郭 川，蘆 帥，陳紅亮，趙 峰，鐘 科

臨床上常常由于各種原因導致頜骨條件不足,使得擬種植區(qū)周圍的解剖結構變得復雜，增加種植手術的難度，嚴重者還會引起上頜竇黏膜穿孔、感染、種植體移位、上頜竇炎等并發(fā)癥，最終影響即刻種植修復的效果[1-2]。而獲得理想的種植體植入位置，關鍵在于控制好植入時的方向和角度，這需要術前采集相關的數(shù)據(jù)進行細致地分析，并檢查缺牙區(qū)牙槽嵴的高度、寬度、骨質及周圍的解剖位置關系，合理設計，并將術前設計在手術中體現(xiàn)出來，提高成功率。由此，數(shù)字化導板技術應運而生，利用該技術可提高手術的安全性和成功率。本研究通過對既往患者的臨床資料進行回顧性分析，探討在口腔即刻種植中應用數(shù)字化導板的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2016年3月～2017年3月在成都軍區(qū)機關醫(yī)院口腔科就診的32例牙列缺損患者，納入標準：患者口內殘根無法保留，接受即刻種植；患牙根尖處無炎癥，待拔牙齒周圍骨壁完整。32例中，女15例，男17例；年齡20～68歲，共43顆種植體，其中前牙28顆，后牙15顆。

1.2 方法

1.2.1 數(shù)字化外科導板的制作 常規(guī)檢查后，采集患者口內的光學印模及錐形束CT（CBCT）的DICOM三維數(shù)據(jù)，將DICOM數(shù)據(jù)與光學印模用比利時的Simplant3D軟件進行重合，得到三維重建結果，獲得口腔內軟硬組織的精確數(shù)據(jù)。根據(jù)缺失牙與鄰牙、對頜牙的位置關系模擬排牙，依照人工牙的方向和角度，在擬種植區(qū)域虛擬植入種植體，其中前牙以舌隆突作為植入位點，深度為牙槽嵴頂下1～2 mm；后牙以中央窩作為植入位點，深度為牙槽嵴頂下1 mm。再使用Simplant軟件生成導板圖像，將圖像轉為STL格式，進行3D打印，消毒打印好的導板待用。

1.2.2 即刻種植手術 常規(guī)消毒鋪巾，麻醉起效后，分離牙周牙齦，微創(chuàng)拔牙挺挺出牙根，配合使用微創(chuàng)拔牙鉗。拔出牙根后，刮凈炎性肉芽組織，安置固定導板，采用韓國DIO種植體以及與導板配套的工具盒進行種植手術，具體步驟是：首先去除牙槽窩中的固有牙槽骨，再使用先鋒鉆逐級備洞，先鋒鉆通過導板，按照術前設計的角度和方向操作。根據(jù)種植體的直徑，選擇適宜粗細的鉆針進行預備，鉆磨時設置止動環(huán)，避免鉆磨過深。種植體窩洞預備完成后，探針探查周圍骨壁是否完整。生理鹽水沖洗，將種植體沿著導板的開孔旋入，完全就位后，上愈合基臺，縫合創(chuàng)口。術后清潔患者的面頰部，行全景片、CT檢查，觀察種植體植入后的位置與鄰牙牙根、上頜竇等重要結構的關系，測量種植體底部到種植體舌側牙槽嵴與頰側牙槽嵴頂?shù)木嚯x，作為種植體舌側與頰側的邊緣骨水平（CBL）。術后第1 d局部冷敷，常規(guī)給予藥物抗炎治療，預防感染。術后7～10 d拆線。

1.2.3 臨時冠修復 拆線的當天，在種植體上連接臨時基臺，用彈性樹脂封閉螺絲孔；在臨時牙印模中將臨時牙樹脂打入，放入患者口內就位；樹脂凝固后取出印模和臨時基臺，口外連接替代體，調整外形后拋光，再戴入口內。為了避免咀嚼過程中對種植體產生較大的作用力，臨時冠修復體應作一定緩沖，正中牙合時與對頜牙無接觸。臨時冠修復6個月后再行永久性冠修復。

1.3 觀察指標 種植體植入精確度測量：術后拍攝CBCT，檢測種植體實際植入的位置數(shù)據(jù)，在Minics10軟件中將CBCT數(shù)據(jù)進行三維重建，與術前的設計重疊比對，以二者頂部圓心處為基準，測量植入后種植體的位置偏移程度，包括角度偏移值和深度偏移值。術后即刻與術后6個月時分別測量邊緣骨水平（CBL），二者的差值即為邊緣性骨吸收。種植修復完成后1年復查，測量種植體周圍軟硬組織情況，包括探診深度（PD）及改良出血指數(shù)（mBI）。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較行t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 種植手術結果 本組32例拔牙后在數(shù)字化導板的引導下即刻植入43顆種植體，術后無一例種植體脫落。

2.2 種植體植入偏移及術后骨吸收情況 即刻種植術后，種植體的位置偏移：角度偏移為（3.25±1.02）°；深度偏移為（0.52±0.25）mm。 術后 6 個月，種植體 CBL 均值為（1.32±0.25）mm。

2.3 隨訪時軟組織情況分析 術后1年，有35顆種植體及時復查，與臨時冠修復當天相比，PD和mBI雖有所增加，但無顯著差異（P＞0.05，表1）。永久性冠修復1年后復查，患者均對種植修復治療的效果十分滿意。

表1 術后不同時間種植體周圍軟組織變化比較

3 討論

近年來口腔種植已成為牙列缺損的主流修復方式，研究顯示即刻種植相比于傳統(tǒng)種植手術，在并發(fā)癥與成功率上無明顯差別，最重要的是即刻種植可以獲得更好的美學效果[2]。常規(guī)的種植手術主要靠醫(yī)師的經驗，難以準確把握種植體的位置、方向和深度，術前設計無法得到精確實施。尤其是即刻種植手術，對于種植體植入的位置、方向、深度比傳統(tǒng)的種植手術有著更高的要求，需要醫(yī)師在操作過程中準確地把握鉆頭的深度、位點及角度。因此，基于CBCT的影像、快速成型及3D打印的數(shù)字化導板技術應運而生，極大地推動了口腔種植修復技術的發(fā)展。

數(shù)字化導板技術可通過優(yōu)化植體植入位置，有效避開危險區(qū)，減少或避免骨增量手術，同時可實現(xiàn)以修復為導向的種植體植入，取得滿意的修復效果，且能在不翻瓣的情況下進行微創(chuàng)種植術，減少術后不適，縮短手術時間[3-5]。本研究中，43顆種植體在植入后深度偏移最大為0.8 mm，角度偏差最大為4.75°，未超過5°，符合相關計劃植入位置與實際植入位置的偏差標準。術后半年左右，種植體周圍存在一定的骨吸收，主要是種植體周圍骨高度和牙槽嵴寬度的變化。為了避免發(fā)生類似情況，許多學者建議，在術前設計時將種植體頸部置于牙槽嵴頂下1 mm，與周圍骨壁保留2 mm間隙，代償術后種植體周圍的骨吸收，如此以來便可保證種植體周圍骨質的改建較為充足[6-7]。本研究中，43顆種植體術后6個月種植體邊緣性骨吸收均值為（1.32±0.25）mm，與文獻報道的（1.30±0.33）mm 基本一致[8]。

即刻種植可有效防止齦乳頭下方牙槽嵴吸收，維持種植體周圍軟組織的自然形態(tài)。本研究在牙支持式種植導板指導下，實現(xiàn)不翻瓣種植，能維持植區(qū)牙槽嵴的骨膜來源的血供，避免長時間缺牙造成牙齦萎縮和牙槽嵴吸收。同時，種植修復1年后復查，種植體周的PD和mBI與臨時冠修復當天相比無明顯差異，充分說明即刻種植修復后種植體周圍的軟組織恢復效果較好。

綜上所述，即刻種植中應用數(shù)字化導板，可引導種植體精確植入，確保種植效果，且種植體周圍的軟組織在修復后較為穩(wěn)定，表明數(shù)字化導板技術在即刻種植治療中具有顯著的技術優(yōu)勢與良好的應用前景。