周 琴，黃 莉，王 丹

兒童醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）為臨床兒科常見感染性疾病，指兒童在入院時(shí)無感染癥狀，不存在感染潛伏期，在入院后2 d內(nèi)產(chǎn)生細(xì)菌、病毒、真菌或支原體所引起的肺實(shí)質(zhì)性炎癥，有較高發(fā)病率、病死率?，F(xiàn)階段全球細(xì)菌耐藥形式較嚴(yán)峻，其已成為危害人類健康的重要問題[1-2]；社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指院外由細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等多種微生物所致，以咳嗽、伴或不伴咳痰、胸疼為主要臨床表現(xiàn)，患病率有逐年增長趨勢(shì)[3]。隨著國內(nèi)各新型廣譜抗菌藥物不斷問世，感染病原菌種類及其耐藥性發(fā)生較大變化，導(dǎo)致抗生素適用范圍變小[4]，臨床有必要積極探究?jī)和疌AP與HAP病原菌分布及耐藥性，為治療方案的制定提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 以2014年2月～2017年2月醫(yī)院收治的528例CAP（社區(qū)組）與328例HAP患兒（醫(yī)院組）為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)1999年制定的《社區(qū)和醫(yī)院獲得性肺部感染診斷和治療指南》（草案）相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)X線胸片檢查表現(xiàn)為肺斑片狀和片狀陰影；患兒家屬對(duì)本研究?jī)?nèi)容和目的知情，自愿簽署書面知情同意書；患兒年齡6～13歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核和非感染性肺炎患兒；存在免疫功能缺陷以及長期使用免疫抑制劑者；納入研究前服用過抗菌藥物治療者。社區(qū)組中，男、女各 318、210 例，年齡 6～13（10.23±1.36)歲；醫(yī)院組中，男、女各 211、117 例，年齡 7～12(9.98±1.29)歲。兩組基線資料比較無明顯差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 檢測(cè)標(biāo)本 留取患兒晨起痰液（留痰前清水反復(fù)漱口并用力咳出深部痰），立即送檢。合格標(biāo)本：痰中白細(xì)胞≥25/低倍視野，上皮細(xì)胞≤10/低倍視野。先涂片合格后，再按常規(guī)方法行細(xì)菌培養(yǎng)分離，質(zhì)控菌株包含大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603、銅綠假單胞菌 ATCC27853以及金黃色葡萄球菌ATCC25923，均來源于衛(wèi)計(jì)委臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 細(xì)菌鑒定與藥敏測(cè)定 采用法國梅里埃全自動(dòng)vitek2-compact、半自動(dòng)ATB-NEW鑒定藥敏分析系統(tǒng)及配套試劑，進(jìn)行菌株鑒定和藥物敏感性測(cè)定。微量稀釋法測(cè)定最低抑菌濃度（MIC），菌液濃度0.5麥?zhǔn)蠁挝?，革蘭陽性、陰性菌藥敏復(fù)合板分別包含20、18種抗菌藥物，參照CLSI2017年標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用WHONET5.6統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組病原菌分布情況

2 結(jié)果

2.1 兩組病原菌分布 社區(qū)組共檢出486株病原菌，其中格蘭陽性菌119株，革蘭陰性菌365株，真菌2株；醫(yī)院組共檢出226株病原菌，其中革蘭陽性菌30株，革蘭陰性菌195株，真菌1株。見表1。

2.2 兩組主要病原菌耐藥性 藥敏試驗(yàn)結(jié)果，革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌對(duì)氨芐西林，青霉素G耐藥率較高；醫(yī)院組分離出的肺炎克雷伯菌對(duì)替卡西林、阿莫西林、環(huán)丙沙星左氧氟沙星耐藥率較社區(qū)組明顯增高。見表2、3。

3 討論

有研究指出，肺部感染是引發(fā)全球兒童死亡的重要原因，在國內(nèi)肺部感染是導(dǎo)致5歲以下兒童死亡的第2大因素，有較高危害性[6]。隨國內(nèi)抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，病原菌耐藥性隨之不斷增強(qiáng)，導(dǎo)致兒童肺部感染的治療難度增加。CAP和HAP是目前較為常見類型，起病較急，且病情變化快，在社區(qū)和門診治療時(shí)多因留取標(biāo)本難，無法及時(shí)確定病原菌和抗菌藥物敏感性，導(dǎo)致抗菌藥物耐藥問題日益突出[7]。因此，臨床有必要積極探究?jī)和疌AP與HAP病原菌分布及耐藥性。

早期張楓等[8]研究表明，小兒CAP病原菌以金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌、肺炎鏈球菌等為主，加強(qiáng)對(duì)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)和控制是防止耐藥菌產(chǎn)生的關(guān)鍵；葛永紅等[9]研究則表明，兒童獲得性肺部感染病原菌以革蘭陰性菌為主，病原菌對(duì)哌拉西林和氨芐青霉素耐藥性較強(qiáng)，臨床應(yīng)針對(duì)性采用抗菌藥物，以提高患兒的臨床治療效果。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，社區(qū)組共檢出革蘭陽性菌119株（24.49%）、革蘭陰性菌 365株（75.10%）、真菌 2株（0.41%），共計(jì) 486株；醫(yī)院組共檢出革蘭陽性菌30株（13.27%）、革蘭陰性菌 195株（86.28%）、真菌 1株（0.44%），共計(jì)226株；革蘭陽性菌中，金黃色葡萄球菌對(duì)氨芐西林、青霉素G耐藥率較高，初步證實(shí)了兩組均以革蘭陰性菌感染為主，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌對(duì)阿莫西林、哌拉西林、亞胺培南保持高度敏感性，其可作為本地CAP和HAP患兒首選治療藥物[10]。

表2 兩組主要革蘭陽性球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性分析

表3 兩組主要革蘭陰性球菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥性分析

本研究還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院組分離出的肺炎克雷伯菌對(duì)替卡西林、阿莫西林、環(huán)丙沙星左氧氟沙星耐藥率較社區(qū)組明顯高，表明醫(yī)院組和社區(qū)組兒童獲得性肺炎病原菌分布存在一定差異，常見病原菌耐藥譜和常用抗菌藥物耐藥率也存在一定差異[11]，表明在臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)CAP和HAP病原菌和耐藥性的監(jiān)測(cè)，以為臨床用藥提供指導(dǎo)[12]。

綜上所述，本地兒童CAP和HAP病原菌均以革蘭陰性菌為主，但兩者病原菌分布、常用抗菌藥物耐藥性有一定差異，監(jiān)測(cè)并對(duì)比兩者病原菌分布和耐藥譜可為合理用藥提供參考。