郭 川，蘆 帥，陳紅亮，趙 峰，鐘 科

臨床上常常由于各種原因?qū)е骂M骨條件不足,使得擬種植區(qū)周圍的解剖結(jié)構(gòu)變得復(fù)雜，增加種植手術(shù)的難度，嚴(yán)重者還會(huì)引起上頜竇黏膜穿孔、感染、種植體移位、上頜竇炎等并發(fā)癥，最終影響即刻種植修復(fù)的效果[1-2]。而獲得理想的種植體植入位置，關(guān)鍵在于控制好植入時(shí)的方向和角度，這需要術(shù)前采集相關(guān)的數(shù)據(jù)進(jìn)行細(xì)致地分析，并檢查缺牙區(qū)牙槽嵴的高度、寬度、骨質(zhì)及周圍的解剖位置關(guān)系，合理設(shè)計(jì)，并將術(shù)前設(shè)計(jì)在手術(shù)中體現(xiàn)出來，提高成功率。由此，數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，利用該技術(shù)可提高手術(shù)的安全性和成功率。本研究通過對(duì)既往患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討在口腔即刻種植中應(yīng)用數(shù)字化導(dǎo)板的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2016年3月～2017年3月在成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院口腔科就診的32例牙列缺損患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：患者口內(nèi)殘根無法保留，接受即刻種植；患牙根尖處無炎癥，待拔牙齒周圍骨壁完整。32例中，女15例，男17例；年齡20～68歲，共43顆種植體，其中前牙28顆，后牙15顆。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)字化外科導(dǎo)板的制作 常規(guī)檢查后，采集患者口內(nèi)的光學(xué)印模及錐形束CT（CBCT）的DICOM三維數(shù)據(jù)，將DICOM數(shù)據(jù)與光學(xué)印模用比利時(shí)的Simplant3D軟件進(jìn)行重合，得到三維重建結(jié)果，獲得口腔內(nèi)軟硬組織的精確數(shù)據(jù)。根據(jù)缺失牙與鄰牙、對(duì)頜牙的位置關(guān)系模擬排牙，依照人工牙的方向和角度，在擬種植區(qū)域虛擬植入種植體，其中前牙以舌隆突作為植入位點(diǎn)，深度為牙槽嵴頂下1～2 mm；后牙以中央窩作為植入位點(diǎn)，深度為牙槽嵴頂下1 mm。再使用Simplant軟件生成導(dǎo)板圖像，將圖像轉(zhuǎn)為STL格式，進(jìn)行3D打印，消毒打印好的導(dǎo)板待用。

1.2.2 即刻種植手術(shù) 常規(guī)消毒鋪巾，麻醉起效后，分離牙周牙齦，微創(chuàng)拔牙挺挺出牙根，配合使用微創(chuàng)拔牙鉗。拔出牙根后，刮凈炎性肉芽組織，安置固定導(dǎo)板，采用韓國DIO種植體以及與導(dǎo)板配套的工具盒進(jìn)行種植手術(shù)，具體步驟是：首先去除牙槽窩中的固有牙槽骨，再使用先鋒鉆逐級(jí)備洞，先鋒鉆通過導(dǎo)板，按照術(shù)前設(shè)計(jì)的角度和方向操作。根據(jù)種植體的直徑，選擇適宜粗細(xì)的鉆針進(jìn)行預(yù)備，鉆磨時(shí)設(shè)置止動(dòng)環(huán)，避免鉆磨過深。種植體窩洞預(yù)備完成后，探針探查周圍骨壁是否完整。生理鹽水沖洗，將種植體沿著導(dǎo)板的開孔旋入，完全就位后，上愈合基臺(tái)，縫合創(chuàng)口。術(shù)后清潔患者的面頰部，行全景片、CT檢查，觀察種植體植入后的位置與鄰牙牙根、上頜竇等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，測量種植體底部到種植體舌側(cè)牙槽嵴與頰側(cè)牙槽嵴頂?shù)木嚯x，作為種植體舌側(cè)與頰側(cè)的邊緣骨水平（CBL）。術(shù)后第1 d局部冷敷，常規(guī)給予藥物抗炎治療，預(yù)防感染。術(shù)后7～10 d拆線。

1.2.3 臨時(shí)冠修復(fù) 拆線的當(dāng)天，在種植體上連接臨時(shí)基臺(tái)，用彈性樹脂封閉螺絲孔；在臨時(shí)牙印模中將臨時(shí)牙樹脂打入，放入患者口內(nèi)就位；樹脂凝固后取出印模和臨時(shí)基臺(tái)，口外連接替代體，調(diào)整外形后拋光，再戴入口內(nèi)。為了避免咀嚼過程中對(duì)種植體產(chǎn)生較大的作用力，臨時(shí)冠修復(fù)體應(yīng)作一定緩沖，正中牙合時(shí)與對(duì)頜牙無接觸。臨時(shí)冠修復(fù)6個(gè)月后再行永久性冠修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo) 種植體植入精確度測量：術(shù)后拍攝CBCT，檢測種植體實(shí)際植入的位置數(shù)據(jù)，在Minics10軟件中將CBCT數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，與術(shù)前的設(shè)計(jì)重疊比對(duì)，以二者頂部圓心處為基準(zhǔn)，測量植入后種植體的位置偏移程度，包括角度偏移值和深度偏移值。術(shù)后即刻與術(shù)后6個(gè)月時(shí)分別測量邊緣骨水平（CBL），二者的差值即為邊緣性骨吸收。種植修復(fù)完成后1年復(fù)查，測量種植體周圍軟硬組織情況，包括探診深度（PD）及改良出血指數(shù)（mBI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 種植手術(shù)結(jié)果 本組32例拔牙后在數(shù)字化導(dǎo)板的引導(dǎo)下即刻植入43顆種植體，術(shù)后無一例種植體脫落。

2.2 種植體植入偏移及術(shù)后骨吸收情況 即刻種植術(shù)后，種植體的位置偏移：角度偏移為（3.25±1.02）°；深度偏移為（0.52±0.25）mm。 術(shù)后 6 個(gè)月，種植體 CBL 均值為（1.32±0.25）mm。

2.3 隨訪時(shí)軟組織情況分析 術(shù)后1年，有35顆種植體及時(shí)復(fù)查，與臨時(shí)冠修復(fù)當(dāng)天相比，PD和mBI雖有所增加，但無顯著差異（P＞0.05，表1）。永久性冠修復(fù)1年后復(fù)查，患者均對(duì)種植修復(fù)治療的效果十分滿意。

表1 術(shù)后不同時(shí)間種植體周圍軟組織變化比較

3 討論

近年來口腔種植已成為牙列缺損的主流修復(fù)方式，研究顯示即刻種植相比于傳統(tǒng)種植手術(shù)，在并發(fā)癥與成功率上無明顯差別，最重要的是即刻種植可以獲得更好的美學(xué)效果[2]。常規(guī)的種植手術(shù)主要靠醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，難以準(zhǔn)確把握種植體的位置、方向和深度，術(shù)前設(shè)計(jì)無法得到精確實(shí)施。尤其是即刻種植手術(shù)，對(duì)于種植體植入的位置、方向、深度比傳統(tǒng)的種植手術(shù)有著更高的要求，需要醫(yī)師在操作過程中準(zhǔn)確地把握鉆頭的深度、位點(diǎn)及角度。因此，基于CBCT的影像、快速成型及3D打印的數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，極大地推動(dòng)了口腔種植修復(fù)技術(shù)的發(fā)展。

數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)可通過優(yōu)化植體植入位置，有效避開危險(xiǎn)區(qū)，減少或避免骨增量手術(shù)，同時(shí)可實(shí)現(xiàn)以修復(fù)為導(dǎo)向的種植體植入，取得滿意的修復(fù)效果，且能在不翻瓣的情況下進(jìn)行微創(chuàng)種植術(shù)，減少術(shù)后不適，縮短手術(shù)時(shí)間[3-5]。本研究中，43顆種植體在植入后深度偏移最大為0.8 mm，角度偏差最大為4.75°，未超過5°，符合相關(guān)計(jì)劃植入位置與實(shí)際植入位置的偏差標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后半年左右，種植體周圍存在一定的骨吸收，主要是種植體周圍骨高度和牙槽嵴寬度的變化。為了避免發(fā)生類似情況，許多學(xué)者建議，在術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)將種植體頸部置于牙槽嵴頂下1 mm，與周圍骨壁保留2 mm間隙，代償術(shù)后種植體周圍的骨吸收，如此以來便可保證種植體周圍骨質(zhì)的改建較為充足[6-7]。本研究中，43顆種植體術(shù)后6個(gè)月種植體邊緣性骨吸收均值為（1.32±0.25）mm，與文獻(xiàn)報(bào)道的（1.30±0.33）mm 基本一致[8]。

即刻種植可有效防止齦乳頭下方牙槽嵴吸收，維持種植體周圍軟組織的自然形態(tài)。本研究在牙支持式種植導(dǎo)板指導(dǎo)下，實(shí)現(xiàn)不翻瓣種植，能維持植區(qū)牙槽嵴的骨膜來源的血供，避免長時(shí)間缺牙造成牙齦萎縮和牙槽嵴吸收。同時(shí)，種植修復(fù)1年后復(fù)查，種植體周的PD和mBI與臨時(shí)冠修復(fù)當(dāng)天相比無明顯差異，充分說明即刻種植修復(fù)后種植體周圍的軟組織恢復(fù)效果較好。

綜上所述，即刻種植中應(yīng)用數(shù)字化導(dǎo)板，可引導(dǎo)種植體精確植入，確保種植效果，且種植體周圍的軟組織在修復(fù)后較為穩(wěn)定，表明數(shù)字化導(dǎo)板技術(shù)在即刻種植治療中具有顯著的技術(shù)優(yōu)勢與良好的應(yīng)用前景。