張文耀， 許 偉， 徐 浩， 祖茂衡， 佴啟元， 祁 志， 周 凡

目前在中國，肝靜脈（HV）阻塞是布-加綜合征（Budd-Chiari綜合征，BCS）的主要原因之一［1］，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTA）是首選治療方法。PTA治療HV阻塞型BCS患者再狹窄率較高，文獻(xiàn)報道高達(dá)63%［2］。近年有學(xué)者認(rèn)為增加球囊直徑與血管直徑比值，應(yīng)用相對較大球囊擴張HV阻塞型BCS病變段可提高療效［3-4］，但相關(guān)文獻(xiàn)報道較少，且中遠(yuǎn)期療效尚不確切。本研究回顧性分析2010年1月至2015年12月徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院采用大球囊導(dǎo)管PTA治療80例HV阻塞型BCS患者臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組80例，男45例，女35例；年齡18～74歲，平均（39.5±11.7）歲；病程 1 個月至 15 年，主要臨床表現(xiàn)以腹脹、納差、腹痛、腹腔積液、嘔血、黑便等門靜脈高壓癥狀為主（表1）。所有患者經(jīng)彩色多普勒超聲和MRA檢查確診為3支主HV閉塞，其中HV膜性閉塞（≤0.5 cm）36例，HV節(jié)段性閉塞（＞0.5 cm）44例［5］。 經(jīng) MR 冠狀位成像所測 HV 阻塞遠(yuǎn)心端血管管腔直徑為5～12（8.1±1.8）mm。

1.2 治療方法

患者仰臥于DSA檢查臺上，經(jīng)右頸靜脈置入6 F導(dǎo)管鞘，5 F豬尾導(dǎo)管送至下腔靜脈遠(yuǎn)端作造影，了解下腔靜脈是否通暢及HV開口處情況；超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下探查HV開口，導(dǎo)絲成功通過HV開口后送入單彎導(dǎo)管至HV作造影，觀察HV通暢情況及肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)，若導(dǎo)絲不能通過HV開口則經(jīng)5 F單彎導(dǎo)管送入頭端呈弧形鋼針，在下腔靜脈內(nèi)HV開口處調(diào)整鋼針角度和方向，使其穿破HV閉塞處隔膜，5 F單彎導(dǎo)管送至HV作造影；經(jīng)導(dǎo)管送入0.035英寸、長260 cm超滑交換導(dǎo)絲，換入直徑12～25 mm球囊（直徑與閉塞血管直徑比例為1.6︰1～2.4︰1）至HV梗阻處作擴張（2例經(jīng)超聲導(dǎo)引經(jīng)皮穿刺HV，引入導(dǎo)絲通過HV閉塞段，導(dǎo)絲從頸內(nèi)靜脈途徑引出，形成一經(jīng)肝穿刺道-HV-下腔靜脈-右頸靜脈貫穿通路，再經(jīng)右頸內(nèi)靜脈途徑引入球囊逆行作擴張），撤出球囊，送入5 F單彎導(dǎo)管至HV復(fù)查造影（若出現(xiàn)管腔回縮，則重復(fù)上述操作，經(jīng)皮經(jīng)肝途徑治療結(jié)束后將鞘管回撤至肝實質(zhì)，經(jīng)單彎導(dǎo)管于肝穿刺道內(nèi)植入彈簧圈栓塞后拔除鞘管）。HV開通前后檢測下腔靜脈和HV壓力。

表1 80例HV阻塞型BCS患者一般資料

術(shù)后患者口服華法林（2.5 mg/d），皮下注射依諾肝素（4 000 U/12 h），3～4 d 后復(fù)查凝血功能，根據(jù)結(jié)果調(diào)整華法林劑量，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）保持在2.0～3.0，維持華法林治療12個月。

1.3 療效評估

所有患者術(shù)后7 d復(fù)查腹部彩色超聲，了解HV通暢情況。出院后1、3、6、12個月通過電話和門診隨訪，以后每年1次。隨訪內(nèi)容：臨床癥狀改善情況、凝血功能及彩色超聲檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，介入術(shù)前后 HV-下腔靜脈壓差比較用配對t檢驗，Kaplan-Meier曲線計算首次及再次通暢率，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

80例患者均成功開通HV（圖1），其中開通肝右靜脈40例，肝中靜脈21例，肝左靜脈15例，中左共干4例。閉塞遠(yuǎn)心端HV直徑為5～12（8.1±1.8）mm，術(shù)中所用球囊導(dǎo)管直徑為12～25 mm，球囊擴張后造影顯示血流通暢，無一例發(fā)生心臟壓塞、血管破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。HV-下腔靜脈壓差由術(shù)前平均（27.7±10.3） cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）下降至術(shù)后平均（9.2±6.8）cmH2O，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（t＝12.1，P＜0.01）。 所有患者術(shù)后 7 d 復(fù)查腹部彩色超聲顯示HV血流通暢，癥狀及體征均明顯改善或消失。

圖1 大球囊擴張成功開通HV阻塞型BCS患者影像

80例患者均獲隨訪2～73個月，平均（34.2±18.3）個月。19例發(fā)生HV再狹窄（膜性5例，節(jié)段性14例），均經(jīng)再次球囊擴張治療成功。術(shù)后1、3、5年首次通暢率分別為89.9%、80.4%、68.5%，再次通暢率分別為98.7%、92.1%、85.0%；膜性和節(jié)段性閉塞患者術(shù)后1、3、5年首次通暢率分別為97.2%、91.1%、82.0%和 83.7%、71.4%、58.0%（P＝0.027），再次通暢率分別為100%、97.2%、93.3%和97.6%、90.9%、77.8%（P＝0.245）（圖 2）。 1例術(shù)后 1年死于肝衰竭。

圖2 大球囊擴張開通HV膜性和節(jié)段性閉塞BCS患者血流通暢率曲線

3 討論

BCS是HV和/或下腔靜脈肝段部分或完全梗阻使HV血液回流障礙，導(dǎo)致淤血性門靜脈高壓和下腔靜脈高壓癥候群，其治療旨在解除HV和/或下腔靜脈梗阻，恢復(fù)正常血流［6］。目前中國BCS患者病變絕大多數(shù)累及HV［1］，最佳治療方法是對阻塞HV行介入治療，重建HV回流通道，從而減輕肝臟淤血，利于肝臟結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)。

介入治療效果及安全性已得到肯定，但遠(yuǎn)期再狹窄問題仍是制約臨床預(yù)后的重要因素，而PTA術(shù)后較高的再狹窄率除了與病因持續(xù)存在有關(guān)外，可能還在于球囊擴張無法使病變段內(nèi)膜纖維完全撕裂及管壁纖維組織松解所致管腔回縮狹窄［4，7］。既往球囊直徑選擇多大于遠(yuǎn)心端阻塞血管管徑20%～40%［8］，近年球囊直徑選擇有所增大，增加了兩者間管徑比例。Ding等［4］報道93例HV阻塞型BCS患者HV成形術(shù)，其中HV膜性閉塞91例，節(jié)段性閉塞2例，球囊與血管間管徑比為1.5～2.0，膜性閉塞患者術(shù)后 1、3、5、8 年通暢率分別為 97.5%、92.9%、90.0%、86.5%，節(jié)段性閉塞患者數(shù)較少未作統(tǒng)計。本研究80例BCS患者伴發(fā)3支主HV閉塞，均由球囊擴張成功開通1支HV（文獻(xiàn)報道左、中、右3支HV阻塞患者術(shù)中開通1支直徑＞10 mm HV，即可獲得良好療效［9］），所用球囊直徑≥12 mm，球囊與血管間管徑比為1.6～2.4，擴張后造影顯示血流通暢，病變段無明顯壓跡，其中部分節(jié)段性閉塞患者病變段管壁機化、纖維化時常難以擴張，需逐漸增加壓力多次擴張，使之充分開通；術(shù)后所有患者臨床癥狀顯著改善或消失，肝功能顯著改善，隨訪顯示術(shù)后1、3、5年首次通暢率分別為89.9%、80.4%、68.5%（節(jié)段性閉塞患者較多），低于 Ding 等［4］報道，膜性閉塞患者術(shù)后 1、3、5年首次通暢率與Ding等［4］報道相似，再次通暢率均＞90%，提示大球囊擴張可獲得較為滿意的臨床療效；節(jié)段性閉塞患者術(shù)后1、3、5首次通暢率則低于膜性閉塞患者（P＜0.05）；術(shù)后再狹窄患者經(jīng)再次介入治療開通后，膜性閉塞和節(jié)段性閉塞患者術(shù)后1、3、5年再次通暢率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但節(jié)段性閉塞患者隨著隨訪時間延長，部分患者再次復(fù)發(fā)，導(dǎo)致遠(yuǎn)期通暢率降低，療效下降。文獻(xiàn)報道建議對HV節(jié)段性閉塞型BCS 患者行支架植入術(shù)［7，10-11］。 本組 2 例節(jié)段性閉塞患者因多次PTA術(shù)后再狹窄植入Viabahn覆膜支架，至隨訪結(jié)束時支架均通暢，遠(yuǎn)期療效良好。HV作為肝臟血液回流主要血管走行于肝實質(zhì)中，血管周圍被肝實質(zhì)包裹，因此介入治療中球囊擴張發(fā)生破裂出血風(fēng)險較低。Ding等［4］研究認(rèn)為球囊直徑大于閉塞遠(yuǎn)心端HV管徑50%～100%是安全的。本研究中球囊直徑大于閉塞遠(yuǎn)心端HV管徑60%～140%，術(shù)中未發(fā)生管腔破裂出血并發(fā)癥，與上述文獻(xiàn)報道相符。

綜上所述，大球囊導(dǎo)管PTA治療HV阻塞型BCS患者安全可行，膜性閉塞型患者中遠(yuǎn)期療效較好于節(jié)段性閉塞型患者，對多次復(fù)發(fā)的節(jié)段性閉塞型患者推薦植入支架。