唐棟梁， 徐小青

帶狀皰疹是由潛伏水痘帶狀皰疹病毒（VZV）再活化引起的疾病，終身發(fā)生率為30%［1］。皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，并可能因為疼痛而影響生活質(zhì)量［2］。

帶狀皰疹急性期通常在發(fā)病后30 d內(nèi)定義，急性期使用各種神經(jīng)阻滯（包括相應(yīng)階段的神經(jīng)節(jié)阻滯）預(yù)防PHN［3-4］。如果在帶狀皰疹的急性階段沒有達到足夠的疼痛減輕，則可以啟動神經(jīng)性過程，例如由于受損神經(jīng)元的持續(xù)傷害性信號傳導(dǎo)引起的中樞敏化。這是PHN的主要原因之一。

盡管在帶狀皰疹的急性階段出現(xiàn)各種神經(jīng)阻滯，帶狀皰疹相關(guān)疼痛（ZAP）的存在對疼痛科醫(yī)師來說可能是一個挑戰(zhàn)。此外，很少有干預(yù)治療PHN的證據(jù)［5］。PHN的準確判別時間點尚未標準化。已經(jīng)使用了各種標準，從帶狀皰疹發(fā)作后的30～180 d。如果在帶狀皰疹發(fā)作后疼痛持續(xù)180 d以上，疼痛減輕的可能性非常低，并且這種情況被認為是“良好的”PHN［3］。 因此，在病情進展到頑固狀態(tài)之前，積極嘗試各種治療方式來控制疼痛。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

我們分析了2015年3月至2016年8月在蘇州市吳江區(qū)第一人民醫(yī)院和南通大學附屬海安醫(yī)院接受CT引導(dǎo)下腰神經(jīng)根節(jié)吲哚美辛液阻滯或腰神經(jīng)根節(jié)PRF治療ZAP的患者共106例。采用回顧性隊列研究方法，將納入的病例分組為腰神經(jīng)節(jié)PRF組和腰神經(jīng)節(jié)阻滯組。

排除術(shù)后6個月內(nèi)出現(xiàn)新的帶狀皰疹或隨訪丟失病例、在帶狀皰疹急性期沒有接受適當抗病毒治療的患者和觀察期同時接受了腰神經(jīng)節(jié)阻滯和脈沖射頻的患者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 CT引導(dǎo)下腰神經(jīng)節(jié)阻滯方法：患者取俯臥位CT診療床，腰腹部墊薄枕。在帶狀皰疹病毒影響的腰神經(jīng)根病變側(cè)貼定位柵。接心電監(jiān)護，開放靜脈通道。CT引導(dǎo)下定位病變腰神經(jīng)節(jié)，并在體表標識穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾后，穿刺點給予局麻后，CT監(jiān)視下將穿刺針置入至相應(yīng)位置的腰神經(jīng)節(jié)處（圖1）。每個腰神經(jīng)節(jié)處注入5 mL吲哚美辛液（0.4%利多卡因5 mL+曲安奈德5.0 mg+腺苷鈷胺1.5 mg）后，拔除穿刺針，穿刺點貼無菌貼膜。治療后要求患者俯臥病床2 h，6 h后無異常情況后離院。

圖1 CT引導(dǎo)監(jiān)視下穿刺針到達腰神經(jīng)節(jié)靶點

1.2.1.2 CT引導(dǎo)下腰神經(jīng)節(jié)脈沖射頻方法：患者俯臥CT診療床，腰腹部墊薄枕。在帶狀皰疹病毒影響的腰神經(jīng)節(jié)病變側(cè)貼定位柵。接心電監(jiān)護，開放靜脈通道。CT引導(dǎo)下定位病變腰神經(jīng)節(jié)，并在體表標識穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾后，穿刺點給予局麻后，CT監(jiān)視下將射頻套管針置入至相應(yīng)位置的腰神經(jīng)節(jié)處。在CT監(jiān)視下確認針尖位置后，使用50 Hz電流進行感覺刺激。 如果有刺痛的感覺在低于0.5 V條件下出現(xiàn)在皰疹分布區(qū)，針尖的位置被認為是合適的。在 42℃（20 ms，2 Hz，45 V）的 PRF 上施加240 s。在整個過程中阻抗保持在小于500 Ω。治療結(jié)束后，拔除穿刺針，穿刺點貼無菌貼膜。治療后要求患者俯臥病床2 h。6 h后無異常情況后離院。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集 收集和分析以下數(shù)據(jù)：性別，年齡，從帶狀皰疹發(fā)作到手術(shù)的天數(shù)，急性帶狀皰疹過程的類型，手術(shù)前的數(shù)字評定量表（NRS），手術(shù)后1、3和6個月的NRS以及手術(shù)前和手術(shù)后1～6個月的抗驚厥藥和鎮(zhèn)痛藥的劑量。我們還調(diào)查是否每個患者在治療后6個月的隨訪期間進行了額外的神經(jīng)阻滯。

每個程序的鎮(zhèn)痛作用由NRS評估，以及抗驚厥藥和鎮(zhèn)痛藥的劑量。 比較兩組患者在手術(shù)前和手術(shù)后1～6個月的抗驚厥藥和鎮(zhèn)痛藥的劑量。為了便于分析，抗驚厥劑量轉(zhuǎn)換為普瑞巴林等效劑量［6］，鎮(zhèn)痛劑量轉(zhuǎn)換為口服嗎啡等效劑量［7］。

在各種研究中，具有臨床意義的PHN被定義為持續(xù)性疼痛，且NRS強度為3分或更高。 在本研究中，根據(jù)相同的標準，在手術(shù)后1、3和6個月比較兩組間具有臨床意義的PHN的比例。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用Kolmogorov-Smirnov檢驗評估數(shù)據(jù)正常性。 使用Mann-Whitney U檢驗或獨立t檢驗來比較連續(xù)變量組間的結(jié)果。數(shù)據(jù)以連續(xù)變量的平均值±標準差表示。對于分類變量，使用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。使用重復(fù)測量的方差分析來評估隨著時間過程在疼痛藥物劑量的改變。所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 18.0進行統(tǒng)計分析，P＜0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

總共完成并隨訪了106例患者，其中12例患者在手術(shù)后6個月內(nèi)失訪。1例患者在帶狀皰疹發(fā)作后30～180 d內(nèi)行腰神經(jīng)節(jié)阻滯和DRG PRF；該患者被排除在分析之外。93例患者用于分析。其中41例行腰神經(jīng)節(jié)阻滯（腰神經(jīng)節(jié)阻滯組）治療，52例行 PRG（PRF組）。

年齡，性別，潛在疾病存在差異無統(tǒng)計學意義。在手術(shù)前NRS，手術(shù)前用藥劑量和急性帶狀皰疹期間的干預(yù)類型之間差異無統(tǒng)計學意義（表1）。

表1 患者基本信息

盡管在兩個時間段內(nèi)都顯示了顯著的NRS變化與手術(shù)前的時間點相比，PRF組的NRS下降更為顯著（P＜0.01）。手術(shù)后1、3個月和6個月的PRF組NRS值顯著低于腰神經(jīng)節(jié)阻滯組（表2）。

腰神經(jīng)節(jié)阻滯組與脈沖射頻組治療時間間隔1周，3、6 個月的臨床意義 PHN（NRS≥3）的比例顯著增高（表 3）。

表2 兩組NRS評分比較

表3 NRS≥3分的患者例數(shù)及比例 n（%）

表4 兩組嗎啡使當量比較mg

表5 兩組普瑞巴林使用量比較mg

兩組間鎮(zhèn)痛劑量無顯著差異。然而，在PRF組中，與手術(shù)前劑量相比，手術(shù)后第一個月的劑量顯著降低，而且隨著時間的后延，鎮(zhèn)痛藥物劑量在逐步下降。而在腰神經(jīng)節(jié)阻滯組的所有時間點與手術(shù)前相比沒有顯著變化（表4）。

治療后3～6個月，腰神經(jīng)根阻滯組與脈沖射頻組相比抗驚厥劑量顯著增高。而且兩組間抗驚厥劑量的變化差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.04）。在PRF組中，與術(shù)前劑量相比，抗驚厥劑量在3個月和6個月顯著下降，而在腰神經(jīng)節(jié)阻滯組中，在術(shù)后3個月和6個月時則未見到此征象（表5）。

腰神經(jīng)根阻滯或腰神經(jīng)節(jié)PRF后需要額外神經(jīng)阻滯用于ZAP控制的患者比例在PRF組中低于腰神經(jīng)節(jié)阻滯組；然而，這種差異無統(tǒng)計學意義（腰神經(jīng)節(jié)阻滯：22/41，53.6%與 DRG PRF 組：15/52，28.8%； P＝0.08＞0.05）。

兩組的手術(shù)均無嚴重并發(fā)癥。PRF組無一例患者在手術(shù)部位有疼痛感，數(shù)天內(nèi)好轉(zhuǎn)。

3 討論

本研究中，兩組疼痛強度均隨時間下降。然而，與腰神經(jīng)節(jié)神經(jīng)阻滯組相比，PRF組疼痛減少更為明顯。有臨床意義的PHN（NRS≥3）的患者比例在PRF組中也較低。

有報道顯示，急性帶狀皰疹連續(xù)硬膜外阻滯ZAP持續(xù)時間顯著縮短［8］。即使在急性期過后，在PHN建立之前，通過連續(xù)輸注局部麻醉劑阻斷傷害性信號傳遞至包括背角在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可以防止神經(jīng)病變的進一步發(fā)展。因此，延伸到帶狀皰疹急性期以外的腰神經(jīng)節(jié)阻滯可能亦是減輕癥狀和預(yù)防進一步發(fā)展為PHN的一種選擇。

本研究分析了帶狀皰疹急性期后應(yīng)用腰神經(jīng)節(jié)阻滯的結(jié)果，然而，腰神經(jīng)節(jié)阻滯組的臨床效果與腰神經(jīng)節(jié)PRF組相比并不令人滿意。

本組腰神經(jīng)節(jié)注射的局麻藥是0.4%利多卡因，與其他研究相比，局麻藥濃度相對較低。但據(jù)報道，抑制受損神經(jīng)異位放電所需的局部麻醉劑濃度低于阻斷正常神經(jīng)傳導(dǎo)所需的濃度［9］。

PRF的鎮(zhèn)痛作用的確切機制尚未完全闡明，但最近的研究報道c-fos表達增加，是小A，δ和C纖維的選擇性病變的證據(jù)，增加突觸傳輸變化［10］。這些結(jié)果表明，PRF是一種神經(jīng)調(diào)節(jié)方式。神經(jīng)組織的這種修飾可能有助于PRF的長期效應(yīng)。

脈沖射頻（PRF）是熱射頻的一個方式，應(yīng)用脈沖電流將發(fā)熱限制在42°C以下，幾乎不會造成神經(jīng)損傷。最近，在許多慢性疼痛的情況下，包括三叉神經(jīng)痛，慢性脊髓疼痛和肌肉骨骼疼痛，PRF的使用增加［11］。

據(jù)報道PRF在控制PHN和帶狀皰疹期間疼痛方面是有用的［12］。特別是，潛伏性VZV啟動背節(jié)神經(jīng)節(jié)（DRG）中的再激活的事實表明DRG是ZAP管理的合適目標。一些研究報道了DRG PRF在ZAP中的有用性。然而，這些研究本質(zhì)上是觀察性的，沒有其他干預(yù)比較組。

本研究回顧性比較了腰神經(jīng)節(jié)阻滯和DRG PRF治療超出帶狀皰疹急性期但在PHN建立之前（帶狀皰疹發(fā)作后30～180 d）ZAP治療的療效。

這是一項基于醫(yī)療記錄分析的回顧性研究，藥物數(shù)據(jù)依賴于處方記錄。在許多情況下，患者報告由于疼痛減輕而自行減藥。因此，實際服用的劑量與處方藥物劑量之間可能存在差異，這與小樣本量可能是本研究的局限性。此外，由于本研究為回顧性分析，因此無法規(guī)范化藥物劑量及使用原則。正因為如此，組間用藥劑量比較可能存在統(tǒng)計學上的誤差。缺乏“無程序”對照組也可能削弱本研究的結(jié)論，這是本研究的另一個局限性。