唐棟梁， 徐小青

帶狀皰疹是由潛伏水痘帶狀皰疹病毒（VZV）再活化引起的疾病，終身發(fā)生率為30%［1］。皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，并可能因?yàn)樘弁炊绊懮钯|(zhì)量［2］。

帶狀皰疹急性期通常在發(fā)病后30 d內(nèi)定義，急性期使用各種神經(jīng)阻滯（包括相應(yīng)階段的神經(jīng)節(jié)阻滯）預(yù)防PHN［3-4］。如果在帶狀皰疹的急性階段沒有達(dá)到足夠的疼痛減輕，則可以啟動(dòng)神經(jīng)性過程，例如由于受損神經(jīng)元的持續(xù)傷害性信號傳導(dǎo)引起的中樞敏化。這是PHN的主要原因之一。

盡管在帶狀皰疹的急性階段出現(xiàn)各種神經(jīng)阻滯，帶狀皰疹相關(guān)疼痛（ZAP）的存在對疼痛科醫(yī)師來說可能是一個(gè)挑戰(zhàn)。此外，很少有干預(yù)治療PHN的證據(jù)［5］。PHN的準(zhǔn)確判別時(shí)間點(diǎn)尚未標(biāo)準(zhǔn)化。已經(jīng)使用了各種標(biāo)準(zhǔn)，從帶狀皰疹發(fā)作后的30～180 d。如果在帶狀皰疹發(fā)作后疼痛持續(xù)180 d以上，疼痛減輕的可能性非常低，并且這種情況被認(rèn)為是“良好的”PHN［3］。 因此，在病情進(jìn)展到頑固狀態(tài)之前，積極嘗試各種治療方式來控制疼痛。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

我們分析了2015年3月至2016年8月在蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院和南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院接受CT引導(dǎo)下腰神經(jīng)根節(jié)吲哚美辛液阻滯或腰神經(jīng)根節(jié)PRF治療ZAP的患者共106例。采用回顧性隊(duì)列研究方法，將納入的病例分組為腰神經(jīng)節(jié)PRF組和腰神經(jīng)節(jié)阻滯組。

排除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)新的帶狀皰疹或隨訪丟失病例、在帶狀皰疹急性期沒有接受適當(dāng)抗病毒治療的患者和觀察期同時(shí)接受了腰神經(jīng)節(jié)阻滯和脈沖射頻的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 CT引導(dǎo)下腰神經(jīng)節(jié)阻滯方法：患者取俯臥位CT診療床，腰腹部墊薄枕。在帶狀皰疹病毒影響的腰神經(jīng)根病變側(cè)貼定位柵。接心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通道。CT引導(dǎo)下定位病變腰神經(jīng)節(jié)，并在體表標(biāo)識穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾后，穿刺點(diǎn)給予局麻后，CT監(jiān)視下將穿刺針置入至相應(yīng)位置的腰神經(jīng)節(jié)處（圖1）。每個(gè)腰神經(jīng)節(jié)處注入5 mL吲哚美辛液（0.4%利多卡因5 mL+曲安奈德5.0 mg+腺苷鈷胺1.5 mg）后，拔除穿刺針，穿刺點(diǎn)貼無菌貼膜。治療后要求患者俯臥病床2 h，6 h后無異常情況后離院。

圖1 CT引導(dǎo)監(jiān)視下穿刺針到達(dá)腰神經(jīng)節(jié)靶點(diǎn)

1.2.1.2 CT引導(dǎo)下腰神經(jīng)節(jié)脈沖射頻方法：患者俯臥CT診療床，腰腹部墊薄枕。在帶狀皰疹病毒影響的腰神經(jīng)節(jié)病變側(cè)貼定位柵。接心電監(jiān)護(hù)，開放靜脈通道。CT引導(dǎo)下定位病變腰神經(jīng)節(jié)，并在體表標(biāo)識穿刺點(diǎn)。常規(guī)消毒鋪巾后，穿刺點(diǎn)給予局麻后，CT監(jiān)視下將射頻套管針置入至相應(yīng)位置的腰神經(jīng)節(jié)處。在CT監(jiān)視下確認(rèn)針尖位置后，使用50 Hz電流進(jìn)行感覺刺激。 如果有刺痛的感覺在低于0.5 V條件下出現(xiàn)在皰疹分布區(qū)，針尖的位置被認(rèn)為是合適的。在 42℃（20 ms，2 Hz，45 V）的 PRF 上施加240 s。在整個(gè)過程中阻抗保持在小于500 Ω。治療結(jié)束后，拔除穿刺針，穿刺點(diǎn)貼無菌貼膜。治療后要求患者俯臥病床2 h。6 h后無異常情況后離院。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 收集和分析以下數(shù)據(jù)：性別，年齡，從帶狀皰疹發(fā)作到手術(shù)的天數(shù)，急性帶狀皰疹過程的類型，手術(shù)前的數(shù)字評定量表（NRS），手術(shù)后1、3和6個(gè)月的NRS以及手術(shù)前和手術(shù)后1～6個(gè)月的抗驚厥藥和鎮(zhèn)痛藥的劑量。我們還調(diào)查是否每個(gè)患者在治療后6個(gè)月的隨訪期間進(jìn)行了額外的神經(jīng)阻滯。

每個(gè)程序的鎮(zhèn)痛作用由NRS評估，以及抗驚厥藥和鎮(zhèn)痛藥的劑量。 比較兩組患者在手術(shù)前和手術(shù)后1～6個(gè)月的抗驚厥藥和鎮(zhèn)痛藥的劑量。為了便于分析，抗驚厥劑量轉(zhuǎn)換為普瑞巴林等效劑量［6］，鎮(zhèn)痛劑量轉(zhuǎn)換為口服嗎啡等效劑量［7］。

在各種研究中，具有臨床意義的PHN被定義為持續(xù)性疼痛，且NRS強(qiáng)度為3分或更高。 在本研究中，根據(jù)相同的標(biāo)準(zhǔn)，在手術(shù)后1、3和6個(gè)月比較兩組間具有臨床意義的PHN的比例。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)評估數(shù)據(jù)正常性。 使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)或獨(dú)立t檢驗(yàn)來比較連續(xù)變量組間的結(jié)果。數(shù)據(jù)以連續(xù)變量的平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。對于分類變量，使用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。使用重復(fù)測量的方差分析來評估隨著時(shí)間過程在疼痛藥物劑量的改變。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

總共完成并隨訪了106例患者，其中12例患者在手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)失訪。1例患者在帶狀皰疹發(fā)作后30～180 d內(nèi)行腰神經(jīng)節(jié)阻滯和DRG PRF；該患者被排除在分析之外。93例患者用于分析。其中41例行腰神經(jīng)節(jié)阻滯（腰神經(jīng)節(jié)阻滯組）治療，52例行 PRG（PRF組）。

年齡，性別，潛在疾病存在差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在手術(shù)前NRS，手術(shù)前用藥劑量和急性帶狀皰疹期間的干預(yù)類型之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 患者基本信息

盡管在兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)都顯示了顯著的NRS變化與手術(shù)前的時(shí)間點(diǎn)相比，PRF組的NRS下降更為顯著（P＜0.01）。手術(shù)后1、3個(gè)月和6個(gè)月的PRF組NRS值顯著低于腰神經(jīng)節(jié)阻滯組（表2）。

腰神經(jīng)節(jié)阻滯組與脈沖射頻組治療時(shí)間間隔1周，3、6 個(gè)月的臨床意義 PHN（NRS≥3）的比例顯著增高（表 3）。

表2 兩組NRS評分比較

表3 NRS≥3分的患者例數(shù)及比例 n（%）

表4 兩組嗎啡使當(dāng)量比較mg

表5 兩組普瑞巴林使用量比較mg

兩組間鎮(zhèn)痛劑量無顯著差異。然而，在PRF組中，與手術(shù)前劑量相比，手術(shù)后第一個(gè)月的劑量顯著降低，而且隨著時(shí)間的后延，鎮(zhèn)痛藥物劑量在逐步下降。而在腰神經(jīng)節(jié)阻滯組的所有時(shí)間點(diǎn)與手術(shù)前相比沒有顯著變化（表4）。

治療后3～6個(gè)月，腰神經(jīng)根阻滯組與脈沖射頻組相比抗驚厥劑量顯著增高。而且兩組間抗驚厥劑量的變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.04）。在PRF組中，與術(shù)前劑量相比，抗驚厥劑量在3個(gè)月和6個(gè)月顯著下降，而在腰神經(jīng)節(jié)阻滯組中，在術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)則未見到此征象（表5）。

腰神經(jīng)根阻滯或腰神經(jīng)節(jié)PRF后需要額外神經(jīng)阻滯用于ZAP控制的患者比例在PRF組中低于腰神經(jīng)節(jié)阻滯組；然而，這種差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（腰神經(jīng)節(jié)阻滯：22/41，53.6%與 DRG PRF 組：15/52，28.8%； P＝0.08＞0.05）。

兩組的手術(shù)均無嚴(yán)重并發(fā)癥。PRF組無一例患者在手術(shù)部位有疼痛感，數(shù)天內(nèi)好轉(zhuǎn)。

3 討論

本研究中，兩組疼痛強(qiáng)度均隨時(shí)間下降。然而，與腰神經(jīng)節(jié)神經(jīng)阻滯組相比，PRF組疼痛減少更為明顯。有臨床意義的PHN（NRS≥3）的患者比例在PRF組中也較低。

有報(bào)道顯示，急性帶狀皰疹連續(xù)硬膜外阻滯ZAP持續(xù)時(shí)間顯著縮短［8］。即使在急性期過后，在PHN建立之前，通過連續(xù)輸注局部麻醉劑阻斷傷害性信號傳遞至包括背角在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可以防止神經(jīng)病變的進(jìn)一步發(fā)展。因此，延伸到帶狀皰疹急性期以外的腰神經(jīng)節(jié)阻滯可能亦是減輕癥狀和預(yù)防進(jìn)一步發(fā)展為PHN的一種選擇。

本研究分析了帶狀皰疹急性期后應(yīng)用腰神經(jīng)節(jié)阻滯的結(jié)果，然而，腰神經(jīng)節(jié)阻滯組的臨床效果與腰神經(jīng)節(jié)PRF組相比并不令人滿意。

本組腰神經(jīng)節(jié)注射的局麻藥是0.4%利多卡因，與其他研究相比，局麻藥濃度相對較低。但據(jù)報(bào)道，抑制受損神經(jīng)異位放電所需的局部麻醉劑濃度低于阻斷正常神經(jīng)傳導(dǎo)所需的濃度［9］。

PRF的鎮(zhèn)痛作用的確切機(jī)制尚未完全闡明，但最近的研究報(bào)道c-fos表達(dá)增加，是小A，δ和C纖維的選擇性病變的證據(jù)，增加突觸傳輸變化［10］。這些結(jié)果表明，PRF是一種神經(jīng)調(diào)節(jié)方式。神經(jīng)組織的這種修飾可能有助于PRF的長期效應(yīng)。

脈沖射頻（PRF）是熱射頻的一個(gè)方式，應(yīng)用脈沖電流將發(fā)熱限制在42°C以下，幾乎不會造成神經(jīng)損傷。最近，在許多慢性疼痛的情況下，包括三叉神經(jīng)痛，慢性脊髓疼痛和肌肉骨骼疼痛，PRF的使用增加［11］。

據(jù)報(bào)道PRF在控制PHN和帶狀皰疹期間疼痛方面是有用的［12］。特別是，潛伏性VZV啟動(dòng)背節(jié)神經(jīng)節(jié)（DRG）中的再激活的事實(shí)表明DRG是ZAP管理的合適目標(biāo)。一些研究報(bào)道了DRG PRF在ZAP中的有用性。然而，這些研究本質(zhì)上是觀察性的，沒有其他干預(yù)比較組。

本研究回顧性比較了腰神經(jīng)節(jié)阻滯和DRG PRF治療超出帶狀皰疹急性期但在PHN建立之前（帶狀皰疹發(fā)作后30～180 d）ZAP治療的療效。

這是一項(xiàng)基于醫(yī)療記錄分析的回顧性研究，藥物數(shù)據(jù)依賴于處方記錄。在許多情況下，患者報(bào)告由于疼痛減輕而自行減藥。因此，實(shí)際服用的劑量與處方藥物劑量之間可能存在差異，這與小樣本量可能是本研究的局限性。此外，由于本研究為回顧性分析，因此無法規(guī)范化藥物劑量及使用原則。正因?yàn)槿绱耍M間用藥劑量比較可能存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的誤差。缺乏“無程序”對照組也可能削弱本研究的結(jié)論，這是本研究的另一個(gè)局限性。