張杰榮，熊時(shí)喜，林 超，田曉林，高方茂

斷指再植術(shù)是治療意外性外傷或自殘性外傷導(dǎo)致斷指的主要手段，其成功的關(guān)鍵在于斷指重建后血液循環(huán)功能是否恢復(fù)、斷指是否成活[1-2]。但是在斷指修復(fù)和重建的過(guò)程中，易出現(xiàn)血管危象，導(dǎo)致斷指成活率低、甚至再植指失活[3]。大量研究表明，患者是否有吸煙史、術(shù)后環(huán)境、術(shù)后疼痛及心理等因素，均可導(dǎo)致血管危象的發(fā)生[4-5]。因此，在術(shù)后的輔助性治療及護(hù)理十分關(guān)鍵。目前在臨床治療過(guò)程中，多采用基本的抗凝、抗感染、抗血管痙攣的“三抗”預(yù)防手段，但是仍有部分患者在術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)靜脈危象，影響再植指術(shù)后成活。疏血通瘀方具有疏血化瘀、活血止痛的功效，本研究探討了該方對(duì)斷指再植術(shù)后斷指成活率及血管危象的作用。

1 資料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2015年3月～2017年11月在醫(yī)院接受斷指再植術(shù)的75例外傷性斷指患者，其中男49例，女26例；受傷手指：拇指17例，食指18例，中指16例，無(wú)名指14例，小指10例；斷指或受傷距手術(shù)時(shí)間0.5～8 h。納入標(biāo)準(zhǔn)：斷指或受傷距手術(shù)時(shí)間≤8 h；年齡15～35歲；術(shù)后護(hù)理依從性較好；單指受傷；患者及家屬自愿參與本研究，且簽署知情同意書(shū)，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。在充分知情的情況下，根據(jù)患者及家屬意愿將患者分為兩組，其中采用常規(guī)治療聯(lián)合斷指再植術(shù)的為對(duì)照組（n=35），在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予疏血通瘀方輔助治療的為中藥組（n=40），兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05，表 1）。

1.2 治療方法 兩組行全身麻醉或臂叢阻滯麻醉，行斷指再植術(shù)。對(duì)照組：術(shù)后給予常規(guī)治療，包括給予低分子右旋糖苷+青霉素靜脈滴注，2次/d；鹽酸罌粟堿注射液肌肉注射，3次/d。連續(xù)治療7 d后，鹽酸罌粟堿注射液肌肉注射改為2次/d，低分子右旋糖苷+青霉素靜脈滴注改為1次/d。傷口愈合拆線(xiàn)后，停藥。中藥組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予疏血通瘀方：茯苓 30 g，丹參 20 g，川芎 15 g，白術(shù) 10 g，延胡索 10 g，紅花 10 g，當(dāng)歸 10 g，甘草 5 g，柴胡 5 g；水煎服，1劑/d，分3次服用，連續(xù)治療2 w。

如患者術(shù)后出現(xiàn)血管危象后，給予肝素、罌粟堿注射液行抗凝血、抗痙攣治療，給予止痛鎮(zhèn)定藥物，并給予保溫護(hù)理，且密切關(guān)注再植指顏色、溫度變化等。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) （1）動(dòng)靜脈危象：觀(guān)察患者術(shù)后動(dòng)靜脈危象發(fā)生情況，動(dòng)靜脈危象判斷標(biāo)準(zhǔn)：再植指溫度偏低；表面顏色蒼白；指端及指甲下無(wú)毛細(xì)血管充盈現(xiàn)象。（2）斷指成活情況：斷指成活判斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后2 w內(nèi)，再植指皮膚顏色紅潤(rùn)，紅白反應(yīng)迅速。壞死判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后2 w，再植指皮膚顏色變黑，指節(jié)僵硬，針刺不出血。（3）血液流變學(xué)指標(biāo)：分別在術(shù)前和術(shù)后3 d及1 w，采用普利生LBY-N6C全自動(dòng)血流變儀檢測(cè)患者的全血比粘度（WBV）、血漿粘度(PV)、血沉（ESR）及紅細(xì)胞比容（HCT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血管危象發(fā)生率比較 對(duì)照組術(shù)后有8例出現(xiàn)血管危象（22.86%，8/35），而中藥組僅有2例出現(xiàn)血管危象（5.00%,2/40），中藥組血管危象發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組再植指成活率比較 術(shù)后2 w內(nèi)，中藥組39例（97.50%）再植指成活，其中1例在術(shù)后18 h出現(xiàn)血管危象，經(jīng)抗凝、解痙治療后恢復(fù)；對(duì)照組29例（82.86%）再植指成活，其中2例分別在術(shù)后12、36 d出現(xiàn)血管危象，經(jīng)抗凝，解痙治療后恢復(fù)。中藥組再植指成活率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后血液流變學(xué)變化 與治療前相比，治療后，兩組WBV、PV、ESR及 HCT水平均隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸顯著下降，且中藥組均低于對(duì)照組（P＜ 0.05，表2）。

表1 兩組一般臨床資料比較

表2 兩組治療前后血液流變學(xué)變化

3 討論

血管危象是外科血管術(shù)后較為常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，是指接縫吻合處的血管發(fā)生血液通路受阻，造成血循環(huán)障礙，其主要的臨床病理表現(xiàn)為血管痙攣、血管栓塞[6-7]。研究表明，在出現(xiàn)血管危象后，要盡快給予患者對(duì)癥治療，否則影響患者術(shù)后再植指的成活。臨床資料表明，血管危象除了手術(shù)因素外，主要的風(fēng)險(xiǎn)因素有吸煙、心理、疼痛等，均可增加血管危象發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究75例中，48例有吸煙史，兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后護(hù)理及是否遵循醫(yī)囑對(duì)再植指成活率的影響較大，因此，排除術(shù)后治療依從性較差的病例。

疏血通瘀方中茯苓、白術(shù)、柴胡可寧心安神，健脾益血，疏肝解郁；丹參、延胡索有活血止痛之效，可有效緩解患者心理及生理不適，降低患者因疼痛或心理緊張引發(fā)的血管痙攣[8-9]。本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組血管危象發(fā)生率高于中藥組（P＜0.05），表明疏血通瘀方對(duì)血管危象有一定的預(yù)防作用。趙忠東等[10]發(fā)現(xiàn)，中藥可有效防治斷指再植術(shù)后血管危象，減少患者疼痛，與本研究結(jié)果相似。另外中藥組再植指成活率為97.50%，高于對(duì)照組的82.86%，提示疏血通瘀方具有提高再植指成活率的作用，可能與降低血管危象的作用有關(guān)。錢(qián)志鵬等[11]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽(yáng)還五湯（含當(dāng)歸、赤芍、紅花、川芎）在斷指再植術(shù)后可提高斷指成活率，有利于患者感覺(jué)功能的恢復(fù)，與本研究結(jié)果相似。

血液流變學(xué)指標(biāo)主要用于評(píng)價(jià)機(jī)體血液流動(dòng)狀態(tài)，如果血液流變學(xué)指標(biāo)異常，將引起血液循環(huán)障礙?；颊哐毫髯儗W(xué)異常與術(shù)后血管危象的發(fā)生密切相關(guān)，鄭煒等[12]發(fā)現(xiàn)，血管重建術(shù)后，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)可有效預(yù)防血管危象的發(fā)生。本研究通過(guò)治療前后對(duì)兩組血液流變學(xué)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，中藥組血液流變學(xué)指標(biāo)水平在治療后3 d和1 w均低于對(duì)照組，表明疏血通瘀方可有效降低血液粘稠度，改善患者術(shù)后血液流動(dòng)性。

綜上所述，疏血通瘀方輔助斷指再植術(shù)可降低血管危象的發(fā)生，提高再植指的成活率，改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)。