插管，術(shù)中1.5％～2.0％七氟醚吸入、0.1～2.0 μg∕（kg·min）瑞芬太尼泵入、意識消失時效應室濃度 Celoc0.2～2.0 μg∕mL 丙泊酚閉環(huán)耙控輸注（CLTCI），維持麻醉深度[腦電雙頻指數(shù)（BIS）：45～65，避免 BIS＜45]。圍手術(shù)期采用目標導向液體治療（GDT）策略，利用YTECH血流動力分析監(jiān)護儀MOSTCARE監(jiān)測設備，實時監(jiān)測患者SVV、平均動脈壓（MAP）、心臟指數(shù)（CI）、每搏輸出量（SV）等指標，將SVV 8％～13％、MAP≥65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、CI≥2.5 L∕（min·m2）作為目標指導，行GDT策略，避免血管外容量過負荷及組織水腫，維持循環(huán)平衡穩(wěn)定。術(shù)后送返病房，3～6 h內(nèi)根據(jù)患者具體情況，給予鼻氧管吸氧2～5 L∕min，鼓勵患者早期下床活動，并進行一定的康復訓練。2組患者術(shù)后清醒后行PCIA（ACEMEDICAL AM3300鎮(zhèn)痛泵），分別給予負荷量[N組：右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：161019BC）0.1 μg∕kg+鹽酸納布啡（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：1160912）0.024 mg∕kg；B 組：右美托咪定 0.1 μg∕kg+酒石酸布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：161127BP）0.005 mg∕kg]。PCIA 配藥：N 組采用右美托咪定5.0 μg∕kg+鹽酸納布啡 1.2 mg∕kg（劑量不超過 160 mg）+托烷司瓊 10 mg；B 組采用右美托咪定 5.0 μg∕kg+酒石酸布托啡諾 0.15 mg∕kg（劑量不超過 10 mg）+托烷司瓊10 mg。2組均使用生理鹽水0.9％氯化鈉稀釋到100mL，背景速度為2.0mL∕h，PCIA量為每次1.5mL，鎖定時間為15 min，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間為48 h。

1.2.2 觀察指標 記錄鎮(zhèn)痛泵啟動前（T0）及鎮(zhèn)痛泵啟動后 1 h（T1）、6 h（T2）、24 h（T3）、48 h（T4）患者的鎮(zhèn)痛評分[疼痛（靜息痛∕動態(tài)痛）視覺模擬評分法（VAS）評分]和鎮(zhèn)靜評分（Ramsay評分）[3]；同時記錄48 h內(nèi)呼吸抑制（Hy）、惡心嘔吐（PONV）、PCIA 按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛不滿意例數(shù)（Mb，根據(jù) VAS評分：滿意為 0～2分、一般為 3～4分、不滿意為大于或等于5分）、24 h內(nèi)拔出尿管例數(shù)（Nn）、早期下床活動時間（Mx）、首次肛門排氣時間（Mp）及早期進食時間（Mj，即腸鳴音恢復后進少量流質(zhì)飲食時間）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)各時間點利用LSD方法進行事后多重比較的方差分析；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用四格表χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者性別、年齡、體重、身高及手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 2組患者一般資料比較（±s）

表1 2組患者一般資料比較（±s）

n組別 性別（n）男 女年齡（±s，歲）體重（±s，kg）身高（±s，cm）手術(shù)時間（±s，min）N組B組17 16 30 30 13 14 68.8±6.9 68.2±8.4 58.9±7.9 61.2±9.5 164.7±5.5 165.8±7.1 177.30±46.64 167.67±43.15

2.2 2組術(shù)后各時點鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評分比較 2組患者VAS、Ramsay評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2 組靜息痛、動態(tài)痛 VAS 評分自 T2～4較本組前一時點明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而T1時點較本組T0時點靜息痛VAS評分變化較小，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），T1時點動態(tài)痛VAS評分較本組T0時點明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組患者Ramsay評分T1時點較本組T0時點降低明顯，之后各時點較前一時點又有明顯升高，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見圖 1～3。

圖1 2組患者各時間點靜息痛VAS評分比較

圖3 2組患者各時間點Ramsay評分比較

表2 2組患者不良反應及患者恢復情況比較

2.3 2組患者不良反應及患者恢復情況比較 N組PONV發(fā)生率明顯低于B組，Mp和Mj明顯短于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；2組其他的監(jiān)測項目比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

3 討 論

傳統(tǒng)的術(shù)后PCIA，多采用阿片類鎮(zhèn)痛藥物，雖鎮(zhèn)痛效果明確，但其Hy、PONV及藥物依賴性等不良反應的發(fā)生率較高[4]。在胃腸道手術(shù)患者中，阿片類藥物與中樞μ受體結(jié)合的同時，也與腸神經(jīng)系統(tǒng)μ受體結(jié)合，從而打亂了胃腸道正常節(jié)律性收縮和黏膜腺體的分泌，從而引起胃腸道功能紊亂，腸動力降低，腸道對水的重吸收增加，導致大便干結(jié)，排便困難[5]，不利于胃腸道功能的早期建立，影響術(shù)后快速康復。同時，排尿困難也是阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛、影響快速康復另一重要問題，阿片類藥物具有呈劑量依賴性地抑制逼尿肌收縮和減少尿沖動的作用，從而引起尿潴留和排尿障礙等不良反應[6]。鑒于此，在快速康復理念下的術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物選擇應盡量避免或減少使用阿片類藥物。

右美托咪定具有高選擇性α2腎上腺受體激動作用，作用于腦和脊髓的 α2腎上腺素能受體（α2?AR），可發(fā)揮鎮(zhèn)靜及與其他鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛協(xié)同作用，其鎮(zhèn)靜機制主要是通過作用腦干藍斑區(qū)域α2受體[7]。鎮(zhèn)痛機制在脊髓水平：主要是通過作用于脊髓后角突觸前膜和中間神經(jīng)元突觸后膜α2受體，使細胞膜超極化，從而抑制痛信號向上傳導；在中樞水平：與腦干藍斑的α2受體結(jié)合后，終止了痛信號的向下傳導；抑制下行延髓?脊髓NA能通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[8]。鹽酸納布啡為阿片受體激動拮抗劑，主要激動κ受體，部分拮抗μ受體。激動κ受體產(chǎn)生脊髓水平鎮(zhèn)痛作用，以質(zhì)量單位計，其鎮(zhèn)痛效果與嗎啡基本相當；同時鹽酸納布啡具有部分阿片受體拮抗作用，與μ受體激動型鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、羥嗎啡酮、芬太尼等）聯(lián)用，可部分逆轉(zhuǎn)或阻斷由這些藥物引起的不良反應[9]；其特有的作用機制和對內(nèi)臟痛的獨特療效，在提供高效鎮(zhèn)痛作用的同時極大減少了阿片類藥物常見不良反應的發(fā)生，可降低阿片類藥物對胃腸動力的影響，利于腸道功能恢復，因此，本研究中N組術(shù)后腸道功能恢復要快于B組，分析其可能的原因與鹽酸納布啡這種獨特機制有關(guān)。B組中的酒石酸布托啡諾也是混合型阿片受體激動?拮抗藥，主要激動κ受體，其鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的5～8倍，強于鹽酸納布啡，其鎮(zhèn)痛效價也為納布啡的5～8倍，鎮(zhèn)痛時間久，可緩解中度和重度疼痛，對μ受體幾乎沒有激動作用，對δ受體的活性很低，已經(jīng)廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[10]。根據(jù)按照藥物配比的等效原則，本研究中的2種PCIA藥物配比中，鹽酸納布啡與布托啡諾的劑量比接近8：1，基本符合鎮(zhèn)痛藥物的等效劑量比。

本研究結(jié)果顯示，2組方案鎮(zhèn)痛效果明確，組間無明顯差異，組內(nèi)比較，靜息痛VAS評分在鎮(zhèn)痛泵運行1 h即T1時點后才出現(xiàn)明顯降低，而從啟動鎮(zhèn)痛泵開始，各時間點動態(tài)痛VAS評分明顯低于前一時間點。具體分析其原因，是由于靜息狀態(tài)下的VAS評分基礎值大多處在3分左右，患者處于輕度疼痛狀態(tài)，痛感本身不是很明顯。同時2組PCIA泵中藥物的作用相對遲緩，T1時點2種藥物雖然已起效，但尚未達到藥物作用的高峰期，因此表現(xiàn)與T0時點的靜息痛VAS評分差異不明顯，而之后的時間點與前一時點2組藥物的作用逐漸達到峰值，因此靜息痛VAS評分出現(xiàn)了明顯的差異，鎮(zhèn)痛效果逐漸顯現(xiàn)。動態(tài)痛VAS評分T0時點基礎值較高，＞4分，有的患者甚至達到5分以上，患者的痛感明顯，隨著2組患者鎮(zhèn)痛泵的啟動運行后，鎮(zhèn)痛效果逐漸顯現(xiàn)，T1時點較T0時點有明顯的差異，之后的各時點VAS評分較前一時點也有明顯的差異。由此可見，2組鎮(zhèn)痛泵的PCIA藥物配比鎮(zhèn)痛效果是明確的，可以達到理想中的鎮(zhèn)痛目的，且2組患者Mb均較少，分別為3例（10.0％）和5例（16.7％）。從鎮(zhèn)靜效果的比較分析可見，2組組間比較是無明顯差異的，說明2組鎮(zhèn)靜效果相近，組內(nèi)比較2組患者T0時點Ramsay評分高于T1時點，這與患者剛剛從全身麻醉復蘇，麻醉藥物存在部分殘余有關(guān)。而T1時點2組患者的麻醉藥物殘余基本代謝完全，后遺效應已逐漸消退，此時鎮(zhèn)痛泵內(nèi)的藥物鎮(zhèn)靜作用開始顯效，因此2組患者的鎮(zhèn)靜Ramsay評分在1～2分，之后隨著PCIA的持續(xù)進行，藥物的鎮(zhèn)靜效果逐漸增強，這就出現(xiàn)了本研究結(jié)果出現(xiàn)的狀態(tài)，T1之后的各時點較前一時點的Ramsay評分逐漸升高，組內(nèi)比較差異明顯；且2組的Ramsay評分均小于3分，處在2.5分左右，這是安全鎮(zhèn)靜狀態(tài)，這樣的狀態(tài)可提高患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵期間的依從性[11]，使患者更能平穩(wěn)地度過手術(shù)的應激期。從2組患者術(shù)后自控鎮(zhèn)痛的不良反應及患者恢復情況來看，N組不同程度PONV發(fā)生率明顯低于S組。GAN等[12]研究認為，未經(jīng)任何防治性處理的情況下有20％～30％的全身麻醉患者和超過70％～80％具有高危因素的患者會發(fā)生PONV，由此可見，N組對預防PONV的發(fā)生具有明顯的優(yōu)勢；2組N組Nn及Mx略優(yōu)于B組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），N組Mn及Mj卻明顯優(yōu)于B組，所以N組使用右美托咪定聯(lián)合鹽酸納布啡更利于患者術(shù)后腸道恢復，加速了術(shù)后康復。

綜上所述，對腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)老年患者行右美托咪定聯(lián)合鹽酸納布啡術(shù)后PCIA，鎮(zhèn)痛效果明確，不良反應少，可加快患者術(shù)后康復，不失為一種安全、有效的鎮(zhèn)痛方法，值得臨床應用和推廣。