谷涌泉， 郭建明， 崔世軍， 郭連瑞， 齊立行， 齊一俠， 張 建

作者單位：100053 北京 首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科

我們最近嘗試用激光消融聯(lián)合藥物涂層球囊（drugcoating balloon，DCB）治療了1例椎動(dòng)脈支架重度再狹窄導(dǎo)致的缺血患者，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

患者男性，69歲。主因頭部眩暈入院，8個(gè)月前因左側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄于我科接受支架成形（5～15 mm，Express，波士頓科技），近1個(gè)月頭暈癥狀復(fù)發(fā)，超聲提示左側(cè)椎動(dòng)脈支架內(nèi)重度再狹窄?；颊吆喜⒏哐獕骸⒐谛牟『透咄桶腚装彼嵫Y。無(wú)明確腦梗死病史，已戒煙。于2018年7月10日接受左側(cè)椎動(dòng)脈支架內(nèi)激光消融聯(lián)合藥物球囊擴(kuò)張成形。術(shù)中造影確認(rèn)左側(cè)椎動(dòng)脈起始段支架內(nèi)重度狹窄，沿0.014英寸導(dǎo)絲置入 SpiderFX 保護(hù)傘（ev3，Medtronic），于 V1段遠(yuǎn)端充分釋放。沿導(dǎo)絲進(jìn)入直徑1.4 mm激光系統(tǒng)（Spectranetics）于椎動(dòng)脈狹窄病變處進(jìn)行消融操作，能量60 mj/mm2，頻率60 Hz，消融后造影見(jiàn)椎動(dòng)脈起始部形態(tài)明顯改善，隨后在椎動(dòng)脈病變部使用普通球囊（4～20 mm，Sterling，Medtronic）進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張2 min。 使用藥物球囊（4～60 mm，Orchid，先瑞達(dá)）對(duì)病變段進(jìn)行貼附擴(kuò)張3 min?；爻繁Ｗo(hù)傘，可見(jiàn)傘網(wǎng)內(nèi)攔截到少量斑塊血栓組織。最后造影見(jiàn)左側(cè)椎動(dòng)脈血流狹窄消失，椎動(dòng)脈病變部位未發(fā)現(xiàn)明顯動(dòng)脈夾層，椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端血流通暢，（圖1）?；颊咝g(shù)后頭暈消失，恢復(fù)良好?？诜⑺酒チ?00 mg/d和氯吡格雷75 mg/d雙聯(lián)抗血小板藥物治療。

圖1 左側(cè)椎動(dòng)脈支架重度狹窄治療經(jīng)過(guò)

討論

目前臨床上治療椎動(dòng)脈重度狹窄的主要手段是支架成形術(shù)，然而支架后居高不下的中遠(yuǎn)期再狹窄一直是難以解決的臨床棘手問(wèn)題。據(jù)報(bào)道，術(shù)后12個(gè)月支架再狹窄率高達(dá)23.8%～35.5%［1-2］，術(shù)后 16 個(gè)月支架再狹窄率為 43.3%［3］，而支架?chē)?yán)重再狹窄和缺血癥狀復(fù)發(fā)直接相關(guān)，嚴(yán)重影響遠(yuǎn)期手術(shù)效果和患者生活質(zhì)量。因此，找到能夠避免支架植入的替代治療手段，是迫切需要解決的臨床課題。

激光消融在下肢動(dòng)脈硬化閉塞治療方面的安全性和有效性已經(jīng)得到證實(shí)［4-6］。準(zhǔn)分子激光消融設(shè)備包括一臺(tái)CVX-300準(zhǔn)分子激光發(fā)生系統(tǒng)和一根TurboElite激光導(dǎo)管，為氙氯準(zhǔn)分子激光，波長(zhǎng)308 nm，脈沖式發(fā)射。作用原理是光化學(xué)作用，斑塊組織對(duì)308 nm激光能量的吸收引起分子鍵的斷裂，碎化成直徑小于25 μm的碎片，因此該準(zhǔn)分子激光可以安全消融溶解血管內(nèi)的血栓、斑塊等。

雖然藥物球囊是目前治療動(dòng)脈硬化閉塞性疾病的最新技術(shù)，但目前已經(jīng)有大量研究數(shù)據(jù)，證明了其可以治療靶血管再狹窄，明顯提高血管的通暢率［7-8］。尤其是通過(guò)激光消融聯(lián)合藥涂球囊，通暢率會(huì)更高［9］。因此我們認(rèn)為，激光消融聯(lián)合DCB很可能是處理周?chē)鷦?dòng)脈閉塞和支架再狹窄的最佳選擇方法之一，這也是我們對(duì)本例患者采取該術(shù)式的初衷。

該技術(shù)在椎動(dòng)脈支架再狹窄病變方面的使用有如下體會(huì)：①首先激光開(kāi)通安全性高，激光作用半徑僅稍稍超過(guò)導(dǎo)管直徑，損傷支架可能性小，動(dòng)脈破裂穿孔風(fēng)險(xiǎn)低。②對(duì)于狹窄程度非常重的病變，尤其是線(xiàn)性狹窄甚至亞閉塞的病變，此時(shí)往往導(dǎo)絲不能確定始終是真腔內(nèi)通過(guò)，激光消融手術(shù)即使是內(nèi)膜下開(kāi)通，其破裂出血風(fēng)險(xiǎn)仍很低；③建議常規(guī)使用保護(hù)傘，本例所使用的SpiderFX保護(hù)傘是一種鎳鈦記憶合金網(wǎng)狀過(guò)濾器，該例手術(shù)和既往經(jīng)驗(yàn)提示，將其釋放于V1段遠(yuǎn)端，動(dòng)脈痙攣發(fā)生率低。術(shù)后檢驗(yàn)傘網(wǎng)，發(fā)現(xiàn)獲取攔截物；④操作過(guò)程中需要慢速通過(guò)病變，建議速度低于1 mm/s；且激光消融后普通球囊擴(kuò)張和DCB擴(kuò)張的時(shí)間需要比常規(guī)時(shí)間延長(zhǎng)。該兩點(diǎn)均是為了降低開(kāi)通過(guò)程中遠(yuǎn)端栓塞事件的發(fā)生。本例患者遵循上述注意事項(xiàng)，未出現(xiàn)栓塞事件。

本例患者的成功嘗試說(shuō)明，激光消融聯(lián)合DCB治療椎動(dòng)脈支架再狹窄病變是可行的，尚需后繼病例和遠(yuǎn)期效果的隨訪(fǎng)觀(guān)察。