周 琴,黃 莉,王 丹
兒童醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)為臨床兒科常見感染性疾病,指兒童在入院時無感染癥狀,不存在感染潛伏期,在入院后2 d內(nèi)產(chǎn)生細菌、病毒、真菌或支原體所引起的肺實質(zhì)性炎癥,有較高發(fā)病率、病死率?,F(xiàn)階段全球細菌耐藥形式較嚴峻,其已成為危害人類健康的重要問題[1-2];社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是指院外由細菌、病毒、衣原體、支原體等多種微生物所致,以咳嗽、伴或不伴咳痰、胸疼為主要臨床表現(xiàn),患病率有逐年增長趨勢[3]。隨著國內(nèi)各新型廣譜抗菌藥物不斷問世,感染病原菌種類及其耐藥性發(fā)生較大變化,導致抗生素適用范圍變小[4],臨床有必要積極探究兒童CAP與HAP病原菌分布及耐藥性,為治療方案的制定提供理論依據(jù)。
1.1 病例資料 以2014年2月~2017年2月醫(yī)院收治的528例CAP(社區(qū)組)與328例HAP患兒(醫(yī)院組)為研究對象,納入標準:符合中華醫(yī)學會呼吸病學會1999年制定的《社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺部感染診斷和治療指南》(草案)相關(guān)診斷標準[5];經(jīng)X線胸片檢查表現(xiàn)為肺斑片狀和片狀陰影;患兒家屬對本研究內(nèi)容和目的知情,自愿簽署書面知情同意書;患兒年齡6~13歲。排除標準:肺結(jié)核和非感染性肺炎患兒;存在免疫功能缺陷以及長期使用免疫抑制劑者;納入研究前服用過抗菌藥物治療者。社區(qū)組中,男、女各 318、210 例,年齡 6~13(10.23±1.36)歲;醫(yī)院組中,男、女各 211、117 例,年齡 7~12(9.98±1.29)歲。兩組基線資料比較無明顯差異(P>0.05),有可比性。
1.2 檢測標本 留取患兒晨起痰液(留痰前清水反復漱口并用力咳出深部痰),立即送檢。合格標本:痰中白細胞≥25/低倍視野,上皮細胞≤10/低倍視野。先涂片合格后,再按常規(guī)方法行細菌培養(yǎng)分離,質(zhì)控菌株包含大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌 ATCC27853以及金黃色葡萄球菌ATCC25923,均來源于衛(wèi)計委臨床檢驗中心。
1.3 細菌鑒定與藥敏測定 采用法國梅里埃全自動vitek2-compact、半自動ATB-NEW鑒定藥敏分析系統(tǒng)及配套試劑,進行菌株鑒定和藥物敏感性測定。微量稀釋法測定最低抑菌濃度(MIC),菌液濃度0.5麥氏單位,革蘭陽性、陰性菌藥敏復合板分別包含20、18種抗菌藥物,參照CLSI2017年標準對檢測結(jié)果進行判斷。
1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用WHONET5.6統(tǒng)計軟件分析,計數(shù)資料以例和百分率表示,組間比較進行χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
表1 兩組病原菌分布情況
2.1 兩組病原菌分布 社區(qū)組共檢出486株病原菌,其中格蘭陽性菌119株,革蘭陰性菌365株,真菌2株;醫(yī)院組共檢出226株病原菌,其中革蘭陽性菌30株,革蘭陰性菌195株,真菌1株。見表1。
2.2 兩組主要病原菌耐藥性 藥敏試驗結(jié)果,革蘭陽性菌中,金黃色葡萄球菌對氨芐西林,青霉素G耐藥率較高;醫(yī)院組分離出的肺炎克雷伯菌對替卡西林、阿莫西林、環(huán)丙沙星左氧氟沙星耐藥率較社區(qū)組明顯增高。見表2、3。
有研究指出,肺部感染是引發(fā)全球兒童死亡的重要原因,在國內(nèi)肺部感染是導致5歲以下兒童死亡的第2大因素,有較高危害性[6]。隨國內(nèi)抗菌藥物的廣泛應(yīng)用,病原菌耐藥性隨之不斷增強,導致兒童肺部感染的治療難度增加。CAP和HAP是目前較為常見類型,起病較急,且病情變化快,在社區(qū)和門診治療時多因留取標本難,無法及時確定病原菌和抗菌藥物敏感性,導致抗菌藥物耐藥問題日益突出[7]。因此,臨床有必要積極探究兒童CAP與HAP病原菌分布及耐藥性。
早期張楓等[8]研究表明,小兒CAP病原菌以金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌、肺炎鏈球菌等為主,加強對細菌耐藥性監(jiān)測和控制是防止耐藥菌產(chǎn)生的關(guān)鍵;葛永紅等[9]研究則表明,兒童獲得性肺部感染病原菌以革蘭陰性菌為主,病原菌對哌拉西林和氨芐青霉素耐藥性較強,臨床應(yīng)針對性采用抗菌藥物,以提高患兒的臨床治療效果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),社區(qū)組共檢出革蘭陽性菌119株(24.49%)、革蘭陰性菌 365株(75.10%)、真菌 2株(0.41%),共計 486株;醫(yī)院組共檢出革蘭陽性菌30株(13.27%)、革蘭陰性菌 195株(86.28%)、真菌 1株(0.44%),共計226株;革蘭陽性菌中,金黃色葡萄球菌對氨芐西林、青霉素G耐藥率較高,初步證實了兩組均以革蘭陰性菌感染為主,肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對阿莫西林、哌拉西林、亞胺培南保持高度敏感性,其可作為本地CAP和HAP患兒首選治療藥物[10]。
表2 兩組主要革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析
表3 兩組主要革蘭陰性球菌對常用抗菌藥物的耐藥性分析
本研究還發(fā)現(xiàn),醫(yī)院組分離出的肺炎克雷伯菌對替卡西林、阿莫西林、環(huán)丙沙星左氧氟沙星耐藥率較社區(qū)組明顯高,表明醫(yī)院組和社區(qū)組兒童獲得性肺炎病原菌分布存在一定差異,常見病原菌耐藥譜和常用抗菌藥物耐藥率也存在一定差異[11],表明在臨床工作中應(yīng)加強對CAP和HAP病原菌和耐藥性的監(jiān)測,以為臨床用藥提供指導[12]。
綜上所述,本地兒童CAP和HAP病原菌均以革蘭陰性菌為主,但兩者病原菌分布、常用抗菌藥物耐藥性有一定差異,監(jiān)測并對比兩者病原菌分布和耐藥譜可為合理用藥提供參考。