王云龍，蘇 帥，尹志康，張琪琳，冉瑞圖，劉 航，翁宏慶（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，重慶400016）

1976年，F(xiàn)ERSTROM和JOHANNSON實(shí)施經(jīng)皮腎穿刺建立皮腎通道取石、套石成功，成為世界上第一例報(bào)道的經(jīng)皮腎取石手術(shù)[1]。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)經(jīng)歷數(shù)十年持續(xù)改進(jìn)，成為治療腎結(jié)石（＞2 cm）及部分輸尿管上段結(jié)石的首選方法[2?3]，其因微創(chuàng)性及高效性在臨床廣泛應(yīng)用。但經(jīng)皮腎手術(shù)易發(fā)生失血、感染等并發(fā)癥，而出血是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥[4]。故而隨著經(jīng)皮腎手術(shù)發(fā)展，1997年有學(xué)者提出，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（MPCNL）的手術(shù)方法，主要特點(diǎn)為僅擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道至16?18F，在微通道下采用鈥激光或彈道碎石[5]。

MPCNL因其通道小、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)得到廣泛使用，但MPCNL手術(shù)是否優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎碎石取石（PCNL）目前尚無(wú)定論[6]。本研究主要比較了MPCNL與標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎手術(shù)處理腎結(jié)石臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)本院2011年1月至2017年6月收治的經(jīng)皮腎手術(shù)腎結(jié)石患者1 154例臨床資料進(jìn)行回顧性研究。收集所有患者術(shù)前基本資料，包括性別、年齡、患腎、既往手術(shù)史、體重指數(shù)（BMI）及影像學(xué)資料。根據(jù)手術(shù)方式不同將所有患者分為微通道組582例和標(biāo)準(zhǔn)通道組572例。納入標(biāo)準(zhǔn)為計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）診斷明確的腎結(jié)石，同次住院行雙側(cè)經(jīng)皮腎手術(shù)及基本資料不完善的病例均予以排除。2組患者術(shù)前基本資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者術(shù)前基本資料比較

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)患者均行氣管插管全身麻醉，先取截石位，使用F8.0∕9.8輸尿管鏡先行輸尿管鏡檢，逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂，留置導(dǎo)尿，固定輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)管體外端連接輸液裝置。其優(yōu)點(diǎn)在于：（1）體外連接輸液裝置，可致人工腎積水，增加術(shù)中穿刺成功率；（2）術(shù)中可預(yù)防碎石進(jìn)入輸尿管內(nèi)致輸尿管梗阻；（3）便于術(shù)中尋找輸尿管開口等?；颊咴偃「┡P位，使用彩色多普勒超聲（彩超）定位下穿刺目標(biāo)腎盞，常規(guī)穿刺點(diǎn)選擇肩胛下線與腋后線之間，第11肋間或第12肋下緣，具體穿刺點(diǎn)根據(jù)結(jié)石部位而定，使用G18穿刺針穿刺進(jìn)入目標(biāo)盞，見尿液沿針尾部流出表示已成功穿刺進(jìn)入腎盞，沿針芯置入斑馬導(dǎo)絲至腎盂內(nèi)，針旁切開皮膚約1 cm后退出穿刺針。

微通道組：使用筋膜擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲擴(kuò)張經(jīng)皮腎通道，從F8開始逐級(jí)擴(kuò)張至F16，留置可剝鞘，采用鈥激光或氣壓彈道碎石取石，清除視野內(nèi)各盞結(jié)石后，或手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h則終止手術(shù)，術(shù)后輸尿管內(nèi)留置F5雙J管1根，留置F14乳膠腎造瘺管，術(shù)畢留置導(dǎo)尿。

標(biāo)準(zhǔn)通道組：使用筋膜擴(kuò)張器沿斑馬導(dǎo)絲擴(kuò)張皮腎通道，從F8開始逐級(jí)擴(kuò)張至F16，再使用套跌式金屬擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張至F24，留置F24金屬鞘，再置入F20.8經(jīng)皮腎鏡行鈥激光或氣壓彈道碎石取石術(shù)，清盡各盞內(nèi)可見結(jié)石或手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h則終止手術(shù)，術(shù)后輸尿管鏡留置F5輸尿管支架管1根，留置F14乳膠腎造瘺管，術(shù)畢留置導(dǎo)尿。

2組患者術(shù)后均予以頭孢類抗生素抗感染及止血治療?；颊咝g(shù)后常規(guī)臥床3～5 d，復(fù)查仰臥位腹部X線平片了解有無(wú)殘留結(jié)石，＜4 mm殘留結(jié)石為臨床無(wú)意義殘留結(jié)石。存在明顯結(jié)石殘留者根據(jù)其恢復(fù)情況擇期再行二期經(jīng)皮腎手術(shù)或聯(lián)合體外沖擊波碎石（ES?WL）治療，如確定為臨床無(wú)意義結(jié)石，則夾閉腎造瘺管1 d，次日常規(guī)拔除腎造瘺管，如術(shù)后仍有殘石則留置腎造瘺管擇期行二期手術(shù)，術(shù)后2～4周拔除輸尿管支架管。

1.2.2 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 記錄并比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、血紅蛋白（Hb）變化、術(shù)后結(jié)石清除率、術(shù)后住院時(shí)間。

2組術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)采用Modified Clavien分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[8]：Ⅰ級(jí)并發(fā)癥包括術(shù)后發(fā)熱、急性腎功能損害；Ⅱ級(jí)并發(fā)癥包括輸血、切口感染、尿路感染、深靜脈血栓需抗凝治療；Ⅲa級(jí)并發(fā)癥包括膿毒血癥、肺部損傷、腎造瘺管移位、輸尿管梗阻保守治療；Ⅲb級(jí)并發(fā)癥包括腎盞頸損傷、輸尿管梗阻需再次手術(shù)、術(shù)后出血需腎栓塞、腎切除；Ⅳa級(jí)并發(fā)癥包括心功能衰竭、腎功能衰竭、呼吸衰竭；Ⅳb級(jí)并發(fā)癥包括多器官功能障礙；Ⅴ級(jí)并發(fā)癥即死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)均以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較 標(biāo)準(zhǔn)通道組手術(shù)時(shí)間顯著低于微通道組，一期清石率明顯高于微通道組，而微通道組一期術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)前術(shù)后Hb變化明顯低于標(biāo)準(zhǔn)通道組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 微通道組并發(fā)癥總發(fā)生率為28.35％（165∕582），顯著高于標(biāo)準(zhǔn)通道的 21.85％（125∕572），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；標(biāo)準(zhǔn)通道組Ⅰ、Ⅲa級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率低于微通道組，主要體現(xiàn)在微通道組術(shù)后發(fā)熱及術(shù)后膿毒血癥發(fā)生率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)通道組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；微通道組術(shù)后出血相關(guān)并發(fā)癥（輸血、腎栓塞、腎切除）發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)通道，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討 論

腎結(jié)石是泌尿外科臨床常見疾病，根據(jù)泌尿外科指南，經(jīng)皮腎手術(shù)是大于2 cm腎結(jié)石及部分輸尿管上段結(jié)石的首選治療方法[2?3]。經(jīng)皮腎鏡手術(shù)自20世紀(jì)90年代以來(lái)得到廣泛推廣，我國(guó)學(xué)者1991年開始采用該術(shù)式，隨著各種腎鏡的改進(jìn)、鈥激光碎石術(shù)、超聲氣壓彈道碎石術(shù)的發(fā)展，目前經(jīng)皮腎手術(shù)已成為我國(guó)處理腎結(jié)石的主要方法[9]。但常規(guī)PCNL經(jīng)皮腎手術(shù)存在著創(chuàng)傷大、易出血、感染等一系列并發(fā)癥隱患，自1998年起我國(guó)學(xué)者首先開始使用F14～F16通道行微通道經(jīng)皮腎手術(shù)[10]。根據(jù)研究，MPCNL具有安全性高、損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[11?13]。

本研究中，2組年齡、性別、既往手術(shù)史、BMI及結(jié)石評(píng)分等基本資料及術(shù)前預(yù)測(cè)手術(shù)難度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。微通道組患者術(shù)后住院時(shí)間及圍手術(shù)期Hb變化水平明顯低于標(biāo)準(zhǔn)通道組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示MPCNL創(chuàng)傷更小、術(shù)后恢復(fù)更快，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果一致[11?13]。但微通道組手術(shù)時(shí)間顯著高于標(biāo)準(zhǔn)通道組，一期清石率明顯低于標(biāo)準(zhǔn)通道組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可以看出PCNL孔徑大，處理結(jié)石方法多，能力強(qiáng)，可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，在降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及提高清石率方面有很大優(yōu)勢(shì)。

本研究中，微通道組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)通道組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù) Modi?fied Clavien分級(jí)系統(tǒng)，微通道組Ⅰ、Ⅲa級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)通道組，表現(xiàn)為微通道組在術(shù)后發(fā)熱、感染發(fā)生率上明顯高于標(biāo)準(zhǔn)通道組?？紤]MPCNL進(jìn)出水速度較慢，使腎盂內(nèi)灌注壓升高，較PCNL更易超出安全灌注壓，細(xì)菌侵入腎組織或入血，增加術(shù)后發(fā)熱、膿毒血癥甚至感染性休克發(fā)生率[14]。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)24通道為臨界值，經(jīng)皮腎通道超過(guò)F24可明顯增加腎血管損傷，更易發(fā)生術(shù)后嚴(yán)重腎出血[15]。本研究結(jié)果與以上文獻(xiàn)結(jié)論一致，標(biāo)準(zhǔn)通道組術(shù)后輸血、行腎動(dòng)脈栓塞發(fā)生率高于微通道組，但2組Ⅱ、Ⅲb級(jí)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明PCNL并未明顯增加術(shù)后嚴(yán)重出血并發(fā)癥。

綜上所述，MPCNL可明顯減少術(shù)中出血，縮短術(shù)后住院時(shí)間，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)；但MPCNL一期清石率顯著低于PCNL，且手術(shù)時(shí)間較標(biāo)準(zhǔn)通道長(zhǎng)，術(shù)后感染相關(guān)并發(fā)癥增加；且MPCNL不能顯著減少術(shù)后出血相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于經(jīng)皮腎手術(shù)方式的選擇，結(jié)石體量較小、密度較低、腎盂擴(kuò)張積水輕的腎結(jié)石可選擇創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的MPCNL，而結(jié)石體量大、復(fù)雜腎結(jié)石、完全性鹿角結(jié)石更適合選擇PCNL。