童廣安，朱玉龍，朱 凌，石永光，高偉明，嚴(yán) 彥，胡文彬（安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院，安徽合肥230061）

肝豆?fàn)詈俗冃裕℉LD）是一種常染色體隱性遺傳性疾病，是臨床上極少數(shù)可以治療的神經(jīng)遺傳病之一，致病基因位于13q14.3，編碼一種含1 411個氨基酸的蛋白質(zhì)，屬P型腺苷三磷酸（ATP）酶家族中的ATP7B基因[1]。過量的銅離子在肝臟內(nèi)蓄積造成肝細(xì)胞損傷直至壞死，當(dāng)肝臟內(nèi)蓄積的銅離子達(dá)到飽和狀態(tài)時銅離子往往釋放入血液，經(jīng)血液循環(huán)沉積在腦、腎、角膜等肝外組織器官并蓄積致病，出現(xiàn)相應(yīng)的各種臨床癥狀[2]。在中國及亞洲其他國家發(fā)病率相對較高[3]。中國流行病學(xué)調(diào)查研究表明，HLD發(fā)病率為1.96∕10萬，患病率為5.87∕10 萬[4?5]。靜脈使用銅離子絡(luò)合劑二巰丙磺鈉（DMPS）驅(qū)銅治療是 HLD的主要治療方法之一[6]。DMPS治療最嚴(yán)重的不良反應(yīng)是粒細(xì)胞缺乏癥，一旦發(fā)生感染，病死率較高。針對粒細(xì)胞缺乏癥，最有效的治療方法是使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G?CSF）[7]。本研究回顧性分析G?CSF治療31例HLD患者DMPS驅(qū)銅過程中繼發(fā)粒細(xì)胞缺乏癥的療效和結(jié)果，其目的是提高針對DMPS導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏癥的搶救水平，改善患者的預(yù)后，并指導(dǎo)和優(yōu)化治療方案的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2017年1月本院收治確診的由于使用DMPS引發(fā)粒細(xì)胞缺乏癥HLD患者共計31例，收集其臨床診治資料。所有患者均符合HLD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。粒細(xì)胞缺乏癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血中性粒細(xì)胞小于0.5×109L?1，排除由于血液系統(tǒng)疾病、脾功能亢進(jìn)或其他藥物所致粒細(xì)胞缺乏癥。31例患者中女17例，男14例；年齡 6～43歲，平均（18.6±10.7）歲。27例患者于DMPS治療4周內(nèi)出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，余4例于DMPS治療4.0～9.5周出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，繼發(fā)于DMPS過敏（表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢、發(fā)熱等）22例，其中17例（77.27％）患者DMPS脫敏成功后繼續(xù)DMPS驅(qū)銅治療后1.0～3.5周出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏。19例（61.30％）患者粒細(xì)胞缺乏合并感染且體溫大于38.0℃。12例（38.70％）患者進(jìn)行了骨髓穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，除3例骨髓增生極度低外，其他均提示骨髓增生尚可或活躍。

1.2 方法

1.2.1 分組治療 按照粒細(xì)胞缺乏的程度將患者分為A、B組。A組：重度粒細(xì)胞缺乏，血中性粒細(xì)胞計數(shù)小于或等于 0.1×109L?1，共計 7 例（22.58％）；B 組：輕、中度粒細(xì)胞缺乏，血中性粒細(xì)胞計數(shù)（0.1～0.5）×109L?1，共計24例（77.42％）。31例粒細(xì)胞缺乏HLD患者均應(yīng)用G?CSF治療（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)，批號：20100213）。A 組應(yīng)用 G?CSF 治療劑量為 300～600 μg∕d，B 組為150～300 μg∕d。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄2組粒細(xì)胞計數(shù)，對2組體溫恢復(fù)正常時間、粒細(xì)胞恢復(fù)正常時間、G?CSF治療持續(xù)時間進(jìn)行對比分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 G?CSF治療效果 31例患者粒細(xì)胞恢復(fù)正常的平均時間為（6.8±3.3）d。體溫恢復(fù)正常的平均時間為（5.6±2.7）d。

2.2 2組中性粒細(xì)胞計數(shù)、體溫恢復(fù)正常時間、粒細(xì)胞恢復(fù)正常時間比較 A組患者中性粒細(xì)胞計數(shù)多于B組，體溫恢復(fù)正常時間及中性粒細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)正常時間均長于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者中性粒細(xì)胞計數(shù)、體溫恢復(fù)正常時間、粒細(xì)胞恢復(fù)正常時間比較（±s）

表1 2組患者中性粒細(xì)胞計數(shù)、體溫恢復(fù)正常時間、粒細(xì)胞恢復(fù)正常時間比較（±s）

注：與B組比較，aP＜0.05

組別A組B組粒細(xì)胞恢復(fù)正常時間（d）6.9±2.3a 3.7±1.9 n 7 2 4中性粒細(xì)胞計數(shù)（×109L-1）0.05±0.03 0.42±0.15體溫恢復(fù)正常時間（d）5.7±2.5a 2.9±1.6

2.3 2組G?CSF治療持續(xù)時間比較 為使中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常，G?CSF 治療持續(xù)時間3～13 d，平均（6.9±3.1）d。A 組為（8.3±2.6）d，B 組為（7.8±3.4）d，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 預(yù)后 1例患者因多種原因放棄治療自動出院，1例患者因其他并發(fā)癥死亡，其余29例患者均病情緩解，之后給予了青霉胺、二巰丁二酸鈉（DMSA）、鋅劑或乙二胺四乙酸（EDTA）等治療。

3 討 論

DMPS誘導(dǎo)的粒細(xì)胞缺乏癥大多數(shù)繼發(fā)于DMPS過敏后或DMPS脫敏成功繼續(xù)治療后[7]。雖然發(fā)生率較低，但容易繼發(fā)嚴(yán)重感染等并發(fā)癥，一旦發(fā)生，需積極予以治療，尤其DMPS過敏后繼續(xù)治療者，屬于高危人群，臨床醫(yī)生應(yīng)重視。治療粒細(xì)胞缺乏癥最有效的手段是應(yīng)用 G?CSF[7]。

3.1 G?CSF的作用機制、治療劑量及療效 G?CSF是利用基因工程技術(shù)合成的多肽類生長因子，含有174個氨基酸，相對分子質(zhì)量約為20×103[8]。G?CSF基因全長2.5 kb，包括5個外顯子和4個內(nèi)含子。G?CSF可以促進(jìn)中性粒細(xì)胞成熟，并從骨髓釋放進(jìn)入外周血，延長其生命周期，增強其效能[9]。目前，臨床上廣泛應(yīng)用于多種病因?qū)е碌牧＜?xì)胞缺乏。對于DMPS所致的粒細(xì)胞缺乏癥，G?CSF可以明顯改善預(yù)后，減少粒細(xì)胞缺乏的恢復(fù)時間，為后續(xù)治療提供了可能。

G?CSF的療效與粒細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重程度有關(guān)，粒細(xì)胞缺乏程度越重，G?CSF治療效果越差。中性粒細(xì)胞計數(shù)小于0.1×109L-1是目前公認(rèn)的預(yù)后不佳的因素之一[10]。嚴(yán)重的粒細(xì)胞缺乏癥會激起體內(nèi)的負(fù)反饋調(diào)節(jié)機制進(jìn)行調(diào)節(jié)，由于患者體內(nèi)自身G?CSF水平已較正常水平增高，所以 G?CSF 療效不佳[11?12]。而增加 G?CSF 的單次使用劑量可獲得明顯療效。尤其在中性粒細(xì)胞計數(shù)小于 0.1×109L?1同時有癥狀者中，需要 G?CSF 劑量達(dá)每天300～400 μg方能達(dá)到滿意效果，對嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏癥患者使用更大的劑量才能使療效滿意[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，A組患者G?CSF的使用劑量明顯較B組患者高，雖然統(tǒng)計其中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常時間較B組延長，但均獲得滿意的效果。

G?CSF治療后可出現(xiàn)外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)一過性增高，一般在48 h內(nèi)發(fā)生，隨后又呈下降趨勢，可能是由于G?CSF促進(jìn)骨髓中已有的分化尚未成熟的中性粒細(xì)胞成熟并釋放入外周血所致。治療后1周左右，外周血中性粒細(xì)胞計數(shù)才能恢復(fù)正常，骨髓中性粒細(xì)胞分化、增殖、釋放功能基本恢復(fù)，并且不再反彈，但具體機制尚不明確。與本研究觀察者中G?CSF的平均應(yīng)用時間符合。雖然本研究2組之間中性粒細(xì)胞缺乏程度不同，G?CSF使用量不同，但至中性粒細(xì)胞恢復(fù)正常時2組G?CSF的持續(xù)用藥時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

對于DMPS導(dǎo)致的中性粒細(xì)胞缺乏，目前沒有研究比較不同使用劑量的G?CSF療效，G?CSF的用量、用法取決于病情、臨床經(jīng)驗。本研究中，G?CSF的每天使用劑量并不一致，劑量范圍為150～600 μg，約50％以上觀察者每天使用劑量為300 μg，經(jīng)過臨床調(diào)整，反復(fù)觀察、比較療效、不良反應(yīng)及患者的經(jīng)濟(jì)承受力，每天300 μg的G?CSF使用劑量最得臨床推薦，但仍需進(jìn)一步觀察及深入研究。

G?CSF的療效不僅取決于中性粒細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重程度及中性粒細(xì)胞計數(shù)，往往與骨髓的增生狀況有關(guān)。YANG等[13]對33例中性粒細(xì)胞缺乏癥患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，即使中性粒細(xì)胞計數(shù)及G?CSF治療劑量無差異，但骨髓增生活躍的中性粒細(xì)胞缺乏癥者，其經(jīng)治療后恢復(fù)正常的時間明顯短于骨髓增生不良者。本研究中，中性粒細(xì)胞重度缺乏患者均對G?CSF治療的作用反映良好，與多數(shù)患者骨髓處于增生尚可或活躍而不是增生有關(guān)。

ANDRèS等[14]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，接受 G?CSF 治療的患者中約1∕3出現(xiàn)不良反應(yīng)。主要有類似感冒樣癥狀、發(fā)熱及注射部位疼痛、紅腫硬結(jié)，一般癥狀都比較輕微，無須特別處理。

3.2 針對HLD的治療 DMPS導(dǎo)致的粒細(xì)胞缺乏癥一旦發(fā)生，需立即停用，視病情情況經(jīng)驗性選擇廣譜抗生素治療。由于金屬絡(luò)合劑巰基化合物之間存在交叉反應(yīng)，一旦應(yīng)用DMPS出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，應(yīng)慎用其他巰基化合物，如DMSA、EDTA等，使用時建議至少每周檢測1次血常規(guī)，以減少及預(yù)防再次發(fā)生粒細(xì)胞缺乏的風(fēng)險，有利于采取有效治療措施，及早發(fā)現(xiàn)、及時治療。