張鵬亮，周 珊，賀文芳，徐修禮，郝曉柯（中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院，陜西西安710032）

泌尿系感染又稱尿路感染（UTIs），是由病原微生物引起的泌尿系統(tǒng)各個部位感染的總稱。根據(jù)感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染；根據(jù)發(fā)病情況可分為單純性尿路感染和復(fù)雜性尿路感染；根據(jù)發(fā)病次數(shù)及間隔時間可分為散發(fā)性尿路感染和復(fù)發(fā)性尿路感染；根據(jù)感染環(huán)境可分為社區(qū)獲得性感染和醫(yī)院獲得性感染。UTIs的病原通常為腸道正常菌群的移行異位感染，故多為腸桿菌科細(xì)菌。肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae）是革蘭陰性腸桿菌科細(xì)菌，定植于人體上呼吸道和腸道，是引起醫(yī)院內(nèi)感染最重要的病原菌之一，可在醫(yī)院環(huán)境長期存活，并在醫(yī)院內(nèi)通過空氣、飛沫、醫(yī)護(hù)人員的手及各種醫(yī)療器械、輔助材料等傳播流行，甚至引起醫(yī)院內(nèi)感染的暴發(fā)流行。肺炎克雷伯菌感染多為條件致病，基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重患者及各種原因?qū)е聶C(jī)體免疫力低下的人群可致肺炎、UTIs、菌血癥等感染性疾病，且病死率高。隨著廣譜抗菌藥物尤其是第三代頭孢菌素的廣泛使用，以及碳青霉烯類抗菌藥物在三甲醫(yī)院的普遍使用，使肺炎克雷伯菌產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）、肺炎克雷伯碳青霉烯酶（KPC）、金屬酶等多種獲得性耐藥，導(dǎo)致患者住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加，病死率升高，引起廣泛關(guān)注。由于長時間的旅行生活及久處坐姿的辦公狀態(tài)造成人們盆腔局部血液循環(huán)不暢，同時住院患者在臨床診療活動中的一些不可避免的侵入性操作及易感人群抵抗力下降，致使UTIs的風(fēng)險增高；此外，在臨床診斷過程中存在醫(yī)生只注重尿常規(guī)檢查，忽視在使用抗菌藥物前送檢尿培養(yǎng)取得病原學(xué)證據(jù)情況[1?2]。故本研究連續(xù)收集10年間肺炎克雷伯菌引起UTIs患者的臨床資料，通過對長時間的大量數(shù)據(jù)進(jìn)行相隔5年的單年份斷代橫向比較，前后各5年和10年間總數(shù)據(jù)的縱向比較，對UTIs耐藥現(xiàn)狀與趨勢進(jìn)行系統(tǒng)分析，以期引起臨床醫(yī)護(hù)人員、檢驗(yàn)科醫(yī)技人員和患者等多方重視，同時為臨床診療活動提供可靠的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)[3?4]。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 菌株來源 收集2007年1月1日至2016年12月31日該院收治UTIs患者的尿培養(yǎng)標(biāo)本510份，排除同一患者的重復(fù)標(biāo)本，所采集標(biāo)本均來自本院。住院患者由護(hù)士指導(dǎo)完成，門診患者由檢驗(yàn)科技師指導(dǎo)完成。男性患者需上翻包皮、女性患者需分開大陰唇清洗外陰后留取清晨第一次清潔中段尿，均用無菌帶螺旋蓋容器2小時內(nèi)送檢。

1.1.2 儀器與試劑 VITEK Compant 2全自動細(xì)菌分析儀（法國生物梅里埃公司）；電子比濁儀（法國生物梅里埃公司）；恒溫培養(yǎng)箱AG80（重慶雅馬拓公司）；生物安全柜HF1200（上海力申科學(xué)儀器有限公司）；革蘭陰性桿菌鑒定GN卡（法國生物梅里埃公司）；革蘭陰性桿菌藥敏GN09卡（法國生物梅里埃公司）；羊血瓊脂平板、麥康凱平板（鄭州安圖綠科生物工程股份有限公司）；頭孢唑啉、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、氨芐西林∕舒巴坦、哌拉西林∕他唑巴坦、頭孢哌酮∕舒巴坦、阿米卡星、環(huán)丙沙星、亞胺培南、美羅培南藥敏紙片、MH培養(yǎng)基（英國Oxoid公司）。標(biāo)準(zhǔn)菌株肺炎克雷伯菌ATCC700603購自國家衛(wèi)生健康委員會（原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會）臨床檢驗(yàn)中心。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定 取1 μL清潔中斷尿接種羊血瓊脂平板和麥康凱平板，連續(xù)畫線，置普通培養(yǎng)箱35℃常規(guī)培養(yǎng)18～24 h，操作按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，挑取單克隆菌落配置0.5麥?zhǔn)蠁挝痪鷳乙?，利用VITEK Compant 2全自動細(xì)菌分析儀及革蘭陰性桿菌鑒定GN卡鑒定到種。

1.2.2 藥敏試驗(yàn) 挑取單克隆菌落配置0.5麥?zhǔn)蠁挝痪鷳乙?，按廠家說明書要求稀釋菌懸液后利用VITEK Compant 2全自動細(xì)菌分析儀及革蘭陰性桿菌藥敏GN09卡測試菌株最小抑菌濃度（MIC）值；用0.5麥?zhǔn)蠁挝痪鷳乙褐苯泳鶆蛲坎糓H瓊脂平板，以κ?B紙片擴(kuò)散法作為補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)。藥敏結(jié)果判讀參考美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 臨床指標(biāo)為患者出現(xiàn)尿路感染癥狀，參考《尿路感染診斷治療指南》；實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為送檢晨起第一次清潔中段尿，培養(yǎng)陽性進(jìn)行計數(shù)、鑒定為肺炎克雷伯菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，參考《尿路感染實(shí)驗(yàn)室診斷規(guī)范》。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET5.6統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 科室分布 腎臟內(nèi)科分離率（18.4％）最高，其次為老年病科（14.9％），見表1。

表1 510株UTIs肺炎克雷伯菌科室分布及構(gòu)成比

2.2 耐藥率 2007、2011、2016年相隔5年UTIs肺炎克雷伯菌耐藥情況見表2。前5年（2007—2011年）與后5年（2012—2016年）及10年間（2007—2016年）UTIs肺炎克雷伯菌耐藥率見表3。耐藥率中頭孢菌素最高，均大于39.0％，哌拉西林∕他唑巴坦和頭孢哌酮∕舒巴坦均小于39.0％，阿米卡星、亞胺培南和美羅培南均小于20.0％。

表2 2007、2011、2016年UTIs肺炎克雷伯菌耐藥率（％）

表3 前5年與后5年及10年間UTIs肺炎克雷伯菌耐藥率（％）

3 討 論

本研究中肺炎克雷伯菌所引起UTIs中腎臟內(nèi)科分離率最高（18.4％），其次為老年病科（14.9％），其他主要分布于有老年病、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病和免疫系統(tǒng)疾病的科室。說明年齡增大、基礎(chǔ)疾病過重、免疫力下降和侵入性操作等均為UTIs的高危因素，均可致UTIs概率增大[2?4]。所以，對上述科室及有相關(guān)基礎(chǔ)疾病的患者，需要建立從預(yù)防到診斷治療的完善管理制度。應(yīng)該組織臨床科室、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、醫(yī)院感染控制科、藥劑科及行政管理科室等各部門深入交流，資源共享，加強(qiáng)合作。通過完善醫(yī)院內(nèi)感染控制信息系統(tǒng)，設(shè)立醫(yī)院UTIs預(yù)警指標(biāo)，提示醫(yī)生關(guān)注并及早采取措施；檢驗(yàn)科依據(jù)本院回顧性資料向臨床醫(yī)生提供感染譜及藥物敏感性預(yù)判，加強(qiáng)標(biāo)本送檢，達(dá)到及早診斷治療；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的宣教，配備免洗酒精等耗材，落實(shí)手衛(wèi)生工作，切斷病原菌的傳播途徑；加強(qiáng)感染控制科和藥劑科抗菌藥物等級管理制度，科室醫(yī)生參與臨床查房，為臨床醫(yī)生提供抗菌藥物合理使用技術(shù)支持；護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對患者的宣教工作，以達(dá)到較好的診療依從性；多科室、全方面互相溝通配合，對感染高危因素加強(qiáng)預(yù)防，對已經(jīng)發(fā)生的感染做到精準(zhǔn)檢查、合理用藥，才能降低醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率、提高醫(yī)院內(nèi)感染治愈率。

2007、2011、2016年相隔5年單年份耐藥率相比較，所調(diào)查藥物中，頭孢菌素、氨芐西林∕舒巴坦和環(huán)丙沙星耐藥率高，達(dá) 38.0％～92.5％，與相關(guān)報道一致[5?7]，呈先上升后下降的趨勢。由于近年來國家各級衛(wèi)生管理部門相繼出臺多種抗菌藥物管理制度，進(jìn)行多種形式的微生物感染藥物合理使用培訓(xùn)。上述3種藥物耐藥率出現(xiàn)下降趨勢，但依然較高，不能作為UTIs的首選藥物，需要繼續(xù)堅持合理用藥及后期耐藥監(jiān)測。阿米卡星、哌拉西林∕他唑巴坦和頭孢哌酮∕舒巴坦耐藥率尚可，均在5.6％～38.7％。阿米卡星由于藥物本身毒性反應(yīng)的原因，臨床醫(yī)生選擇性地減少該藥的使用，故該藥耐藥率出現(xiàn)明顯下降趨勢，該現(xiàn)象提示如果減少某種藥物的使用頻率可以降低耐藥率，但對于其他耐藥率居高不下的抗菌藥物，是否可以進(jìn)行輪休性的限制使用以期耐藥率的下降，尚有待進(jìn)行長期的監(jiān)測研究。哌拉西林∕他唑巴坦2011年耐藥率較2007年明顯下降，2016年較2011年略有上升。頭孢哌酮∕舒巴坦呈逐步上升趨勢。由于ESBLs產(chǎn)酶率長期處于高水平，導(dǎo)致青霉素類和頭孢菌素類藥物不能使用，含酶抑制劑的藥物迫于選擇壓力而使用率上升，以致耐藥率隨之上升，該情況需引起重視。碳?xì)涿赶ｎ惸退幝首畹停?007、2011年未檢出碳青霉烯類耐藥腸桿菌（CRE），2016年亞胺培南、美羅培南耐藥率分別為7.8％、7.6％，呈上升趨勢，同樣由于 ESBLs、AmpC β 內(nèi)酰胺酶（Ampc酶）的產(chǎn)酶率高，導(dǎo)致占據(jù)臨床使用率大部分的青霉素類、頭孢菌素類、單環(huán)β內(nèi)酰胺類、含酶抑制劑類藥物治療效果不佳或無效，碳青霉烯類藥物隨之被迫頻繁使用，以致碳青霉烯類藥物耐藥率逐步升高，需重點(diǎn)關(guān)注，并加強(qiáng)監(jiān)測。對耐藥菌株進(jìn)行聯(lián)合用藥，降低單藥使用頻率，以期肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥率的回落。

2007—2011年和2012—2016年相較，頭孢菌素、氨芐西林∕舒巴坦耐藥率高，達(dá)46.7％～92.8％，除頭孢唑啉明顯上升外，余無明顯變化；阿米卡星、環(huán)丙沙星、哌拉西林∕他唑巴坦和頭孢哌酮∕舒巴坦耐情況尚可，在8.1％～38.4％，與國內(nèi)報道相近[8?9]，無明顯變化；碳?xì)涿赶ｎ惸退幝首畹停∮诨虻扔?.3％，呈上升趨勢，與國內(nèi)報道一致[10]。10年間資料顯示，頭孢菌素、氨芐西林∕舒巴坦耐藥率最高，達(dá)49.5％～79.5％，環(huán)丙沙星尚可，為37.0％，阿米卡星、哌拉西林∕他唑巴坦、頭孢哌酮∕舒巴坦、亞胺培南、美羅培南耐藥率最低，均小于或等于15.7％，碳?xì)涿赶ｎ惥∮诨虻扔?.3％，數(shù)據(jù)顯示有地域性差異[11?12]。上述可見，對于肺炎克雷伯菌引起UTIs的治療，頭孢菌素和氨芐西林∕舒巴坦不適合作為單藥治療的首選藥物；環(huán)丙沙星、阿米卡星、哌拉西林∕他唑巴坦、頭孢哌酮∕舒巴坦可作為一線治療藥物；亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類藥物可以作為重?；颊叩闹委熯x擇。需要在日常工作中加強(qiáng)肺炎克雷伯菌各種耐藥表型如ESBLs、Ampc酶、KPC、金屬酶等的檢測，普及藥敏試驗(yàn)測試菌株MIC值，對多耐藥（MDR）、泛耐藥（PDR）菌株進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗(yàn)，向臨床醫(yī)生提供全面準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，而不能僅停留于實(shí)驗(yàn)研究領(lǐng)域[13]。由于菌株耐藥有明顯地域性差異，所以醫(yī)生在經(jīng)驗(yàn)用藥選擇藥物時應(yīng)該依據(jù)本院的醫(yī)院內(nèi)感染統(tǒng)計資料進(jìn)行選擇；在目標(biāo)治療時應(yīng)依據(jù)培養(yǎng)報告選擇藥物及給藥方案；對于外院外地轉(zhuǎn)院患者，應(yīng)加強(qiáng)重要耐藥菌株的篩查和隔離，避免病區(qū)出現(xiàn)嚴(yán)重耐藥的菌株外源輸入性污染。

本院肺炎克雷伯菌引起的UTIs中，阿米卡星、頭孢哌酮∕舒巴坦、亞胺培南和美羅培南能保持較高敏感性，可達(dá)到治療效果。本院近年來逐步建立并完善抗菌藥物等級使用制度，對全院抗菌藥物進(jìn)行分級，同時根據(jù)臨床醫(yī)生職稱授予不同等級抗菌藥物處方權(quán)，高等級貴重抗菌藥物如碳青霉烯類藥物必須由臨床醫(yī)生、感染控制科醫(yī)生、檢驗(yàn)科微生物技師、藥劑科藥師會診才可由高級職稱醫(yī)生開具處方，故個別抗菌藥物耐藥率有下降趨勢。

CRE的檢出率逐步上升的原因可能有：ESBLs、Ampc酶的陽性增多所導(dǎo)致碳?xì)涿赶ｎ愡x擇性使用過多，本院病情復(fù)雜的重?；颊哒急雀叩?。本院的醫(yī)院內(nèi)感染形勢嚴(yán)峻，尤其是UTIs。UTIs雖不致死，但是容易反復(fù)感染，給患者造成痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時容易在導(dǎo)尿管帶中長時間定植，以致引起環(huán)境中耐藥菌株的播散。所以，醫(yī)院內(nèi)UTIs的預(yù)防及護(hù)理工作尤為重要[14?15]，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生和護(hù)士感染控制的意識和措施，進(jìn)行不可避免的侵入性操作時應(yīng)嚴(yán)格消毒，提高患者機(jī)體抵抗力，以期達(dá)到減少感染的目的[16?17]。預(yù)防護(hù)理、感染控制、耐藥監(jiān)測、合理用藥和對患者宣教等各環(huán)節(jié)同等重要。預(yù)防護(hù)理可以減少病原菌的定植及在醫(yī)療區(qū)域的播散；感染控制工作可以提供政策性支持及醫(yī)療行為的規(guī)范化措施；耐藥監(jiān)測可提供精準(zhǔn)的檢驗(yàn)報告及回顧性的確切資料；對患者的宣教可以提高其診治依從性，規(guī)避一些不衛(wèi)生的習(xí)慣，提高其機(jī)體抵抗力。只有各環(huán)節(jié)同等重視，相互信任，互相配合，才能達(dá)到預(yù)防與診治的最佳效果。

本研究不足之處在于，由于時間跨度長，加之近年來方法學(xué)的飛速發(fā)展，沒能把所有菌株用最新方法進(jìn)行耐藥機(jī)制的研究。本實(shí)驗(yàn)室計劃在以后的研究中加入肺炎克雷伯菌耐藥機(jī)制、對于耐藥嚴(yán)重菌株進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗(yàn)及肺炎克雷伯菌引起UTIs單因素和多因素綜合分析等內(nèi)容。