李爭艷，王曉陽，張曉雪，馬 爽，李炎生，白景云，肖 靜，趙占正（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎臟病醫(yī)院腎內(nèi)科，河南鄭州450052）

急性腎損傷（AKI）是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）最常見的并發(fā)癥之一。既往研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生AKI的危重癥患者AKI約占總數(shù)的1∕3，且有升高趨勢[1]。近期，來自HOSTE等[2]的一項國際多中心研究顯示，ICU患者AKI發(fā)生率高達(dá)57％，病死率高達(dá)24％。而膿毒癥（Sepsis）與感染性（膿毒性）休克（Septic Shock）是危重癥患者發(fā)生AKI的主要原因。調(diào)查顯示，ICU中超過一半的AKI患者與膿毒癥相關(guān)[3]，且隨著膿毒癥病情的逐漸加重，AKI發(fā)生率逐漸升高，膿毒性休克患者AKI發(fā)生率高達(dá)64％[4]。本研究通過對比分析發(fā)生和未發(fā)生AKI的感染性休克患者相關(guān)指標(biāo)變化，旨在探討影響感染性休克患者發(fā)生AKI的危險因素，為早期識別并預(yù)防AKI的發(fā)生，降低AKI的發(fā)生率，改善患者預(yù)后提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對象 隨機選取2014年8月至2017年8月本院ICU收治的98例感染性休克患者作為研究對象。所有研究對象均符合感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除年齡小于18歲者，合并急性心力衰竭、急性腦梗死或腦出血者，慢性腎衰竭且長期透析者，臨床資料不全者。依據(jù)是否發(fā)生AKI及AKI分級標(biāo)準(zhǔn)，將受試者分為4組：NAKI組（未發(fā)生 AKI）36例（36.7％），男 19例，女 17例；平均年齡（56.3±16.7）歲；AKI 1級組31例（31.6％），男 16例，女 15例；平均年齡（58.4±15.6）歲；AKI 2級組18例（18.4％），男 9例，女 9例；平均年齡（58.8±16.9歲）；AKI 3級組13例（13.3％），男6例，女7例；平均年齡（60.5±17.8）歲。各組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)美國重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）與歐洲重癥醫(yī)學(xué)（ESICM）制定的膿毒癥3.0診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，即：①已證明或疑似感染；②序貫（膿毒癥相關(guān)）器官衰竭評分系統(tǒng)（SOFA）增加值大于或等于2分。見表1。（2）感染性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)過充分的容量復(fù)蘇后仍需要升壓藥物處理才能維持平均動脈壓大于或等于65 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），且血清乳酸水平大于 2 mmol∕L[5]。（3）AKI診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）急性腎損傷臨床指南[6]，即符合下列情形之一者即可定義為AKI（未分級）：①在48 h內(nèi)血清肌酐（SCr）升高大于或等于 0.3 mg∕dL（≥26.5 μmol∕L）；②已知或假定腎功能損害發(fā)生在7 d內(nèi)，SCr上升至大于或等于基礎(chǔ)值的1.5倍；③尿量小于0.5 mL∕（kg·h），且持續(xù)6 h。AKI分級標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表1 SOFA具體標(biāo)準(zhǔn)

表2 AKI分級標(biāo)準(zhǔn)

表3 4組患者一般及輔助檢查資料比較

1.2 研究方法 所有研究對象均接受容量復(fù)蘇、升壓藥物改善循環(huán)、抗感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等干預(yù)治療。搜集所有研究對象的一般臨床資料（如性別、年齡、ICU住院時間、器官衰竭個數(shù)）和輔助檢查資料（血常規(guī)、血氣分析、肝功能、炎癥指標(biāo)等），并進(jìn)行急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分量表（APACHEⅡ）評分，同時收集各組的機械通氣例數(shù)、休克后6 h液體復(fù)蘇劑量。對比分析各組間相關(guān)指標(biāo)的變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 本研究采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；采用logistic多因素回歸分析影響感染性休克患者發(fā)生AKI的危險因素。定義α=0.05為檢驗水準(zhǔn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組患者一般及輔助檢查資料比較 感染性休克患者中AKI的發(fā)生率為63.3％。4組患者在性別、年齡、血小板計數(shù)、血清乳酸、總膽紅素方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。AKI 1～3級各組 ICU 住院時間、APACHEⅡ評分、器官衰竭個數(shù)、機械通氣百分比均顯著高于NAKI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且隨著AKI分級增加上述4項指標(biāo)水平逐漸增加，AKI 3級組上述指標(biāo)顯著高于AKI 2級組和AKI 1級組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。AKI 3級組和AKI 2級組血清C反應(yīng)蛋白（CRP）水平均顯著高于AKI 1級組和NAKI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；AKI各分級組6 h補液量均顯著高于NAKI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

2.2 對影響AKI發(fā)生相關(guān)因素多因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，APATHEⅡ評分、器官衰竭個數(shù)、應(yīng)用機械通氣是影響感染性休克患者發(fā)生AKI的獨立危險因素（P＜0.05），其風(fēng)險比（OR）值分別為 1.576、1.863、1.176。見表 4。

表4 影響感染性休克患者發(fā)生AKI的危險因素logistic回歸分析

3 結(jié) 論

AKI是臨床常見疾病，也是危重癥患者最常見的并發(fā)癥之一。近年來，關(guān)于AKI的流行病學(xué)資料屢有報道，來自LEWINGTON等[7]的研究資料顯示，全球每年約有1 330萬住院患者發(fā)生AKI，且其中近170萬患者死于AKI及其并發(fā)癥。最新研究資料顯示，目前全球AKI總患病率高達(dá)14.3％[8]。據(jù)調(diào)查，我國危重癥患者AKI發(fā)生率為30.0％，病死率高達(dá)16.7％[9]。而膿毒癥與感染性（膿毒性）休克是危重癥患者發(fā)生AKI的主要原因。本研究顯示，感染性休克患者AKI的發(fā)生率為63.3％，與BAGSHAW等[4]研究結(jié)果相似。

在ICU住院危重癥患者中，AKI常與多器官功能障礙綜合征（MODS）、感染性休克存在密切關(guān)聯(lián)。MODS患者除伴腎臟衰竭外，其非腎臟衰竭因素也可對AKI的發(fā)生和病程產(chǎn)生影響。有研究顯示，約2∕3的AKI發(fā)生于MODS、循環(huán)容量不足、感染性休克，且AKI患者有較高的疾病嚴(yán)重性評分及多臟器損害，器官衰竭個數(shù)隨AKI分級的加重明顯增加[10]。通過APACHEⅡ評分的評分?jǐn)?shù)值高低可對病情嚴(yán)重程度進(jìn)行預(yù)測，其由急性生理學(xué)評分（APs）、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，其分值越高提示病情越嚴(yán)重，能較好地反映ICU住院危重癥患者病情的嚴(yán)重程度。機械通氣是ICU住院危重癥患者常見的治療手段，研究資料表明，機械通氣可增高AKI的發(fā)生率[11]。究其原因，可能是由于機械通氣增加了腹腔內(nèi)壓，導(dǎo)致腎臟及腎血管受壓，使得腎臟血流減少，腎功能受損；同時機械通氣誘發(fā)炎性介質(zhì)釋放，從而誘導(dǎo)肺外組織器官繼發(fā)性炎癥反應(yīng)與炎癥損傷，導(dǎo)致包括腎臟在內(nèi)的器官功能受損。這表明機械通氣在一定程度上加重了AKI進(jìn)展，本研究與以上研究結(jié)果一致。

本研究單因素分析也發(fā)現(xiàn)，ICU住院時間、血CRP、6 h補液量與AKI發(fā)生密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，約67％的ICU患者會發(fā)生AKI，且感染和感染性休克是AKI最常見發(fā)病原因之一，近50％的AKI為感染所引起，且與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[12]。同時，隨著ICU住院時間延長，患者發(fā)生交叉感染的風(fēng)險增加，AKI的發(fā)生率相應(yīng)增高?；颊吒腥净蚰摱景Y時，在內(nèi)毒素的作用下機體釋放出大量的內(nèi)源性炎癥介質(zhì)，多種細(xì)胞因子表達(dá)有不同程度的上調(diào)。來自臨床多中心研究顯示，感染性休克發(fā)生嚴(yán)重AKI患者較非AKI或輕度AKI患者血清白細(xì)胞介素?10（IL?10）、巨噬細(xì)胞游走抑制因子和IL?6水平等炎癥因子明顯升高[13]。本研究結(jié)果也顯示，AKI 1～3級各組與NAKI組患者相比血CRP水平差異顯著，CRP水平越高，腎功能損害越重，提示全身炎癥反應(yīng)越重，本研究結(jié)果與之一致。因此，在臨床護(hù)理工作中，針對病因采取有效的抗感染治療，及時阻斷全身炎癥反應(yīng)，或可逆轉(zhuǎn)病情發(fā)展。感染性休克患者血流動力學(xué)呈現(xiàn)“高排低阻”狀態(tài)，在機體高心輸出量基礎(chǔ)條件下，腎血管收縮不明顯，腎耗氧量未改變，腎組織學(xué)輕微改變，而腎靜脈系統(tǒng)明顯充血，導(dǎo)致腎灌注壓降低，腎小球濾過梯度下降，造成AKI的發(fā)生[14]。此時若給予大量補液，則會使機體容量過負(fù)荷，導(dǎo)致靜脈壓進(jìn)一步升高，從而加重腎臟的損害[15]。本研究結(jié)果顯示，AKI 1～3級各組患者6 h補液量明顯高于NAKI組患者，與以上文獻(xiàn)報道一致。故在臨床護(hù)理工作中，對感染性休克患者行早期液體復(fù)蘇過程中，應(yīng)密切監(jiān)測血流動力學(xué)改變，避免AKI的發(fā)生或加重。

AKI是感染性休克常見并發(fā)癥。ICU住院時間、APACHEⅡ評分、器官衰竭個數(shù)、應(yīng)用機械通氣、炎癥指標(biāo)和6 h補液量等與AKI發(fā)生密切相關(guān)，其中APATHEⅡ評分、器官衰竭個數(shù)、應(yīng)用機械通氣是感染性休克患者發(fā)生AKI的獨立危險因素。在臨床治療和護(hù)理過程中，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)AKI發(fā)生高危因素、早期給予積極干預(yù)，以降低AKI發(fā)生率和病死率，從而改善預(yù)后。